鄒喆,胡曉蒙,郭家揚,王亞紅

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700

隨著社會的進步、經(jīng)濟的發(fā)展和生活壓力的增加,精神心理問題已經(jīng)成為最嚴(yán)重的健康問題之一。大量研究證實,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)常常與焦慮、抑郁等心理問題共病存在。越來越多的心血管疾病患者合并存在精神心理問題,兩種疾病互為因果,相互影響,導(dǎo)致疾病惡化。這種疾病近年來又被稱為雙心疾病,即“心理障礙與心血管疾病共病”。王亞紅教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,師從第二批全國名中醫(yī)郭維琴教授以及著名心血管疾病專家王碩仁教授,從事臨床工作30余年,致力于中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病臨床與科研工作,承擔(dān)并完成多項國家級冠心病相關(guān)課題。王教授擅長發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢治療心血管疾病,尤其善于從少陽、瘀血的角度治療冠心病伴情志障礙,臨床常用柴胡加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀湯治療冠心病及冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài),這類患者常兼有神經(jīng)精神癥狀如焦慮、膽怯、易怒等,因此這類疾病又稱“雙心疾病”。筆者有幸跟隨王師門診學(xué)習(xí),收獲頗多,特將王師治療雙心疾病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 明確病機,確定治則

1.1 身心同病,身心同治王亞紅教授認(rèn)為 “雙心醫(yī)學(xué)”雖然是新名詞,但其內(nèi)涵早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有深刻的認(rèn)識。中醫(yī)雖然沒有心理障礙的說法,但有情志障礙或七情與之對應(yīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人是一個有機的整體,五臟精氣是精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ),精神情志是由五臟產(chǎn)生的生命活動,故情志活動與五臟精氣的關(guān)系十分密切?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！蔽迮K藏精,精化為氣,氣化為神,五臟精氣可產(chǎn)生相應(yīng)的情志活動?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?！薄鹅`樞·口問》曰:“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖?！敝嗅t(yī)認(rèn)為“心主血脈”“心主神明”“愁憂恐懼則傷心”,故情志疾病與心臟關(guān)系最為密切,這與雙心醫(yī)學(xué)的觀念不謀而合,雙心疾病為形神俱病,有形之心與無形之神俱病,凡是精神的改變都有一定的物質(zhì)基礎(chǔ),有形之心發(fā)生病變導(dǎo)致精神狀態(tài)改變,或精神、情緒不佳導(dǎo)致有形之心發(fā)生病變,二者相互影響。

王師在臨床中發(fā)現(xiàn)許多冠心病患者發(fā)病前長期情緒不佳,還有部分患者由于害怕等因素導(dǎo)致情緒不佳。情緒過激容易引發(fā)心血管疾病,心血管疾病亦會引起情志障礙。相關(guān)研究表明高度的精神壓力可破壞人體內(nèi)皮系統(tǒng),大量的組織細胞、巨噬細胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激,發(fā)生進一步的炎性趨化,形成動脈粥樣硬化。除此之外,人處于突然的焦慮不安或強心理打擊之下,其冠狀動脈微小血管的舒縮功能也會出現(xiàn)障礙,容易導(dǎo)致心肌缺血的發(fā)生、發(fā)展。臨床上有些因體檢或偶然因素發(fā)現(xiàn)存在冠狀動脈狹窄的無癥狀患者,植入支架后,總會有異常感覺,這是因為患者在發(fā)生動脈硬化的同時,冠狀動脈的微小血管對5-羥色胺的敏感性發(fā)生了改變,而不僅是支架作為一個異物對患者身體的刺激[1]。

不良情緒和心理問題可能成為心血管疾病的原發(fā)病因和危險因素,同時又可作為誘發(fā)因素加速原有心血管疾病的進程,導(dǎo)致臨床預(yù)后惡化。王師認(rèn)為由于心主神志,心理問題和心臟問題聯(lián)系密切,二者相伴而生,互為因果,雙心疾病屬于身心同病,治療過程中要遵循身心同治這一基本原則,方能取得理想的效果。

1.2 少陽不舒、瘀阻心脈,注重疏利少陽,化瘀通脈王師結(jié)合經(jīng)典與多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為隨著時代的發(fā)展,人們的生活、工作、學(xué)習(xí)壓力越來越大,冠心病患者常因情志致病,或由情志誘發(fā)、加重,或病后焦慮、膽怯,少陽主膽,少陽不舒,膽虛則容易膽怯、焦慮、數(shù)謀略而不決;膽郁則影響肝氣疏泄導(dǎo)致急躁易怒,患者常伴有精神神經(jīng)癥狀,多數(shù)雙心疾病以少陽不舒、瘀阻心脈為主要病機。

