劉東云，徐 晨，常淑平

（許昌市人民醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南許昌 456150）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處于破裂邊緣或已破裂，此時(shí)極易形成血栓，進(jìn)展為急性心肌梗死[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速解除冠狀動(dòng)脈梗阻或狹窄狀態(tài)，能有效重建冠脈血流，挽救瀕死心肌，但術(shù)后仍存在血管再狹窄、心絞痛復(fù)發(fā)等不良事件，威脅患者生命健康[2]。心臟康復(fù)是心血管疾病的二級預(yù)防方案，可有效降低不良心血管事件發(fā)生率，心臟康復(fù)延伸護(hù)理能確保出院患者在家庭或社區(qū)獲得連續(xù)性心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有利于促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為，改善預(yù)后[3]。健康生態(tài)學(xué)模型（health promotion ecological model，HPEM）認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)、社會(huì)環(huán)境、物質(zhì)生活及個(gè)體因素相互制約、相互依賴，均可影響個(gè)體健康，因此在實(shí)際護(hù)理工作實(shí)施中應(yīng)將其全部考慮在內(nèi)[4]?；诖?，本研究旨在研究基于HPEM的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)在UA患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)許昌市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將許昌市人民醫(yī)院2019年4月～2021年10月收治的UA患者98例作為研究對象，按隨機(jī)信封法將其分為對照組（n=49）、實(shí)驗(yàn)組（n=49）。對照組男26例，女23例；年齡43～75歲，平均（59.14±4.86）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級15例，Ⅳ級14例；文化程度：大專及以上11例，高中17例，初中及以下21例。實(shí)驗(yàn)組男25例，女24例；年齡45～76歲，平均（58.73±4.72）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級12例；文化程度：大專及以上10例，高中19例，初中及以下20例。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合UA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≤80歲；精神正常；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽性；符合手術(shù)適應(yīng)證；均接受PCI手術(shù)；患者及家屬知情本研究，簽訂同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 視聽及認(rèn)知功能障礙；有顱腦手術(shù)史者；非首次行PCI術(shù)者；凝血功能障礙；肝腎等重要臟器存在嚴(yán)重缺陷者；合并嚴(yán)重高血壓、心律失常者；居住在市區(qū)內(nèi)，便于隨訪者；近期有顱內(nèi)傷、消化道出血者。

1.3 方法

2組均行PCI手術(shù)治療，住院期間護(hù)理模式相同。

1.3.1 對照組 予以常規(guī)出院指導(dǎo)：（1）改變生活方式：叮囑患者養(yǎng)成健康生活方式，戒煙戒酒，為患者發(fā)放飲食搭配手冊，囑其要低脂少鹽，注意營養(yǎng)搭配，控制膽固醇、脂肪酸、熱量攝入（＜200 mg/d）。（2）用藥指導(dǎo)：針對患者基礎(chǔ)疾病，予以降壓、控糖、抗血小板聚集等對癥治療，保持血壓水平＜90/140 mmHg，空腹血糖水平＜6.1 mmol/L。（3）心臟康復(fù)指導(dǎo)：依據(jù)患者病情、心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力等，為患者制定康復(fù)計(jì)劃，包括快走、慢跑、騎自行車等，30～60 min/次，5～6次/周。（4）隨訪：采用電話隨訪形式，了解患者飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等情況，詢問患者是否存在不適，及時(shí)給予患者幫助，囑下次復(fù)查時(shí)間，15～20 min/次，2～3次/月，持續(xù)隨訪3個(gè)月。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在上述基礎(chǔ)上，采用HPEM模式下的心臟康復(fù)延伸護(hù)理，實(shí)施方案如下：

1.3.2.1 成立延伸護(hù)理小組 由心內(nèi)科主治醫(yī)師2名、護(hù)理主管1名、?？谱o(hù)士6名共同組成延伸護(hù)理小組，于患者出院前評估患者心理狀態(tài)、疾病知識(shí)掌握度、社會(huì)支持度、生活方式等，創(chuàng)建個(gè)人電子檔案，將患者基礎(chǔ)信息、病情、評估內(nèi)容及結(jié)果等做好詳細(xì)記錄，并召開小組會(huì)議，邀請患者及家屬共同商討、制定心臟康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

1.3.2.2 計(jì)劃內(nèi)容 （1）醫(yī)院護(hù)理：①健康教育：添加患者微信、QQ等聯(lián)系方式，創(chuàng)建微信群或QQ群，由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)，整理、上傳關(guān)于UA相關(guān)的疾病知識(shí)，包括致病因素、治療方案、嚴(yán)重性等，利用群聊@功能，提醒患者查看、學(xué)習(xí)，幫助患者樹立正確價(jià)值觀，主動(dòng)詢問患者是否存在疑問，耐心解答患者問題，3～4次/周；為患者分享健康界、丁香醫(yī)生等醫(yī)學(xué)類APP，指導(dǎo)患者自主學(xué)習(xí)與心血管疾病有關(guān)的知識(shí)。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)：在群聊內(nèi)錄制、上傳心臟康復(fù)操，包括聳肩運(yùn)動(dòng)、肩部環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、穴位拍打、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，均為4個(gè)八拍，5組/次，3次/d，要求患者做操時(shí)錄制視頻并上傳至群聊。③情志護(hù)理：護(hù)理人員誘導(dǎo)式詢問患者內(nèi)心真實(shí)情感，并對患者表現(xiàn)出的焦慮、恐懼等心理表示理解，同時(shí)采用情感慰藉、言語支持等方式，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)自信；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，取平臥位，保持身心放松，深呼吸，屏息2 s，再緩緩呼氣，屏息3 s，呼吸頻率保持在5組/min，5 min/次。

