游東欣,吳禹池,2,陳國偉,2,蘇鏡旭,2,林啟展,2

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510120

林啟展(1966-),男,二級(jí)教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,中國中醫(yī)科學(xué)院中青年名中醫(yī),國醫(yī)大師張琪教授學(xué)術(shù)繼承人。林教授潛心治學(xué)、行醫(yī)40載,在腎系疾病的治療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)透析相關(guān)并發(fā)癥方面有獨(dú)到見解。

美國國家腎臟基金會(huì)腎病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula,AVF)為維持性血液透析患者首選的血管通路[1-2],因其具有較低的血栓率、感染率、住院率和病死率以及較高的長期使用率等優(yōu)勢[3]。AVF是自體動(dòng)脈和靜脈之間建立吻合,使得血液直接從動(dòng)脈流向靜脈。通常情況下AVF成形術(shù)后,動(dòng)靜脈血管都會(huì)擴(kuò)張,高壓高速血流引起相關(guān)靜脈動(dòng)脈化,最后達(dá)到“成熟”,可以提供足夠的血流量并耐受長期多次穿刺。AVF成熟時(shí)間至少需要4～8周,但系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示,AVF的成熟平均需要3.5個(gè)月的時(shí)間,高達(dá)21%的患者由于成熟失敗而被棄用[4]。20%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟失敗或者成熟周期較長,需要較長時(shí)間使用導(dǎo)管,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,增加感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。而目前對(duì)于AVF成熟不良尚未形成理想的防治策略。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)AVF成熟不良的認(rèn)識(shí)

AVF成熟是一個(gè)復(fù)雜的過程,其成熟的生理機(jī)制有賴于血管重塑,成熟的AVF是經(jīng)過血管內(nèi)皮和血管細(xì)胞結(jié)構(gòu)重排,從而使得管腔面積增加。在動(dòng)靜脈吻合形成后,血流、壓力和剪切應(yīng)力增加,并使靜脈暴露在一個(gè)富氧環(huán)境中,促使代償性血管向外重構(gòu)、血管擴(kuò)張和管壁增厚[6-7]。AVF失敗的主要原因是各種因素導(dǎo)致的內(nèi)瘺吻合口或相關(guān)血管內(nèi)膜及中膜增生、狹窄,最后可能導(dǎo)致血栓形成[8]。Roy-Chaudhury等[9]將失敗的多因素過程描述為上游和下游事件的組合,導(dǎo)致靜脈新內(nèi)膜增生和/或外部重構(gòu)不足,上游事件是負(fù)責(zé)內(nèi)皮損傷事件,如外科創(chuàng)傷,血流動(dòng)力學(xué)剪切應(yīng)力,與移植物材料的生物不相容,針刺血管和球囊血管成形術(shù)造成的血管損傷,以及與尿毒癥相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙,下游事件代表對(duì)血管損傷的反應(yīng),包括氧化應(yīng)激、炎癥、成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的遷移和增殖。AVF成熟不良的危險(xiǎn)因素有很多,如肥胖、高齡、女性、心血管疾病、糖尿病、高凝狀態(tài)等[10]。目前藥物干預(yù)主要有抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷、伊洛前列素等)、魚油和維生素D等[11-14],但療效并不確切,很多患者需要腔內(nèi)治療或二次手術(shù)。

2 中醫(yī)對(duì)AVF成熟不良的認(rèn)識(shí)

AVF成熟不良常表現(xiàn)為血管震顫微弱,管腔細(xì)小,局部狹窄,血流量少。中醫(yī)稱血管為“脈”,《素問·痹論》言:“痹在于脈則血凝而不流。”《圣濟(jì)總錄》也提到:“脈痹血道壅澀?！惫士梢哉J(rèn)為“脈痹”的表現(xiàn)為血流不暢,脈道不利,可作為AVF 成熟不良的中醫(yī)病名。

其病因可分為內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。林教授認(rèn)為其內(nèi)因是終末期腎臟病患者多已脾腎虛衰,氣化不利,出現(xiàn)濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦的病理變化,濁毒壅滯于脈道,則易出現(xiàn)脈道不利甚至阻塞。外因多責(zé)之術(shù)后肢體鍛煉不足或不當(dāng)?shù)惹闆r導(dǎo)致AVF成熟不良。不內(nèi)外因可能是手術(shù)損傷血管內(nèi)皮功能,導(dǎo)致血行不暢。

