李宇迪,徐炎,2,李東林,丁櫻,2

1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)為臨床常見的出血性疾病之一,以皮膚黏膜瘀斑、瘀點為主要表現(xiàn),或伴內(nèi)臟自發(fā)性出血。2～6歲兒童多發(fā)該病[1],約85%的患兒可在6個月內(nèi)完全緩解[2],但仍有20%～30%的患兒表現(xiàn)為血小板計數(shù)持續(xù)降低伴出血表現(xiàn)[3]。針對ITP的一、二線治療主要包括糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板生成素受體激動劑等,但長時間使用可能伴有各種并發(fā)癥,如骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖、腎上腺皮質(zhì)功能亢進等[4]。

ITP 屬中醫(yī)“紫癜”“血證”等范疇[5]?，F(xiàn)代大多醫(yī)家認為,ITP發(fā)病責之外感與內(nèi)傷,病機多為熱、瘀、虛[6-8]。丁櫻教授稟兒科之圣錢乙“重視顧護小兒脾胃之先”的學術思想,建設性地提出了“調(diào)中健運,祛邪安絡”之法,以治療兒童原發(fā)性ITP。筆者在此將丁老師治療兒童原發(fā)性ITP經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中焦脾胃失和、脈絡不寧為兒童原發(fā)性ITP病機關鍵

中醫(yī)在選方用藥上尤為重視小兒中焦脾胃。錢乙在《小兒藥證直訣》中概括小兒特點為“臟腑柔弱”“成而未全,全而未壯”,開創(chuàng)了重視顧護脾胃之先。脾為后天之本,氣血生化之源,血生于脾,若脾失健運,統(tǒng)攝無權(quán),血行不偱脈道,輕則外溢機表發(fā)為紫癜,重則臟腑出血而吐衄便血?；诖?丁櫻教授結(jié)合先賢以及自身數(shù)十年治療ITP經(jīng)驗,建設性提出“中焦脾胃失和”為該病病機之本,“邪毒傷絡而致絡脈不寧”則為其標。

1.1 “中焦脾胃失和”為兒童原發(fā)性ITP病機之本血生于脾,藏于肝,源于腎而主在心,血不循經(jīng)外溢責之心之主宰失明,脾之統(tǒng)攝無權(quán),肝之貯藏失司。脾失健運,統(tǒng)血無力則見出血;肝主藏血主疏泄,與血液的化生及運行緊密相關;血之主在心、源于腎,心氣無力,腎精乏源而精血化生不足,因虛致瘀導致出血。其中,丁櫻教授則著重強調(diào)“脾失健運而統(tǒng)血無權(quán)”在ITP中的重要地位。小兒臟腑嬌嫩,全而未壯,稍感邪發(fā)病則易傷及臟腑元氣,而脾胃為后天之本?！端貑枴芬嘀^之“治中央,常以四時長四臟”,中焦可聯(lián)系其余四臟,乃人身立命之本,氣血精神化生之源,水火交際樞紐,金木升降軸承[9]。《幼科發(fā)揮》言:“脾胃虛弱,萬病蜂起。”故ITP病位雖在心、脾、肝、腎,但丁櫻教授仍著重強調(diào)“中焦脾胃失和”在ITP發(fā)病當中的重要性,強調(diào)其為ITP發(fā)病根本因素。現(xiàn)代研究表明,脾臟為ITP發(fā)病的關鍵器官,因為它是調(diào)理血小板吞噬的主要部位,同時也是維持免疫穩(wěn)態(tài)、抗血小板抗體產(chǎn)生的部位[10-12]。

1.2 “邪毒傷絡而致絡脈不寧”為兒童原發(fā)性ITP病機之標丁櫻教授認為,ITP病機在于本虛標實,“中焦脾胃失和”為ITP發(fā)病之本,“邪毒傷絡而致絡脈不寧”是本病發(fā)病標實之征象,為導致ITP患兒出血表現(xiàn)的主要因素。根據(jù)不同患兒所處ITP病程以及邪毒種類、輕重不同,丁櫻教授將其分為風熱、血熱、虛熱、血瘀,均可導致機體脈絡不寧而致出血。