首先情志方面以少陽不舒為主,雖少陽主膽,但少陽涉及足少陽膽與手少陽三焦,這就需要從膽與三焦兩個方面看待少陽不舒,一方面,肝膽為表里,肝氣疏泄失常往往導(dǎo)致膽汁排泄障礙,膽為中正之官,謀略出焉,膽氣虛則會數(shù)謀略而不決、善太息,甚至恐人將捕之。膽氣實則會表現(xiàn)為煩躁、易怒、郁怒,無論膽氣虛、膽氣實都會導(dǎo)致情志障礙,長此以往導(dǎo)致心臟器質(zhì)性病變。另一方面,三焦不僅為水道,亦為水、火、元氣通行的道路,飲食不節(jié),痰濕內(nèi)生,郁而化熱,阻礙三焦通利,從而氣機不暢。百病生于氣,三焦不利亦會導(dǎo)致情志障礙,少陽不舒包括膽與三焦氣機不利,治療時應(yīng)疏利少陽通利膽與三焦。

其次心血管疾病方面以瘀阻心脈為本,瘀血痹阻心脈導(dǎo)致冠狀動脈狹窄甚至閉塞,瘀血為陰邪,心為陽中之太陽,瘀血耗損心陽,胸中陽氣不展,宗氣虛衰,從而產(chǎn)生各種癥狀如胸痛、背痛、脅痛、背冷、胸悶、短氣、乏力、心慌等癥狀;心胸為宗氣所居之所,瘀血痹阻心脈、心胸,宗氣不得貫心脈以行氣血則導(dǎo)致胸悶、胸痛、心慌;心之經(jīng)氣輸布于背部,背部缺乏氣之溫煦,血之濡養(yǎng)則導(dǎo)致背冷;宗氣貫心脈行呼吸功能減弱,瘀血痹阻心脈,宗氣虛衰,宗氣下行滋養(yǎng)丹田先天之氣能力減弱則導(dǎo)致氣短、乏力,此時應(yīng)注重化瘀通脈,以解胸中窒塞。

王師進一步結(jié)合心臟的基本生理功能,認(rèn)為心血管疾病發(fā)生與血脈運行障礙和情志思維活動異常有關(guān),亦即中醫(yī)所說的“心主血脈”和“心主神明”的功能失司所致,而這兩者又?；ハ嘤绊?互為因果,其中氣血的運行是否通暢,又是兩者互相影響及病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵所在。

心主神明功能失司影響心主血脈的功能,心主神明,指心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動和意識、思維等精神活動的功能。心藏神,為五臟六腑之大主,七情過激傷人發(fā)病,首先作用于心神,產(chǎn)生異常的情志反應(yīng)和精神狀態(tài)?！额惤?jīng)·疾病類·情志九氣》云:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云:“愁憂恐懼則傷心?！?/p>

情志內(nèi)傷可導(dǎo)致心臟氣機失調(diào),影響心主血脈的功能,例如因情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣機瘀滯時,容易導(dǎo)致血液瘀滯于脈中,不通則痛,出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀;心主血脈功能的失司亦可影響心主神明的功能。心主血脈,指心氣推動血液運行于脈中,流注全身,循環(huán)不休,發(fā)揮營養(yǎng)和濡潤作用。此外,心臟還參與血液的生成,《靈樞·癰疽》云:“中焦出氣如露,上注谿谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血?！毖旱恼＿\行與化生皆有賴于心主血脈功能的正常運行。血是機體精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ぐ苏衩髡摗吩?“血氣者,人之神,不可不謹(jǐn)養(yǎng)[2]。”《靈樞·平人絕谷》云:“血脈和利,精神乃居[3]。”說明人體的精神活動有賴于血液的營養(yǎng)。《靈樞·本神》云:“心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實則笑不休?！?血液充盛,則精力充沛,神志清晰,感覺靈敏,思維敏捷。反之,當(dāng)心臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變時,心主血脈功能失司,血液虧耗,血行異常,則可出現(xiàn)不同程度的精神情志方面的病證,如神疲、失眠、健忘、多夢、驚悸、煩躁,甚至神志恍惚、譫妄、昏迷等。