AVF成熟是上肢靜脈和動(dòng)脈吻合后血管擴(kuò)張、逐漸動(dòng)脈化的過程,屬于生理性的,而AVF成熟不良則必定有某些因素羈絆其正常的發(fā)展進(jìn)程。林啟展教授認(rèn)為,從中醫(yī)角度來講,瘀是AVF成熟不良的核心要素,血脈運(yùn)行不暢是AVF成熟不良的結(jié)局。瘀是無形的,卻貫穿于慢性腎功能衰竭病程的始終,至終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)建立AVF,瘀必然繼續(xù)影響AVF的發(fā)育。瘀的來源是多方面的,一是氣虛致血瘀。AVF的成熟很大程度上依賴高速動(dòng)脈血流的持續(xù)沖擊,譬如老年人,多見氣虛,氣不足則無力推動(dòng)血流運(yùn)行,血行無力而停滯,故而有瘀。二是陽虛寒凝導(dǎo)致血瘀。部分慢性腎功能衰竭患者延遲透析,疾病后期多見脾腎陽虛證,如此狀態(tài)下又接受靜脈插管、造瘺等手術(shù),必有所傷,故陽虛更甚。陽氣虧損,無力溫通血脈,則血流瘀滯,且血管無力擴(kuò)張。三是痰濁壅盛,滯澀脈道,氣行不暢而致瘀血。ESRD患者,尤其合并糖尿病者,體內(nèi)痰濁壅盛,致血液黏稠,氣推血行滯澀無力,血管自然擴(kuò)張受限。四是濕熱熾盛,血液凝濁而致瘀血。濕熱留滯于上肢,損害血管,可致局部異常增生形成狹窄,對(duì)AVF的成熟極為不利。

3 從瘀論治AVF成熟不良

AVF成熟不良與瘀血有密切關(guān)系,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。故林啟展教授提出應(yīng)從瘀論治AVF成熟不良,具體闡述如下。

3.1 氣虛血瘀老年患者腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺較年輕人早期失敗率高,老年人更容易發(fā)生AVF成熟不良[15-16],表明AVF成熟不良有虛的一面。ESRD患者,尤其是高齡或合并多種慢性疾病者(如外周血管性疾病、糖尿病、高血壓),其本已虛,多為脾腎氣虛,因虛致瘀,血行不利,故容易發(fā)生AVF成熟不良。清代醫(yī)家王清任指出“元?dú)饧忍?必不能達(dá)血管,血管無力,血必停留而瘀。”氣為血之帥,氣行則血行,氣虛則推動(dòng)無力,出現(xiàn)血行不利,血行遲緩,滯于脈道,則成瘀血。林教授指出,ESRD患者元?dú)馓撍?氣虛則機(jī)體調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入能力減弱,運(yùn)血無力而滯,滯而成瘀,導(dǎo)致AVF成熟不良?；颊叨啾憩F(xiàn)為神疲乏力,少氣懶言,不思飲食,舌淡胖有瘀斑,脈細(xì)澀無力。對(duì)于氣虛血瘀證的ESRD患者,應(yīng)采用補(bǔ)氣活血法預(yù)防AVF成熟不良,須以補(bǔ)氣為主,輔以養(yǎng)血活血,化瘀通絡(luò),達(dá)到氣旺血行之目的。林教授提出益氣養(yǎng)血、活血化瘀的治法,方用補(bǔ)陽還五湯加減,組成:黃芪、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍。本方出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,以黃芪為君藥,重用黃芪,大補(bǔ)元?dú)?輔以當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀,地龍通經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用,使氣旺而血行,瘀祛則絡(luò)通,脈道通利,血行流暢,從而促進(jìn)AVF成熟。

3.2 陽虛血瘀ESRD患者也有表現(xiàn)為脾腎陽虛者,因其常發(fā)為水腫,水濕為陰邪,最易傷陽。而陽虛則寒凝,陰寒凝滯,則血行不暢,而成瘀血,阻滯脈道,阻礙AVF成熟?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“寒氣客于脈外,則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),卒然而痛?！迸K腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸,都有賴于氣血的環(huán)流,以濡養(yǎng)灌溉周身,若出現(xiàn)陽虛陰寒內(nèi)阻,則瘀滯不通、血行不暢從而發(fā)生血瘀之證。從中醫(yī)角度講,血液透析是一種攻逐水飲的療法,攻法最易耗傷正氣,日久則傷及陽氣。患者多表現(xiàn)為面色蒼白,手足厥冷,筋脈拘急,肢體麻木,舌淡紫黯,脈沉緊。此類血瘀須以溫陽散寒為主,溫煦氣血正常運(yùn)行,加之活血化瘀,方能溫通經(jīng)脈。林教授提出應(yīng)采用溫陽散寒、活血化瘀的治法,方用自擬溫陽活血方,本方以四物湯加減而成,藥物組成:當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、姜黃、桂枝、熟附子。以當(dāng)歸活血化瘀兼通絡(luò),川芎行氣活血,桂枝、熟附子溫通經(jīng)絡(luò),溫陽散寒,紅花散瘀通經(jīng)兼以止痛,姜黃行氣破瘀,赤芍既能活血化瘀,又可制附子、桂枝之燥性,防止溫陽太過,共奏溫陽散寒,活血化瘀之功。臨床曾應(yīng)用溫陽活血方進(jìn)行中藥沐手,可促進(jìn)血液透析患者AVF成熟,縮短成熟時(shí)間,且減少不良反應(yīng)發(fā)生率[17]。

