李 娟

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，河南開封 475000）

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）聯(lián)合永久性乙狀結(jié)腸末端造口術(shù)是治療直腸癌的主要術(shù)式，可有效抑制病情進(jìn)展，提升患者生存率[1]。但由于造口屬于一種違反人體正常生理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象，患者往往會存在自卑、負(fù)擔(dān)、抗拒等負(fù)性心理，嚴(yán)重影響患者心理、生理與社交活動[2]。加之，大部分永久性結(jié)腸造口患者自護(hù)能力薄弱且缺乏造口專業(yè)知識，離院后治療依從性低，更易出現(xiàn)一系列腸造口護(hù)理問題，降低希望水平。因此，為提升永久性結(jié)腸造口依從性與希望水平，應(yīng)給予患者系統(tǒng)化、科學(xué)的健康教育。Pender健康促進(jìn)理論認(rèn)為，個體特征與經(jīng)驗、行為結(jié)果、特定行為認(rèn)知與情感是影響個體選擇并堅持健康促進(jìn)行為的3大主要因素，全面分析影響健康行為的風(fēng)險因素后并采取針對性護(hù)理措施，可減輕患者消極行為，充分調(diào)動積極行為因素，從而養(yǎng)成健康行為方式[3]。本研究選擇72例直腸癌結(jié)腸永久造口患者，分析Pender健康促進(jìn)模式對直腸癌結(jié)腸永久造口者疾病感受負(fù)擔(dān)、希望水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月～2022年10月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受結(jié)腸永久造口的72例直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)表法分組。對照組36例，男21例，女15例；年齡43～77歲，平均（60.35±5.58）歲；分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期10例，Ⅲ期7例，Ⅳ期11例；受教育年限（11.86±4.63）年。研究組36例，男22例，女14例；年齡41～76歲，平均（59.84±4.75）歲；分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期9例，Ⅳ期12例；受教育年限（11.08±5.36）年。對照組、研究組一般資料均衡性良好（P＞0.05），可對比。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)盆腔磁共振檢查、直腸鏡等影像學(xué)確診；符合永久性造口術(shù)適應(yīng)癥；溝通能力、閱讀能力、視覺能力正常；自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。合并其他嚴(yán)重軀體性疾??；術(shù)前煩躁不安、極度虛弱或存在明顯心理障礙；大量腹腔積液或肝硬化腹水；合并脫肛、痔瘡等其他肛腸疾??；入組前有其他重大負(fù)性生活事件發(fā)生。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理：密切監(jiān)測病情、飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)活動訓(xùn)練等；入院后口頭宣講疾病、手術(shù)相關(guān)的健康知識，叮囑患者日常注意事項等。研究組在對照組基礎(chǔ)上展開Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理：（1）成立小組：由1名普外科主任醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名心理咨詢師、1名健康管理師與4名責(zé)任護(hù)士構(gòu)成護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，帶領(lǐng)組員學(xué)習(xí)專業(yè)的永久造口護(hù)理要點、Pender健康促進(jìn)模式等相關(guān)知識，考核合格后方可上崗。（2）Pender健康促進(jìn)模式護(hù)理：①個體特征與經(jīng)驗：永久造口結(jié)束待患者病情穩(wěn)定后，通過1對1訪談形式了解患者心理因素（對疾病的認(rèn)知、疾病感受負(fù)擔(dān)、希望水平等）、社會因素（經(jīng)濟(jì)條件、文化水平、社會關(guān)系等）、生物因素（疾病類型、年齡、體重指數(shù)等），時間為30 min。在訪談過程中，以提問的方式（問題包括：“患病或接受永久造口后，為盡快康復(fù)，您采取哪些方法？”、“您的健康行為是否發(fā)生改變？”等），鼓勵患者說出自身患病或接受永久造口后的感受、癥狀及病情對工作、家庭的影響，引導(dǎo)患者采取積極的應(yīng)對措施，不應(yīng)逃避或抗拒。②特定行為認(rèn)知與情感：采取線上教育（微信群推送健康知識、視頻講座等）、線下教育（健康講座、責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場演示、發(fā)放健康手冊等）相結(jié)合方式，指導(dǎo)患者合理開展健康行為，每次20～30 min。健康教育的主要內(nèi)容包括并發(fā)癥預(yù)防、輔助產(chǎn)品使用、造口更換與清潔、日常注意生活事項等。③提升自我效能：每周與患者進(jìn)行1次電話或面對面溝通，掌握患者康復(fù)進(jìn)程，了解康復(fù)期間出現(xiàn)的障礙或困難，并為患者提供解決方法，每次5～10 min。要求康復(fù)效果好的同病友現(xiàn)身說法，鼓勵病友與患者互動，分享康復(fù)心得，每次10～15 min。④行為結(jié)果：與患者及家屬共同制定康復(fù)計劃表，若每日完成相應(yīng)條目后則標(biāo)記已完成，并在每日康復(fù)計劃表下方寫下每日康復(fù)心得體會與疾病自我感受情況。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）依從性：出院3個月后采用本科室自擬造口依從性調(diào)查問卷調(diào)查患者依從性，該問卷包括并發(fā)癥預(yù)防、輔助產(chǎn)品使用、造口更換與清潔、日常注意生活事項等內(nèi)容，共20項，每項“是”（1分）、“否”（0）分，總分20分，分值≥18分為完全依從，12～17分為部分依從，＜12分為不依從，該問卷α系數(shù)為0.874。（2）疾病感受負(fù)擔(dān)：疾病感知問卷簡化版（the brief illness perception questionnaire，BIPQ）共3個維度（理解能力、情緒、認(rèn)知）9個條目，除病因外其余8個條目均為0～10分，總分0～80分，分值低表示個體負(fù)性感知少。自我感受負(fù)擔(dān)評價量表（self - perceived burden，SPBS-CP）包括4個維度（治療負(fù)擔(dān)、家庭/經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、照護(hù)負(fù)擔(dān)）12個條目，每條目1～5分，總分12～60分，分值低自我感受負(fù)擔(dān)輕。評估時間為入院時、出院3個月后。（3）希望水平：Herth希望量表（herth hope scale，HHI）涉及3個維度，即：與他人保持親密的關(guān)系、采取的積極行動、對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度，12個條目，采用Likert 4級評分法，總分12～48分，希望與分值呈正相關(guān)。評估時間為入院時、出院3個月后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 依從性

