馮其柱，盧曼曼，陳先志，孫 杰，張 健

（安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽淮南 232007）

胰腺癌肉瘤(pancreatic carcinosarcoma)是罕見的胰腺惡性腫瘤。本文報(bào)道1例經(jīng)病理確診的胰腺癌肉瘤患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)胰腺癌肉瘤診治進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與今后的診治水平。

1 臨床資料

患者女，44歲，因“上腹脹痛伴納差1個(gè)月、加重1周”入院。既往有血糖輕度增高病史1年，空腹血糖約7.0~7.5 mmol/L，未治療。查體：神清，精神良好，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹軟，上腹部壓之不適，未觸及腫塊，移動(dòng)性濁音（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)190 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)63 U/L、堿性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)478 U/L，葡萄糖(GLU)15.9 mmol/L，總膽固醇(CHOL)6.26 mmol/L。CEA 5.31 ng/mL(0~5)，CA-199 4.80 U/mL(0~33)，CA50 3.541 U/mL(0~25)，AFP 1.10 ng/mL(0~20)，CA72-4 1 U/mL(0~10)。彩超示胰頭實(shí)質(zhì)性腫塊(44 mm×39 mm)、膽囊腫大、膽總管擴(kuò)張伴下端梗阻。磁共振示胰頭占位病變(49 mm×35 mm)，胰管及膽總管擴(kuò)張，考慮為胰頭癌；膽囊炎，膽道擴(kuò)張，膽總管下端狹窄（圖1、2）。增強(qiáng)CT示胰頭腫塊（51 mm×41 mm)伴肝內(nèi)外膽管及主胰管擴(kuò)張，腫塊明顯強(qiáng)化，考慮胰島細(xì)胞瘤可能性大（圖3、4）。經(jīng)保肝、調(diào)整血糖等治療，予胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)無(wú)腹水，肝臟未見腫塊，膽囊腫大，約10 cm×6 cm，肝外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管直徑約2cm；腹膜、盆腔、胃腸及其系膜等未見結(jié)節(jié)，腫瘤位于胰頭部，約5 cm×5.5 cm大小，質(zhì)硬，活動(dòng)可，胰腺周圍觸及多枚腫大淋巴結(jié)。

圖1 胰頭占位與膽管擴(kuò)張

圖2 MRCP膽管與胰管擴(kuò)張

圖3 胰頭占位與腸系膜動(dòng)脈

病理檢查：

大體標(biāo)本：胰頭部見灰白色腫塊5.5 cm×5 cm×5 cm，質(zhì)硬，侵犯至十二指腸腸黏膜。

顯微鏡檢：胰頭部癌肉瘤，包含中分化胰腺導(dǎo)管腺癌和梭形細(xì)胞肉瘤成分，兩種成分混雜（圖5、6），大小5.5 cm×5 cm×5 cm，腫瘤無(wú)完整包膜，并侵犯至十二指腸肌層。部分胃、十二指腸和膽囊未見特殊，十二指腸切緣、胃切緣和胰腺切緣均未見癌，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（肝十二指韌帶0/7、胃大網(wǎng)膜0/1、胰周0/1、肝總動(dòng)脈旁0/2)。

圖5 肉瘤中導(dǎo)管腺癌成分

圖6 肉瘤中梭形細(xì)胞肉瘤成分

免疫組化：癌區(qū)：癌細(xì)胞CK(+)(圖7)，Ki-67(+70%)，Vimentin(-)。肉瘤區(qū)：Vimentin(+)(圖8)，Ki-67(+10%)，CK(-)，Cam5.2(-)，Desmin(-)。

圖7 癌成分CK(+)

圖8 肉瘤成分Vimention(+)

隨訪：患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，血檢及腫瘤指標(biāo)正常，上腹部CT示膽囊窩及胰腺區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，未見腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。腫瘤科化療：吉西他濱聯(lián)合雷替曲塞化療，2周期后無(wú)法耐受化療。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，腫瘤腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后5個(gè)月因多器官衰竭去世。