3.3 痰濁血瘀肥胖、合并糖尿病的ESRD患者脾胃運(yùn)化失司,或有患者飲食不節(jié),嗜食肥甘,痰濕內(nèi)生,壅塞血脈,而致瘀血形成,血流無力,血管擴(kuò)張遲滯。痰濁和瘀血相互促進(jìn),互為因果,正如《靈樞·百病始生》言:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！薄吨T病源候論》所言:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故成痰也?！眹t(yī)大師張琪教授也曾指出:“痰濁血瘀者,因后天脾胃素虛,或憂愁思慮傷脾,脾胃損傷,脾失健運(yùn),津液停聚為痰,痰瘀交阻[18-19]?！碧禎褡枞?脈絡(luò)不暢,血因而瘀,痰濕血瘀阻滯經(jīng)脈,久而阻滯脈道。脾胃功能失司導(dǎo)致痰飲血瘀聚于體內(nèi),反之痰飲瘀血亦可為致病因素。痰飲為有形實(shí)邪,變動(dòng)不居,可停滯經(jīng)脈,阻滯氣血運(yùn)行致脈道阻塞,影響AVF成熟?；颊叨嘁娦误w肥胖,肢體困重,脘腹脹滿,不思飲食,舌質(zhì)胖大有齒痕,苔白膩。林教授據(jù)此提出以化痰除濕、活血化瘀為治法,方用溫膽湯合桃紅四物湯加減,藥物組成:法半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍。方用陳無擇《三因極一病證方論》的溫膽湯,該方以半夏為君,燥濕化痰,以竹茹為臣,清熱化痰,枳實(shí)行氣消痰,使痰隨氣下,佐以陳皮理氣燥濕,茯苓健脾滲濕,脾濕去,則痰濁消。配合桃紅四物湯活血化瘀,行氣通絡(luò),共奏化痰除濕、活血化瘀之功。

3.4 濕熱血瘀濕熱之邪壅滯阻塞氣機(jī)也會(huì)導(dǎo)致血瘀。《丹溪心法》有言:“血受濕熱,必成凝濁?！睗駷殛幮?其性重濁,為有質(zhì)之邪,最易留滯,阻滯氣機(jī),濕邪彌漫三焦,阻滯氣道,因而氣機(jī)升降失司,經(jīng)絡(luò)阻滯不暢而成瘀血;水濕日久化熱,熱邪易傷津耗氣,可直接損傷陰津,津血同源,津液既虧無以入脈與營氣相合產(chǎn)生血液,反之血中之津液滲于脈外,使脈內(nèi)血液較稠,易致瘀血。ESRD患者濕濁內(nèi)蘊(yùn),久而化熱,釀成濕熱。患者多見口干口苦,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。林教授認(rèn)為此類患者應(yīng)以清熱祛濕、活血化瘀法治之,方擬四妙散加味,藥物組成:蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁、紅花、丹參、積雪草。四妙散中,蒼術(shù)健脾燥濕,治全身之濕,黃柏清熱燥濕,牛膝活血祛瘀,薏苡仁淡滲利濕,加入丹參、紅花祛瘀生新、活血化瘀之功增強(qiáng),積雪草可燥濕瀉濁,清熱涼血,達(dá)到清熱祛濕、活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,四妙散可以減輕炎癥反應(yīng)[20],積雪草的有效成分積雪草苷具有抗炎、抗氧化、抑制纖維細(xì)胞增殖的作用,外用積雪草制劑可以減輕內(nèi)瘺穿刺時(shí)的疼痛感,增加血管彈性,防治內(nèi)瘺狹窄[21]。

4 典型病案

患者,男,50歲,因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高5年,氣促伴肢體浮腫1周”入院,診斷“慢性腎臟病5期”,明確透析指征后行右頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管插管術(shù)并啟動(dòng)血液透析,于2022年7月22日建立左上肢橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。出院后于廣東省中醫(yī)院透析科行規(guī)律血液透析治療,每周3次,超濾量每次3 000～4 000 mL。癥見:疲倦乏力,四末冰涼,怕冷,雙下肢凹陷性浮腫,脈沉細(xì),舌淡黯,苔白。查體:左上肢局部震顫偏弱,聽診可聞及貓喘樣雜音。中醫(yī)診斷:慢性腎功能衰竭(陽虛血瘀證)。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病5期、腎性貧血、2型糖尿病、慢性心力衰竭、高血壓病、高脂血癥。