研究組依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組依從性對比（n，%）

2.2 疾病感受負(fù)擔(dān)

研究組入院時SPBS-CP、BIPQ評分相比對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組出院3個月后PBS-CP、BIPQ評分比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 2組SPBS-CP、BIPQ量表評分對比（，分）

表2 2組SPBS-CP、BIPQ量表評分對比（，分）

與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05

?

2.3 希望水平

研究組入院時HHI量表各維度評分相比對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組出院3個月后HHI量表各維度評分比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組HHI量表評分對比（，分）

表3 2組HHI量表評分對比（，分）

與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05

?

3 討論

受諸多因素影響，直腸癌結(jié)腸永久造口患者會產(chǎn)生負(fù)擔(dān)、焦慮等負(fù)性心理，而心理應(yīng)激會通過下丘腦-垂體-腎上腺軸中介作用影響患者免疫功能，加重疼痛程度，不利于健康行為的形成，且會延長康復(fù)進(jìn)程[5]。因此，從積極心理學(xué)角度而言，應(yīng)全面挖掘個體的心理資源與內(nèi)在潛能，并采取保護(hù)性措施，以減輕心理困擾、降低患者疾病不確定感與自我感受負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的健康教育模式雖能在一定程度上改善患者心理狀態(tài)，但教育形式過于單一化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，常忽略患者心理、生理、情緒等方面的照顧，難以滿足患者對健康教育的個性化需求。

Pender健康促進(jìn)模式是20世紀(jì)80年代興起的一種基于積極行為心理學(xué)的護(hù)理模式，通過分析患者個體特征，掌握影響患者健康行為的因素，并根據(jù)風(fēng)險因素制定針對性防范措施，可減少消極行為，促進(jìn)患者建立積極行為[6,7]。邢媛媛[8]等研究報道，Pender健康促進(jìn)模式用于胃癌化療期間可提升患者主觀幸福度，促進(jìn)健康行為建立。歐世梅[9]等研究發(fā)現(xiàn)，Pender健康促進(jìn)模式可降低喉癌術(shù)后人工氣道老年患者心理應(yīng)激，減輕負(fù)性心理，改善生活質(zhì)量。由此可見，Pender健康促進(jìn)模式在惡性腫瘤的護(hù)理工作中具有較高的可信性與適用性，但關(guān)于該護(hù)理模式用于結(jié)腸永久造口患者中的報道較少。本研究中，研究組依從性優(yōu)于對照組，干預(yù)后SPBS-CP、BIPQ評分比對照組低，HHI量表各維度評分比對照組高，證實Pender健康促進(jìn)模式同樣適用于直腸癌結(jié)腸永久造口患者中，有助于降低疾病感受負(fù)擔(dān)與個體負(fù)性感知，提高希望水平與依從性。推測原因可能與以下幾點相關(guān)：（1）Pender健康促進(jìn)模式中強(qiáng)調(diào)醫(yī)師、護(hù)士、家屬、同伴教育的協(xié)同作用，不僅可保障健康教育口徑一致性與健康教育內(nèi)容的權(quán)威性，且利于構(gòu)建有效的社會支持系統(tǒng)，從而實現(xiàn)“1+1＞2”的效果。（2）與患者訪談過程中，鼓勵患者表達(dá)自身情感，幫助患者認(rèn)知重構(gòu)并展望未來，可減輕患者自我感受負(fù)擔(dān)；與患者、家屬共同制定健康管理方案目標(biāo)，可充分調(diào)動患者積極主動性，從而更好的完成健康管理方案[10]。（3）在常規(guī)口頭宣教基礎(chǔ)上，采取線上、線下多元化教育結(jié)合方式，通過階段性、計劃性、循序漸進(jìn)性的健康教育，可豐富不同人群獲取健康知識的渠道，激發(fā)與強(qiáng)化患者自我管理能力與意識，實現(xiàn)“知”、“信”、“行”水平提高，從而提升依從性，降低疾病負(fù)擔(dān)。

綜上所述，Pender健康促進(jìn)模式可提升直腸癌結(jié)腸永久造口患者依從性，降低疾病感受負(fù)擔(dān)與個體負(fù)性感知，提高希望水平。