小兒為純陽之體,有易寒易熱之說[13-14],外感風熱之邪,易于化火,火熱之邪蘊于肌腠之間,與氣血相互搏結(jié),灼傷脈絡,血不循經(jīng),溢于脈外,滲于皮下肌腠,則見皮膚黏膜自發(fā)性出血表現(xiàn),輕則可見散在皮膚瘀點;重則表現(xiàn)為大塊瘀斑、齒齦出血等。若風熱之邪失治、誤治未解入里,熱毒內(nèi)伏化火,火毒邪熱搏結(jié),灼傷血絡,血熱破血妄行,邪熱搏結(jié)于陽明,則損傷胃絡癥見吐衄;邪熱循胃絡上沖癥見齒衄、鼻衄;邪熱下迫大腸、膀胱,則見便血、尿血。伏邪稽留于體內(nèi),存為宿根,難以根除,病程日久則耗氣傷陰,脾氣虛則統(tǒng)攝無權(quán),肝氣虧損失于疏泄則藏血失職,則發(fā)為鼻衄、齒衄、肌衄等;陰血虧虛,陰虛火旺,虛火灼絡,脈絡不寧,血溢脈外,表現(xiàn)為出血遷延不愈?；蚓貌”靥?氣血虛損無力榮絡;因虛致瘀,瘀熱搏結(jié)傷絡,絡脈受損,血不循經(jīng)外溢而表現(xiàn)為出血傾向。

2 重視調(diào)和中焦脾胃,“調(diào)中健運、祛邪安絡”以標本兼治

《溫病條辨》言:“治中焦如衡,非平不安?！逼洹昂狻蹦似⑸附档膭討B(tài)平衡以及供需之間的動態(tài)平衡[15]?？刹捎玫闹委煼椒òā昂疅嵬{(diào)”“補瀉兼施”“升降同調(diào)”“燥濕相濟”,以“平”為期,力求恢復中焦氣機升降的平衡。丁櫻教授結(jié)合錢乙、萬全等大家“顧護脾胃”的學術思想,提出對于兒童原發(fā)性ITP的治療基本原則在于重視調(diào)和中焦脾胃,即以“調(diào)中健運”的思想治療本病,同時強調(diào)“調(diào)中不可忽視祛邪”,兼顧標實之癥,標本兼治,以治愈兒童原發(fā)ITP,且減少疾病復發(fā)。

2.1 “調(diào)中健運”以治其本錢乙《小兒藥證直訣》有“脾主困”之論,黃元御有“一氣周流,土樞四象”理論。丁櫻教授結(jié)合以上理論,認為該“困”應理解為“脾失運化,中焦氣機樞紐被遏,氣機流轉(zhuǎn)不暢,困于內(nèi)”。故在ITP患兒調(diào)中治療過程中,丁櫻教授常言不可妄用補品,而應該以恢復中焦氣機升降、恢復一身之氣流暢為目標,調(diào)動和激發(fā)小兒的 “天然自愈力”和“潛在功能”,幫助小兒構(gòu)建穩(wěn)固后天之本,中焦脾胃得以健運,故五臟以中土作樞,四象作輪,一身之氣升降有序,無往不貫,榮周不休,百病不生。故丁櫻教授以調(diào)中健運為治療兒童原發(fā)ITP的基本治療原則,一方面,通過健運中焦以激發(fā)脾胃為后天之本、氣血生化之源的功效,激發(fā)其“天然自愈力”以恢復脾胃氣血生化之功;另一方面,以通過健運中焦以灌四傍,使周身氣機流暢,伏邪得除,疾病乃愈。

脾為氣血生化之源、氣機升降之樞紐,中焦脾胃健運則五臟六腑、四肢百骸及經(jīng)絡血脈的氣血通暢,使絡脈得榮、邪無所遁,則血絡自安。常以歸脾湯為基礎方,辨證加減化裁,方中以生黃芪為君,用量宜大,大劑量生黃芪可起益氣生血、固攝氣血的功效,配伍當歸,相須合用增強補血養(yǎng)血之功;以白術、茯苓、太子參健運脾胃、和中化濕,起調(diào)中健運之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪、當歸相須為用,可調(diào)控小鼠脾臟中T、B淋巴細胞含量,從而發(fā)揮益氣活血生血之效[16]。而黃芪、白術合用可進一步促進小鼠骨髓紅系造血祖細胞增殖,發(fā)揮造血功能[17]。若患兒苔白厚且舌邊齒痕、大便溏,為濕阻脾運,加薏苡仁、蒼術、厚樸運脾化濕;稟賦不足易于反復外感者,為肺衛(wèi)不固、脾氣失運,方以玉屏風散合方化裁以施治。