術(shù)后予鍛煉指導(dǎo)及中藥沐手治療。沐手方:當(dāng)歸30 g,川芎30 g,赤芍30 g,紅花30 g,姜黃30 g,桂枝15 g,熟附子15 g,上述藥物加水1～2 L煎成藥液,靜置至水溫40～45 ℃,將左上肢前臂浸泡于中藥液,并用紗塊蘸取藥液輕輕在內(nèi)瘺周圍進(jìn)行按摩,每天2次,每次30 min。2022年9月20日行前臂血管彩超:內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑約 2.8 mm,PSV:337 cm·s-1,橈動(dòng)脈內(nèi)徑約3.8 mm,頭靜脈內(nèi)徑最窄3.9 mm,最寬11 mm,肱動(dòng)脈流量 471 mL·min-1。繼續(xù)行中藥沐手治療,2022年10月13日復(fù)查彩超:橈動(dòng)脈內(nèi)徑約4.0 mm,靜脈內(nèi)徑最窄處已有4.8 mm,肱動(dòng)脈流量 680 mL·min-1,頭靜脈彈性良好?？紤]內(nèi)瘺成熟,予啟用內(nèi)瘺,穿刺順利,上機(jī)血流量達(dá) 250 mL·min-1,動(dòng)靜脈端壓力范圍正常,拔針后止血良好。使用內(nèi)瘺透析3次均順利完成治療,予拔除臨時(shí)透析導(dǎo)管。至今情況穩(wěn)定。

按語:本案患者正值中年,但由于合并糖尿病、心力衰竭、高血脂、貧血、體力活動(dòng)少、陽虛證等不利因素,預(yù)估患者內(nèi)瘺成熟困難,動(dòng)員其留置隧道式帶滌綸套血液透析導(dǎo)管未獲同意,遂積極加強(qiáng)干預(yù)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！被颊哧枤獠蛔?故疲倦乏力,陽虛不能通達(dá)四肢、溫煦肌表,故四末冰涼,怕冷;陽氣不足,不能蒸騰運(yùn)化水液,水液運(yùn)行不暢,水停于下則雙下肢水腫;陽虛寒凝,血行不暢,而成瘀血,阻滯脈道,則出現(xiàn)內(nèi)瘺血流量不足,局部血管擴(kuò)張受阻。故治以溫陽活血方沐手,當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花行氣活血化瘀,桂枝、熟附子溫經(jīng)通陽散寒,姜黃行氣破瘀,共奏溫陽散寒,活血化瘀之功。該患者應(yīng)用中藥沐手方治療后,術(shù)后2個(gè)月彩超提示接近內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn),繼續(xù)治療半個(gè)月,達(dá)到內(nèi)瘺成熟,順利啟用內(nèi)瘺。患者經(jīng)積極干預(yù)得以在3個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)內(nèi)瘺成熟,超出預(yù)期。

5 結(jié)語

AVF的成熟是一個(gè)復(fù)雜的過程,受諸多因素的影響,中醫(yī)藥也可以在這一領(lǐng)域發(fā)揮其辨證論治的優(yōu)勢,完善理論研究,積極尋找可促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的方法。林教授本著辨證論治的原則,認(rèn)為“瘀”是AVF成熟不良的發(fā)病基礎(chǔ),分別從氣虛血瘀、陽虛血瘀、痰濁血瘀、濕熱血瘀4個(gè)方面論治AVF成熟不良。既往的文獻(xiàn)梳理工作也發(fā)現(xiàn),在應(yīng)用中醫(yī)藥促進(jìn)AVF成熟的處方中,活血化瘀藥使用頻率最高,累計(jì)用藥次數(shù)最多的前3位是紅花、當(dāng)歸、川芎,體現(xiàn)了血瘀的核心地位[22]。由于ESRD患者通常需要控制液體入量,在內(nèi)瘺干預(yù)方面,多采取中藥外治法,例如中藥湯液外敷、中藥熏洗等方法。林教授強(qiáng)調(diào)要重視臨床觀察和總結(jié),對(duì)存在AVF成熟不良危險(xiǎn)因素的患者,可盡早采取中醫(yī)藥干預(yù),以期促進(jìn)內(nèi)瘺成熟,減少早期失敗率,縮短導(dǎo)管使用時(shí)間。這是在血液凈化領(lǐng)域應(yīng)用中醫(yī)藥的重要切入點(diǎn),對(duì)進(jìn)一步提高透析質(zhì)量和生活質(zhì)量有著重要的意義。