（2）社區(qū)護(hù)理：①社區(qū)沙龍活動(dòng)：調(diào)查患者周邊社區(qū)位置，醫(yī)院工作人員與社區(qū)醫(yī)院取得聯(lián)系，形成合作關(guān)系，醫(yī)院將患者個(gè)人信息轉(zhuǎn)入社區(qū)，與社區(qū)醫(yī)院共同聯(lián)辦社區(qū)沙龍活動(dòng)，于活動(dòng)前1 d微信通知患者，鼓勵(lì)患者積極參與，活動(dòng)內(nèi)容包括及疾病知識(shí)講解、現(xiàn)場指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)血壓計(jì)、血糖儀等使用方式等，并邀請恢復(fù)良好患者，現(xiàn)身說法，分享自我管理方法、心理調(diào)節(jié)措施等，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心，留30 min作為現(xiàn)場答疑時(shí)間，活動(dòng)維持在2 h/次，1次/月。②康復(fù)護(hù)理：選取內(nèi)關(guān)、膻中、膈俞、厥陰俞、神門等穴，以平補(bǔ)平瀉法進(jìn)行針灸，使患者出現(xiàn)酸麻脹感為宜，留針30 min，由社區(qū)工作者上門護(hù)理，4～5次/周。（3）家庭護(hù)理：①情志護(hù)理：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，關(guān)注患者情緒變化，給予患者更多支持與關(guān)愛，如每天與患者一起看電視、聽?wèi)蚯?、購物等；②日常護(hù)理：注意天氣變化，及時(shí)為患者增減衣物，晨起為患者準(zhǔn)備蜂蜜水或白開水，防止患者便秘；③康復(fù)護(hù)理：以足三里、內(nèi)關(guān)為主穴，心俞、至陽、膻中為配穴，另外，頭暈者以風(fēng)池，高血壓者以三陰交，疼痛者以太陽穴，失眠者以神門為輔穴，采用捻、壓、按、點(diǎn)等手法進(jìn)行按摩，力度以患者耐受為度，20 min/次，2 次/d，由社區(qū)護(hù)理人員指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)按摩手法，學(xué)會(huì)后由家屬執(zhí)行完成。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）采用修訂版Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）評價(jià)兩組服藥依從性（Cronbach’sα=0.736），該量表共8個(gè)問題，分值范圍0～8分，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依從性好（8分）、依從性一般（6～7分）、依從性差（0～5分），將依從性好、一般納入總依從率。（2）采用冠心病自我管理行為量表（CSMS）評價(jià)兩組干預(yù)前后自我管理能力（Cronbach’sα=0.913），包含治療依從性管理（3項(xiàng)）、急救管理（3項(xiàng)）、疾病知識(shí)管理（5項(xiàng)）、生活管理（4項(xiàng)）、情緒管理（4項(xiàng)）、不良嗜好管理（4項(xiàng)）、癥狀管理（4項(xiàng)）7個(gè)維度，共27個(gè)條目，單項(xiàng)1～5分，滿分135分，分?jǐn)?shù)與自我管理能力呈正相關(guān)。（3）采用健康促進(jìn)生活方式量表（(health promoting lifestyle profile，HPLP）評價(jià)2組干預(yù)前后健康行為，包含壓力管理、人際關(guān)系、精神成長、健康責(zé)任、體育運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)6個(gè)維度，共48個(gè)條目，采用Likter 4級評分法，分值范圍48～192分，分?jǐn)?shù)與健康行為呈正相關(guān)。（4）采用許昌市人民醫(yī)院自制UA疾病知識(shí)調(diào)查問卷評估2組疾病知識(shí)掌握度，包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病基礎(chǔ)、危險(xiǎn)因素控制等，滿分100分，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全掌握（91～100分）、掌握（76～90分）、部分掌握（61～75分）、未掌握（0～60分），將完全掌握、掌握、部分掌握納入總掌握度。（5）采用西雅圖心絞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）評價(jià)2組干預(yù)前后生活質(zhì)量（Cronbach’sα=0.709），包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（stable ngina ectoris，AS，1項(xiàng)）、活動(dòng)受限度（physical activity limitation，PL，9項(xiàng)）、心絞痛發(fā)作頻率（frequency of angina attacks，AF，2項(xiàng)）、疾病認(rèn)知程度（disease awareness，DS，3項(xiàng)）、治療滿意度（treatment satisfaction，TS，4項(xiàng)）5個(gè)維度，共19個(gè)條目，標(biāo)準(zhǔn)積分=（實(shí)際分?jǐn)?shù)－維度最低分）/（維度最高分－維度最低分）×100%，標(biāo)準(zhǔn)積分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組服藥依從性比較