2 討論

癌肉瘤又稱惡性混合瘤，由癌和肉瘤成分混合組成，是一種少見的臨床惡性腫瘤，可發(fā)生全身多個(gè)部位，如子宮、網(wǎng)膜、膽囊、小腸、卵巢等[1-5]，發(fā)生在胰腺非常罕見。胰腺癌肉瘤可發(fā)生于胰腺任何部位，其中癌成分有黏液腺癌和導(dǎo)管腺癌[6]；肉瘤成分多樣，主要有平滑肌肉瘤、惡性纖維組織肉瘤[7]，或者其他類型。組織形態(tài)上兩者間無(wú)明顯移行過渡區(qū)，免疫組化標(biāo)記顯示癌成分CK(+)、肉瘤成分Vimentin(+)[8]。關(guān)于癌肉瘤的起源主要有以下幾種學(xué)說[9]：胚胎殘余學(xué)說、碰撞學(xué)說、間質(zhì)誘導(dǎo)學(xué)說、多克隆學(xué)說和單克隆學(xué)說。近年來，隨著研究的深入，越來越多的研究支持單克隆學(xué)說，因?yàn)閮烧咧g存在相同的突變的KRAS基因[10，11]。

胰腺癌肉瘤臨床罕見，多發(fā)生于中老年，女性多見，因腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)進(jìn)展快，故預(yù)后差。胰腺癌肉瘤患者臨床多無(wú)特異性表現(xiàn)，與胰腺癌類似，多表現(xiàn)為胃腸道不適，如腹部隱痛不適、腹脹、惡心、嘔吐等。腫瘤標(biāo)記物亦無(wú)特異性，CEA、CA-199、CA125、AFP可正常或稍升高。本例患者表現(xiàn)為上腹部飽脹、納差，腫瘤標(biāo)記物CA-199、CA125、CA50、AFP、CA72-4均正常，僅CEA 5.31 ng/mL稍升高。部分胰腺癌患者是因血糖升高進(jìn)一步檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，這可能與胰腺癌肉瘤引起胰島分泌功能紊亂和副腫瘤綜合征有關(guān)。

胰腺癌肉瘤臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征尚未得到確認(rèn)，目前還沒有一種準(zhǔn)確的診斷方法，也沒有建立一種被廣泛接受的指導(dǎo)治療指南。這給胰腺癌肉瘤早期診斷帶來困難，多僅可從影像學(xué)上表現(xiàn)胰腺囊實(shí)性混合性占位[12]。所以，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)病情時(shí)已屬于晚期。術(shù)前通過CT、磁共振等影像學(xué)檢查對(duì)胰腺癌肉瘤的診斷較困難，有研究稱胰腺癌肉瘤磁共振檢查中無(wú)鈣化表現(xiàn)，鑒于此，可與胰腺囊腺瘤（癌）及胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤相鑒別[12]。

胰腺癌肉瘤確診依賴于病理檢查，鏡下檢查可見上皮組織來源的癌成分和間葉組織來源的肉瘤成分，免疫組化標(biāo)記癌區(qū)CK（+）、肉瘤區(qū)Vimentin(+)[8]。鑒于這些病理特點(diǎn)，可以與胰腺癌、胰腺肉瘤及胰腺肉瘤樣癌相鑒別。

由于胰腺惡性腫瘤早期無(wú)特異性表現(xiàn)，以至于包括癌肉瘤在內(nèi)的胰腺惡性腫瘤無(wú)法被早期發(fā)現(xiàn)，再加上胰腺癌肉瘤本身具有強(qiáng)侵襲性和播散性等特點(diǎn)，導(dǎo)致其預(yù)后差。胰腺癌肉瘤的治療方案為手術(shù)聯(lián)合化療[13，14]。術(shù)前需充分評(píng)估手術(shù)耐受性，對(duì)無(wú)法切除或耐受手術(shù)者可選用化療。因肉瘤成分對(duì)化療及放療均不敏感，故胰腺癌肉瘤后續(xù)化療方案參照胰腺癌，以吉西他濱為基礎(chǔ)聯(lián)合其它藥物。胰腺癌肉瘤術(shù)后中位生存時(shí)間為10個(gè)月，目前報(bào)道最長(zhǎng)存活時(shí)間是術(shù)后31個(gè)月[15]。合理的化療能夠抑制腫瘤的進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存期[16]?；驒z測(cè)有助于指導(dǎo)術(shù)后治療藥物的選擇，建議此類患者選擇基因檢測(cè)，以提高術(shù)后生存率。