丁瑞叢，潘世杰，王松齡

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002）

中醫(yī)腦病科屬于中醫(yī)科室，包含腦梗塞、腦出血、帕金森、高血壓等腦血管疾病，通過針灸、中藥熏蒸、推拿、藥浴等中醫(yī)專科診治技術(shù)，以改善患者臨床癥狀[1]。由于中醫(yī)腦病科?？浦委煼桨赶鄬^多，且不同患者其辯證類型、治療方案均存在差異，需準(zhǔn)確掌握診療方案，以保證臨床治療精準(zhǔn)性，因此對中醫(yī)腦病科帶教要求較高[2]。情境教學(xué)法是提升醫(yī)學(xué)生對臨床知識掌握程度、提升實(shí)際操作能力的重要手段。傳統(tǒng)情境教學(xué)為帶教老師利用人體模型提出疾病體征，學(xué)生自由分組，在模擬人上完成相應(yīng)操作，此種教學(xué)方法主要優(yōu)勢為簡單易操作[3]。但其模擬臨床環(huán)境仍與實(shí)際臨床環(huán)境存在差異，且缺少對不同患者辯證分析教學(xué)指導(dǎo)，因此，傳統(tǒng)情境教學(xué)法效果可能存在一定局限性[4]。虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)，是指在教學(xué)中利用視頻資料（虛）、模擬實(shí)際臨床環(huán)境（實(shí)），以全方位還原實(shí)際臨床環(huán)境，提升學(xué)生對相關(guān)知識認(rèn)知理解能力及實(shí)際操作能力。為此，本研究選取本院2022年34名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，以探究在中醫(yī)腦病科教學(xué)中實(shí)施情境教學(xué)法對其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選本院2022年34名臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生為研究對象，隨機(jī)分為A組、B組，每組各17名。其中A組男性11名、女性6名，年齡19～27歲，平均24.12±1.35歲；B組男性10名、女性7名，年齡20～28歲，平均24.75±1.60歲。兩組醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)資料相近（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）精神狀態(tài)正常，可配合完成研究；（3）均接受中醫(yī)腦病科臨床教學(xué)；（4）對本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究期間發(fā)生重大家庭變故；（2）研究期間失訪；（3）存在心臟、肝臟、腎臟等器官功能障礙。

1.3 教學(xué)方法

A組（常規(guī)教學(xué)）：（1）基礎(chǔ)知識教學(xué)。結(jié)合教學(xué)大綱，利用多媒體教學(xué)講解基礎(chǔ)理論知識；結(jié)合重點(diǎn)講解內(nèi)容隨機(jī)課堂提問，由學(xué)生自由討論解答，最終由教師對問題答案分析糾正。（2）中醫(yī)操作教學(xué)。利用人體模型，模型上標(biāo)記各個穴位名稱，帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱提出疾病類型（如“氣滯血瘀型腦卒中”），并提出針刺治療方法（如“醒腦開竅針”），帶教老師親身示范后，由學(xué)生在人體模型上實(shí)際操作，最終由帶教老師對不正確操作手法進(jìn)行糾正、指導(dǎo)。