總的來說,王師治療雙心疾病要兼顧情志與心血管疾病本身,遵循疏利少陽、化瘀通脈的基本治療原則。

2 結(jié)合病機、主證,遣方用藥

2.1 少陽不舒、情志障礙,擅用柴胡加龍骨牡蠣湯王師認(rèn)為情志障礙首選《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯,只要患者伴有情緒不佳就可以用柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯方中柴胡、黃芩疏利少陽,生姜、半夏降逆止嘔,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂心神,大黃瀉熱通腑以防陽明之熱擾心而致譫語,且桂枝配大黃又可化瘀通脈,黨參、茯苓健脾利濕,大棗養(yǎng)血安神、補虛和中,全方不僅疏利少陽氣機,通瀉陽明,而且補瀉兼施,只要藥量運用得當(dāng),無論患者情緒高漲還是低落都可以應(yīng)用。若患者情緒高漲可重用龍骨、牡蠣,加用珍珠母等;若患者情緒低落可增加黨參、茯苓用量,減少大黃用量或去大黃。而且只要冠心病患者符合“胸滿煩驚”的主癥,患者有胸悶、心煩、失眠、急躁易怒、焦慮、膽怯易驚、情志不暢等癥狀,都可以用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。有是證用是方,若膽怯易驚明顯則合溫膽湯,因鉛丹有毒,藥房也沒有鉛丹,王師臨床上一般用生磁石 30 g,遠志6 g代替,還會加炒神曲以防止磁石重鎮(zhèn)礙胃,此亦是取磁朱丸之意;若患者失眠,入睡困難、心煩癥狀明顯加珍珠母增強重鎮(zhèn)安神之力,加炒棗仁、合歡皮、合歡花助解郁安神之功;若患者大便不干,將生大黃減量或改生大黃為熟大黃或去大黃,老年患者便干則會加肉蓯蓉或生白術(shù)以潤腸通便。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條:“傷寒八九日下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！辈窈育埞悄迪牅M成:柴胡四兩、龍骨、黃芩、生姜(切)、鉛丹、人參、桂枝(去皮)、茯苓各一兩半、半夏(洗)二合半、大黃二兩、牡蠣(熬)一兩半、大棗(擘)六枚[4]?！冻蔁o己醫(yī)學(xué)全書》曰:“胸滿而煩者,陽熱客于胸中也;驚者,心惡熱而神不守也,小便不利者,里虛津液不行也;譫語者胃熱也……與柴胡湯以除胸滿而煩,加龍骨、牡蠣、鉛丹,收斂神氣而鎮(zhèn)驚;加茯苓以行津液、利小便;加大黃以逐胃熱、止譫語;加桂枝以行陽氣而解身重[5]?！标惷鹘淌谡J(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯的病機為少陽樞機不利,氣郁化熱擾神,為少陽邪熱入血分的表現(xiàn),認(rèn)為本方治療神志病有很好的療效,如躁狂性精神病、抑郁癥、失眠、焦慮、癲癇、小兒舞蹈癥等[6]。柴胡加龍骨牡蠣湯主要治療少陽氣郁,熱擾心神,有疏肝解郁、安神定志、補虛瀉實、調(diào)和陰陽之功,是治療情志疾病的良方[7],可廣泛運用于精神情志疾病的治療,無論陽證、陰證之精神異常均可運用[8]。

2.2 瘀阻心脈,首選血府逐瘀湯王師在臨床中運用血府逐瘀湯經(jīng)驗豐富,認(rèn)為本方為治療胸中瘀血第一方,化瘀而不傷正,補血而不滋膩,不僅化瘀通脈,亦可疏肝健脾、疏利少陽,治療情志障礙。王師應(yīng)用此方治療冠心病及冠狀動脈支架置入術(shù)后患者情志障礙屢見佳效,方中含有四逆散,疏肝解郁、理氣健脾,為治療肝郁脾虛的基本方,方中柴胡辛散,白芍酸收,一散一收,枳實破氣,又可理氣寬胸,又防芍藥酸收導(dǎo)致胸中經(jīng)氣凝滯之弊,甘草配芍藥以緩急止痛。方中紅花、川芎活血止痛,桔梗既寬胸理氣又載藥上行,冠心病患者常以胸悶胸痛為主癥,血府逐瘀湯疏肝解郁,寬胸理氣活血,為王師治療冠心病的基礎(chǔ)方。