實(shí)驗(yàn)組服藥依從率97.96%高于對照組81.63%（P＜0.05），見表1。

表1 2組服藥依從性比較（n，%）

2.2 2組自我管理能力、健康行為評分比較

干預(yù)前，2組CSMS、HPLP評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組CSMS、HPLP評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組自我管理能力、健康行為評分比較(，分）

表2 2組自我管理能力、健康行為評分比較(，分）

與干預(yù)前比較，*P＜0.05

?

2.3 2組疾病知識(shí)掌握度比較

實(shí)驗(yàn)組疾病知識(shí)掌握度95.92%高于對照組75.51%（P＜0.05），見表3。

表3 2組疾病知識(shí)掌握度比較（n，%）

2.4 2組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，2組AS、PL、AF、DS、TS維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組AS、PL、AF、DS、TS維度評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組生活質(zhì)量評分比較(，分）

表4 2組生活質(zhì)量評分比較(，分）

與對照組相比較，*P＜0.05

?

3 討論

3.1 基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)能提高患者服藥依從性及疾病知識(shí)掌握度

衛(wèi)攀等[6]研究指出，患者服藥依從性與疾病感知呈正相關(guān)。UA屬于慢性進(jìn)展性疾病，需要接受終身治療，而部分患者接受PCI手術(shù)后，自覺身體恢復(fù)狀況良好，而自主停藥或減藥，或長期堅(jiān)持康復(fù)治療，使患者出現(xiàn)疲憊感，逐漸產(chǎn)生自我懷疑心理，喪失康復(fù)信心，而出現(xiàn)服藥依從性差等情況[7]。因此，增強(qiáng)患者疾病與用藥知識(shí)，增加患者疾病感知，可提高患者服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組服藥依從性及疾病知識(shí)掌握度高于對照組，與吳瑕等[8]研究結(jié)論一致。原因分析為，基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)能使患者獲得綜合性、個(gè)性化護(hù)理方案，通過微信、沙龍活動(dòng)等多種渠道對患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)，可增強(qiáng)患者疾病知識(shí)及疾病感知，明確自主停藥或減藥帶來的危害，聯(lián)合社區(qū)、家庭，發(fā)揮監(jiān)督作用，確?；颊叻幰缽男?；另外，護(hù)理人員與家屬給予出院患者連續(xù)性的情感支持，能增強(qiáng)護(hù)患、親屬之間的感情，一定程度上有助于提高患者服藥依從性，邀請恢復(fù)良好患者，分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，可起到榜樣作用，調(diào)動(dòng)患者積極情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)自信，提高患者自主服藥依從性[9,10]。

3.2 基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)可促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為，提高自我管理能力及生活質(zhì)量

人際關(guān)系、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)等均可影響冠心病患者健康促進(jìn)行為及生活質(zhì)量[11]。薛崳丹等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對冠心病患者實(shí)施心臟康復(fù)延伸護(hù)理，能提高患者自我管理能力，減少心絞痛發(fā)作頻率，可對患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響。本研究將HPEM模式與心臟康復(fù)延伸護(hù)理相聯(lián)合應(yīng)用至UA患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組CSMS、HPLP及SAQ各維度評分高于對照組，可見上述護(hù)理模式可幫助患者建立健康生活行為，提高其自我管理水平及生活質(zhì)量。基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理綜合個(gè)體因素、社會(huì)及衛(wèi)生服務(wù)等，開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭的延伸護(hù)理模式，能有效解決醫(yī)院護(hù)患供需不均衡的問題，可使患者得到更加優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者日常生活中存在的問題，并及時(shí)止損，通過開展沙龍活動(dòng)等，不僅有利于患者提高人際關(guān)系，還可提高患者疾病知識(shí)，從而增強(qiáng)患者自我管理能力，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康生活方式。此外，基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)還解決了以往延伸護(hù)理內(nèi)容簡單、形式單一等問題，充分利用社區(qū)、醫(yī)院及家庭資源，予以患者針灸、按摩等不同心臟康復(fù)護(hù)理，可有效營養(yǎng)患者心肌，建立側(cè)支循環(huán)，改善心臟供血能力，促進(jìn)患者身體康復(fù)，改善預(yù)后，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[13,14]。

綜上所述，基于HPEM模式的心臟康復(fù)延伸護(hù)理服務(wù)能提高UA患者服藥依從性、疾病知識(shí)掌握度及自我管理水平，促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為，從而提高其生活質(zhì)量。但本研究實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，無法統(tǒng)一評估，且患者家屬也存在理解力偏差，對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量造成一定影響，因而，如何統(tǒng)一社區(qū)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及強(qiáng)化家庭護(hù)理服務(wù)等問題，仍需更加深入的研究。