B組（虛實(shí)結(jié)合情境教學(xué)）：在A組教學(xué)基礎(chǔ)上，開展虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)。（1）“虛”法情境教學(xué)。帶教老師錄制臨床環(huán)境，包括治療室、病房、熏蒸室等，在取得患者及其家屬同意后，錄制其在治療時視頻，包括針刺、灸法、熏蒸藥物組成、熏蒸時間及溫度等治療方案；以經(jīng)典病例為基礎(chǔ)，如腦病并發(fā)重癥肺炎、腦病后吞咽障礙、中風(fēng)昏迷、重型顱腦損傷等，挑選常見辯證類型，如肝腎陰虛、氣虛血瘀、肝陽上亢等作為情境教學(xué)“虛”法基礎(chǔ)；課上教學(xué)中，結(jié)合基礎(chǔ)教學(xué)知識內(nèi)容，播放對應(yīng)案例幫助學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容；在視頻播放完成后，鼓勵學(xué)生自由討論，并向帶教老師提出疑問、總結(jié)治療方案目的等，由帶教老師糾正、補(bǔ)充、總結(jié)。（2）“實(shí)”法情境教學(xué)。在人體模型基礎(chǔ)上，學(xué)生自由分組，帶教老師課下結(jié)合下堂課內(nèi)容發(fā)布經(jīng)典病例資料，包括年齡、疾病類型、辯證類型等，由學(xué)生小組自行查閱資料，完成角色扮演，包括扮演醫(yī)生、患者、患者家屬，共同商議，豐富患者特征、治療方案、治療療程，并在課上進(jìn)行情景模擬，包括查體、病案書寫、模擬執(zhí)行治療方案（有創(chuàng)治療方式在人體模型上操作），帶教老師結(jié)合患者臨床可能會出現(xiàn)的突發(fā)情況隨時提問，由小組成員應(yīng)用理論知識、實(shí)際操作等方式完成問題解答。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組出科成績：包括理論知識、病案書寫、操作能力，每項(xiàng)成績評分0～100分，分?jǐn)?shù)高表示出科成績好。（2）比較兩組綜合能力：由帶教老師結(jié)合學(xué)生日常問題答疑、考核過程、綜合表現(xiàn)等進(jìn)行客觀評價，包括醫(yī)患溝通、創(chuàng)新能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、主動學(xué)習(xí)能力，每項(xiàng)成績評分0～100分，分?jǐn)?shù)高表示綜合能力好。（3）比較兩組教學(xué)滿意度：出科考試完成后，以我院自行設(shè)計量表對其進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，評價內(nèi)容包括教學(xué)內(nèi)容（3分）、教學(xué)質(zhì)量（4分）、教學(xué)效果（3分），總分為各條目相加之和（0～10分），以不同分值范圍劃分教學(xué)滿意度范圍，包括滿意（9～10分）、較滿意（6～8分）、滿意（0～5分），滿意度=（滿意+較滿意）/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，以% 表示計數(shù)資料，表示符合正態(tài)分布的計量資料，分別以χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出科成績

通過統(tǒng)計出科成績發(fā)現(xiàn)，B組理論知識、病案書寫、操作能力評分均較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組出科成績對比（，分）

表1 兩組出科成績對比（，分）

?

2.2 綜合能力

通過統(tǒng)計綜合能力發(fā)現(xiàn)，B組醫(yī)患溝通、創(chuàng)新能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、主動學(xué)習(xí)能力評分均較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組綜合能力對比（，分）

表2 兩組綜合能力對比（，分）

?

2.3 教學(xué)滿意度

通過統(tǒng)計教學(xué)滿意度發(fā)現(xiàn)，B組教學(xué)滿意度為100.00%，較A組76.47%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組教學(xué)滿意度對比（n，%）

3 討論

中醫(yī)腦病科為以中醫(yī)特色治療技術(shù)為基礎(chǔ)、以中西醫(yī)結(jié)合治療為特色的中醫(yī)?？?，負(fù)責(zé)治療的腦病類型較多，包括創(chuàng)傷性腦損傷、腦卒中、腦組織退行性病變等疾病，通過針刺、康復(fù)理療、中藥內(nèi)服等方式進(jìn)行疾病治療。在對腦病的中醫(yī)診治中，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辯證治療，即結(jié)合患者辯證類型、次癥等情況，通過中藥辯證加減、選擇穴位、確認(rèn)治療方式等，以針對性改善患者臨床癥狀[5]。在腦病患者中醫(yī)特色治療方案中，不同患者其治療方式均存在一定差異，這對中醫(yī)醫(yī)生專業(yè)技能要求較高，因此，對中醫(yī)腦病科帶教質(zhì)量要求也較高。常規(guī)中醫(yī)腦病科帶教中，主要通過基礎(chǔ)理論知識講解、利用人體模型介紹治療方案，強(qiáng)調(diào)通過豐富學(xué)生理論知識以提升其操作技能，此種教學(xué)方法主要優(yōu)勢為教學(xué)進(jìn)度快、教學(xué)方法易操作[6]。但因中醫(yī)腦病科患者疾病類型、辯證類型等較復(fù)雜，且在臨床治療中可能會存在不同突發(fā)情況，如患者躁動、患者家屬懷疑治療方案、出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，則需要醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況予以針對性溝通、治療，這就要求醫(yī)生在擁有豐富理論知識的同時，還要具備良好的綜合能力，因此，常規(guī)帶教方案效果就相對有限。

虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)，是在情境教學(xué)中利用視頻資料提供虛擬情境，以小組成員模擬臨床環(huán)境完成實(shí)際教學(xué)內(nèi)容，以多種方式滿足醫(yī)學(xué)生實(shí)際教學(xué)需求，提升其對相關(guān)知識理解和應(yīng)用能力，以提升其綜合能力。本次研究結(jié)果顯示，在出科成績中，B組理論知識、病案書寫、操作能力評分均較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在中醫(yī)腦病科臨床帶教中實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)，可提升醫(yī)學(xué)生出科考試成績。考慮原因如下：出科考試成績是醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的最基礎(chǔ)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施常規(guī)教學(xué)，以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，通過課堂內(nèi)容講解、提問、對問題解答糾正，可在一定程度上提升學(xué)生的理論知識水平；中醫(yī)操作教學(xué)中，利用標(biāo)記有各穴位的人體模型講解，并利用人體模型完成有創(chuàng)操作訓(xùn)練，滿足其中醫(yī)技術(shù)操作訓(xùn)練需求。但此種教學(xué)方式較簡單，與臨床實(shí)際操作差異相對較大，因此，帶教效果相對有限。而在常規(guī)教學(xué)基礎(chǔ)上實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)，在“虛”法情境教學(xué)中，主要由帶教老師錄制相關(guān)視頻，幫助學(xué)生利用視頻內(nèi)容了解真正臨床環(huán)境，包括各種醫(yī)療器械使用方法、不同患者治療方法等，幫助學(xué)生快速了解臨床環(huán)境及實(shí)際治療情況，使其明確不同特征患者辯證治療方法，加深其對基礎(chǔ)理論知識理解，提升其中醫(yī)操作能力；在“實(shí)”法情境教學(xué)中，主要強(qiáng)調(diào)利用學(xué)生自由分組、病例模擬，在有創(chuàng)醫(yī)學(xué)操作時仍利用人體模型，在醫(yī)患溝通、無創(chuàng)治療操作時，以小組成員進(jìn)行角色扮演，可提升其臨床應(yīng)對能力、各種技術(shù)實(shí)際操作能力，因此可提升其出科考試成績成績[7]。