2.2 “祛邪安絡”以治其標邪毒稽留機體,損傷血絡,脈絡不寧是導致ITP患兒表現(xiàn)鼻衄、齒衄、肌衄等自發(fā)性出血的重要因素。丁櫻教授根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)不同,結(jié)合所處不同時期的所感邪毒類型不盡相同,將其分為風熱傷絡、血熱傷絡、虛熱傷絡、瘀血傷絡;在治療上以“祛邪安絡”為主要大法,治以疏風清熱、涼血解毒、滋陰清熱、活血化瘀。

偏于風熱者,患兒起病前常有外感病史,皮膚黏膜可出現(xiàn)針尖樣大小瘀點,色鮮紅,伴或不伴鼻衄齒衄,且兼發(fā)熱、咳嗽、微寒、脈浮數(shù)等風熱表證癥狀。以疏風清熱之法治其標,以自擬疏風消紫方加減[18];咽喉腫痛更甚者加牛蒡子、連翹、板藍根以清熱利咽;出血較重、皮膚黏膜瘀點密集色紅者加紫草、茜草、仙鶴草涼血止血。

偏于血熱者,患兒起病急,皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點瘀斑,甚則相連融合成片,色鮮紅,伴鼻衄、齒衄、肌衄等出血表現(xiàn),且兼見心煩口渴、面紅目赤、大便秘結(jié),脈數(shù)或洪數(shù)等實熱證表現(xiàn)。以涼血解毒之法治其標,方以犀角地黃湯加減,煩渴喜冷飲者加石膏、知母清熱瀉火滋陰;大便秘結(jié)不出者加大黃以通腑泄熱;出血較甚伴瘀點大片融合者加紫草、茜草、側(cè)柏炭涼血解毒。

偏于虛熱者,患兒皮膚黏膜瘀點瘀斑反復,時發(fā)時止,色紅,兼見面色顴紅、手足心熱、潮熱盜汗、舌紅少苔,脈細數(shù)等陰虛火旺征象表現(xiàn)。臨床上以此類證型患兒較多見,丁櫻教授以滋陰清熱之法治其標,選用自擬方加減化裁,藥以生地黃、玄參、麥冬滋陰清熱,雞血藤、當歸、紅花補血活血;虛熱甚者加地骨皮、青蒿、知母;皮膚黏膜出血較甚者加藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、焦梔子。

偏于血瘀者,患兒病程纏綿難愈,皮膚黏膜出血反復,色暗,伴面色晦暗,肌膚甲錯,舌色紫暗,舌下脈絡青紫,脈細澀。以活血化瘀之法治其標,方以桃紅四物湯加減,氣虛較甚者加黃芪、黨參重以健脾補氣;瘀血較甚者加入雞血藤、丹參、三七、仙鶴草以活血化瘀。丁櫻教授尤擅用首烏藤、雞血藤、忍冬藤等藤類藥物[19-21],擇其“取象比類”之意。藤類藥物可深入臟腑脈絡直達病邪所在,以祛除伏邪之宿根。針對臨床ITP患兒常易反復等特征,丁櫻教授運用藤類藥物治療兒童原發(fā)性ITP,可使得伏邪得除、絡脈既安,以期減少ITP患兒臨床易反復這一較為難治的問題。

3 結(jié)語

ITP屬“血證”范疇,是常見出血性疾病之一,其主要治療目標為提升血小板計數(shù)、止血及預防出血[22],對于有既往出血表現(xiàn)者應當更加注重降低出血傾向,預防出血。丁櫻教授認為,該病發(fā)病病機為“中焦脾胃失和、邪致脈絡不寧”,故在治療時從“調(diào)和中焦脾胃”角度出發(fā)論治兒童原發(fā)ITP,結(jié)合小兒臟腑柔弱、脾常不足等生理特點,提出“調(diào)中健運、祛邪安絡”治療本病。其中以“調(diào)中健運”為其根本大法,再根據(jù)臨證不同表現(xiàn)配以“疏風清熱、涼血解毒、滋陰清熱、活血化瘀”之法以祛邪安絡,兼治其標,標本兼治,以期取得更好的臨床療效。