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》,云:“胸疼在前面,用木金散可愈;后通背亦疼,用瓜蔞薤白白酒湯可愈;在傷寒,用瓜蔞、陷胸、柴胡等,皆可愈。有忽然胸疼,前方皆不應(yīng),用此方一付,疼立止[9]?！毖痧鰷商壹t四物湯與四逆散合方,加桔梗、牛膝而成,方中桃仁、紅花共為君藥,配以川芎、赤芍增強活血化瘀之功;當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷血;柴胡疏肝理氣,桔梗、枳殼寬胸行氣,使氣行則血行;桔梗載藥上行,使藥力直達胸中血府;牛膝引血下行;甘草調(diào)和諸藥,從而氣機得暢,血府得通,瘀血自去。諸藥合用,共奏活血化瘀、行氣止痛之功,主治瘀血痹阻心胸之證[10]。有研究表明,血府逐瘀湯合越鞠丸加減治療氣滯血瘀型冠心病穩(wěn)定性心絞痛合并焦慮,可緩解心絞痛癥狀,改善焦慮狀態(tài)[11]。

臨床中王師遇見冠心病伴有焦慮、急躁易怒、膽怯易驚的雙心疾病患者,常用柴胡加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀湯,兩方均有疏肝解郁之功,又有化瘀之效,只是柴胡加龍骨牡蠣湯更偏于疏利少陽,治療情志障礙,血府逐瘀湯更偏于化瘀通脈,引藥入心中血脈,兩方合用不僅增強疏肝之力以解情志之苦,防止情志障礙導(dǎo)致疾病加重,又增強化瘀通脈之效,方使得“血脈和利,精神乃居”。

3 用藥經(jīng)驗

王亞紅教授在臨床實踐中用藥極具特色,常根據(jù)雙心疾病患者的精神狀態(tài)、主要癥狀與伴隨癥狀加減用藥,雙心疾病患者情緒高亢如急躁易怒伴有失眠,王師一般會加用珍珠母30 g以平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神;患者情緒低落如憂思郁于心中且伴失眠,王師一般加用合歡皮、合歡花各20 g,炒棗仁15 g以解郁,養(yǎng)心安神。如患者胸痛明顯伴熱象,王師常加用延胡索10 g,川楝子10 g,片姜黃10 g,丹參10 g,紅花10 g,增強清熱化瘀通脈之力。若胸痛遇寒加重則加附子10 g,花椒6 g,干姜6 g,增強溫陽通脈之功。患者胸痛嚴(yán)重時,王師常加醋三棱、醋莪術(shù)各10 g,增強破血之力。少陽不舒常常會影響脾胃,而且情緒不佳者最容易影響脾胃,若患者伴有燒心反酸,王師一般會加浙貝母、烏賊骨各10 g,煅瓦楞子12 g,或旋覆花、代赭石各12 g,以止酸、降逆。若患者腹脹明顯加用厚樸10 g,陳皮6 g,以除滿消脹。少陽不舒、膽熱內(nèi)擾、三焦不利常常會導(dǎo)致痰熱內(nèi)生,若患者痰熱明顯、苔黃厚膩則加全瓜蔞30 g,黃連6 g,配方中半夏成小陷胸湯,以清熱化痰、寬胸散結(jié)。

王師在注重內(nèi)服藥物的同時也注重中醫(yī)外治療法的應(yīng)用,對于一些體質(zhì)偏寒的患者以艾葉10 g,干姜10 g,紅花10 g,花椒10 g,煎湯外洗泡腳,一方面促進患者末梢血液循環(huán),另一方面使藥物由足部穴位吸收增強活血化瘀之力。

4 結(jié)語

王師臨床治療心血管疾病30余年,具有豐富的臨床經(jīng)驗,認(rèn)為雙心疾病多屬于少陽不舒、瘀阻心脈,柴胡加龍骨牡蠣湯合血府逐瘀湯為王師臨床治療雙心疾病之驗方,屢用屢效,因心膽相通,少陽氣郁影響心神,阻礙心脈暢通。少陽為嫩陽、初陽,初陽生,陽氣才能充足,胸中為陽氣所居之地,為上丹田,疏肝膽之郁,輔助嫩陽初陽生長,使胸中陽氣充足,胸陽無窒塞之患,從少陽不舒、氣滯血瘀的角度論治雙心疾病確為良法[12-14]。雙心疾病的治療不僅要重視患者胸悶、胸痛、心悸等不適癥狀,注重有形之心,還應(yīng)關(guān)注患者精神狀態(tài),注重?zé)o形之神,積極對患者進行開導(dǎo),防止精神因素的影響,導(dǎo)致心血管疾病的加重,對形體和心神雙向積極治療,身心同治,方能取得良好的治療效果,使形與神俱,形神合一。