本次研究結(jié)果顯示，在綜合能力方面，B組醫(yī)患溝通、創(chuàng)新能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、主動學(xué)習(xí)能力評分均較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在中醫(yī)腦病科臨床帶教中，實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)可提升學(xué)生綜合能力?？紤]原因如下：綜合能力為醫(yī)生臨床診療技術(shù)的重要基礎(chǔ)，需要其在擁有豐富理論知識基礎(chǔ)上，擁有主動學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、創(chuàng)新、應(yīng)急反應(yīng)能力等綜合能力，以應(yīng)對臨床診療中各種突發(fā)情況，使其保持更優(yōu)醫(yī)療能力，以滿足患者實(shí)際需求。在對醫(yī)學(xué)生常規(guī)教學(xué)中，主要強(qiáng)調(diào)豐富學(xué)生理論知識，包括教學(xué)大綱理論知識、穴位知識、辨證治療等，但帶教方法較簡單，且缺少臨床環(huán)境影響，可能會出現(xiàn)學(xué)生對理論知識理解不深入，或理論知識豐富但無法適應(yīng)臨床環(huán)境等情況，因此，綜合能力考核結(jié)果相對較低。在實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)中，主要強(qiáng)調(diào)通過“虛”法、“實(shí)”法，幫助學(xué)生快速適應(yīng)臨床醫(yī)療環(huán)境及臨床診療環(huán)境，其中“虛”法情境教學(xué)中，帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱，錄制臨床環(huán)境、治療視頻等相關(guān)視頻資料，可幫助學(xué)生了解臨床實(shí)際治療情況，明確患者與人體模型之間的差異，利用視頻模擬虛擬環(huán)境，提升其對理論教學(xué)知識理解程度?！皩?shí)”法情境教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)通過角色扮演，以進(jìn)一步提升其對辯證類型、治療方案等相關(guān)知識的理解程度，同時，由帶教老師隨時提問，可激發(fā)學(xué)生的主動思考意識及應(yīng)急處理能力，并通過扮演醫(yī)生、患者、患者家屬在課上完成查體、病案書寫、模擬執(zhí)行，幫助學(xué)生了解完整診療過程，并提升其醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[8]。而在角色扮演情境教學(xué)中，可幫助學(xué)生體會以患者為中心的診療理念的重要性，使其在診療過程中主動探尋更優(yōu)治療方案，可提升其主動學(xué)習(xí)能力，且在帶教老師留置課后情景模擬題目后，由學(xué)生自由分組進(jìn)行角色扮演，需通過其主動查找相關(guān)知識、經(jīng)典案例完成情境模擬需求，可進(jìn)一步提升其主動學(xué)習(xí)能力，達(dá)到提升其綜合能力的效果[9]。程青青[10]在對30名中醫(yī)腦病科實(shí)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)本科生前瞻性研究中，將其隨機(jī)分組，分別實(shí)施常規(guī)教學(xué)（對照組）、虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)（觀察組），結(jié)果顯示，觀察組理論成績顯著提升（94.61±2.28分 vs 83.29±4.26分），與本次研究的結(jié)論（84.37±7.14分 vs 78.81±6.63分）一致，但本次研究考核結(jié)果偏低，可能與考核內(nèi)容、評分組成存在差異有關(guān)；而在綜合能力評價中，該研究主要評價學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、批判思維能力，研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、批判思維能力評分顯著提升，而本次研究中考核了學(xué)生主動學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、創(chuàng)新、應(yīng)急反應(yīng)能力等綜合能力，綜合能力評估范圍相對較廣，可為臨床帶教提供更豐富參考依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，B組教學(xué)滿意度為100.00%，較A組76.47%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示在中醫(yī)腦病科臨床帶教中，實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)，可提升學(xué)生教學(xué)滿意度。考慮原因?yàn)椋航虒W(xué)滿意度評價條目包括教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效果，即在帶教效果評價中，由學(xué)生客觀評價，包括在教學(xué)過程中實(shí)際感受及對教學(xué)結(jié)果評價。在常規(guī)教學(xué)中，教學(xué)方法以帶教老師單方面?zhèn)魇跒橹?，盡管在教學(xué)中帶教老師會結(jié)合教學(xué)內(nèi)容隨機(jī)提問，可在一定程度上提升學(xué)生主動思考能力，但對其主動學(xué)習(xí)積極性調(diào)動效果有限，難以提升其對相關(guān)知識認(rèn)知能力，而對基礎(chǔ)理論知識理解不足，會影響其將相關(guān)知識在臨床靈活應(yīng)用能力，不僅會影響其出科考試成績，同時會影響其臨床操作能力及綜合能力，因此，帶教滿意度相對較低。在實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)中，強(qiáng)調(diào)利用視頻資料、模擬臨床環(huán)境、角色扮演等方式，提升學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解能力，豐富的教學(xué)形式可減少其學(xué)習(xí)枯燥感，提升學(xué)習(xí)方法豐富性，調(diào)動其主動學(xué)習(xí)積極性，可提升教學(xué)滿意度[11]。而隨著出科考試成績的提升及綜合能力的提升，又可提升學(xué)生的成就感，從而進(jìn)一步提升教學(xué)滿意度[12]。

虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)法主要優(yōu)勢為可操作性強(qiáng)，對場地、儀器設(shè)備等要求較少，可在中醫(yī)技術(shù)操作訓(xùn)練室、多媒體教室完成教學(xué)。但此種教學(xué)方式對帶教老師的病案總結(jié)能力、視頻錄制效果、患者選擇等要求較高，可能會增加帶教老師的工作量。雖然在中醫(yī)腦病科臨床帶教中實(shí)施虛實(shí)結(jié)合的情境教學(xué)法可提升學(xué)生出科成績及綜合能力，提升帶教滿意度，但也還存在一些不足之處，如本次研究的研究對象相對較少，且缺少醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際工作質(zhì)量考核結(jié)果，可能會使研究結(jié)果存在一定局限性，因此仍需進(jìn)一步深入研究。