陳 娟，張曉紅

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南鄭州 450000）

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，主要包括甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺結(jié)節(jié)等。甲狀腺切除術(shù)是指甲狀腺部位的切除術(shù)，可有效切除病變部位，抑制病情進(jìn)展[1]。但由于甲狀腺局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管神經(jīng)豐富，術(shù)中操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，故對圍術(shù)期護(hù)理要求較高[2]。無縫隙護(hù)理是一種以患者為中心的護(hù)理方案，通過優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理措施，以達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、降低心理或生理應(yīng)激反應(yīng)的目的，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化流程[3]。FOCUS-PDCA即焦點(diǎn)管理循環(huán)，是由美國醫(yī)院在20世紀(jì)90年代提出的一種新型管理模式，旨在通過發(fā)現(xiàn)、組織、闡明、推斷等9個步驟達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的，具有持續(xù)性、針對性、系統(tǒng)性等特點(diǎn)[4]。基于此，本研究將無縫隙護(hù)理、FOCUS-PDCA模式相結(jié)合并用于甲狀腺圍術(shù)期中，以分析二者結(jié)合的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月～2022年10月于本院接受甲狀腺手術(shù)治療的102例患者，按隨機(jī)對照原則分組。對照組51例，男20例，女31例；年齡24～69歲，平均（42.52±4.68）歲；手術(shù)類型：全部腺葉切除8例，部分腺葉切除16例，雙側(cè)切除20例，單側(cè)切除7例。研究組51例，男22例，女29例；年齡22～70歲，平均（41.68±3.88）歲；手術(shù)類型：全部腺葉切除10例，部分腺葉切除13例，雙側(cè)切除21例，單側(cè)切除7例。2組上述資料相比，無明顯差異（P＞0.05），可對比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合甲狀腺手術(shù)治療適應(yīng)癥；可配合完成各項(xiàng)護(hù)理工作與測評項(xiàng)目；自愿簽署知情同意書；交流能力、聽力、認(rèn)知功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。伴有嚴(yán)重心肺功能異常、血液性疾病、傳染性疾病、惡性腫瘤；重要臟器功能不全；伴有譫妄、認(rèn)知功能障礙、失語等影響康復(fù)訓(xùn)練；濫用藥物、酗酒等無法耐受治療。

1.3 方法

對照組采取圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：術(shù)前常規(guī)檢查與準(zhǔn)備；術(shù)中配合醫(yī)師完成手術(shù)；術(shù)后病情監(jiān)測；口頭健康宣教等。研究組開展FOCUS-PDCA模式下的無縫隙護(hù)理，具體措施：（1）發(fā)現(xiàn)（find, F）。回顧性分析本科室近幾年常規(guī)護(hù)理質(zhì)量，從并發(fā)癥、溝通能力、操作技能等方面分析護(hù)理存在的缺陷與不足，并確定本次護(hù)理主題為“如何加快甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程”。（2）組織（organize,O）。由1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長、1名康復(fù)治療師、1名心理健康師、4名責(zé)任護(hù)士組成無縫隙護(hù)理小組。由護(hù)士長組織組內(nèi)成員統(tǒng)一培訓(xùn)、考核，各司其職。（3）闡明（clarify,C）。全面分析常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容、不足、流程等。（4）推斷（understand, U）。由護(hù)士長組織成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)目前影響甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的危險(xiǎn)因素、護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)等，如：不良心理狀態(tài)、并發(fā)癥是影響術(shù)后康復(fù)的主要原因；常規(guī)護(hù)理方法單一；健康宣教方式單一等。（5）決定（select,S）。根據(jù)上述發(fā)現(xiàn)的問題，組內(nèi)討論、協(xié)商并制定一套無縫隙護(hù)理措施，包括：①健康宣教。通過設(shè)置宣傳欄、播放視頻、發(fā)放宣傳手冊、建立微信群與公眾號、現(xiàn)場示范、一對一宣教等方式，為患者普及甲狀腺手術(shù)預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等；為患者、家屬介紹手術(shù)流程與術(shù)中體位，指導(dǎo)患者行頸部固定的身體互動練習(xí)，以配合、適應(yīng)手術(shù)。②術(shù)中配合?？p合與插拔管時動作輕柔，以避免牽拉肌肉引起瘀血、咳嗽等；實(shí)施科學(xué)的引流護(hù)理模式，以避免創(chuàng)面滲出。③術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后待患者蘇醒后即刻評估疼痛程度，6 h再評估1次，建立疼痛記錄表。針對疼痛評估＞7分時，遵醫(yī)囑給予患者注射強(qiáng)效止痛藥；當(dāng)疼痛評估介于4～7分時，遵醫(yī)囑注射弱效止痛藥并配合非藥物干預(yù)；當(dāng)疼痛評估＜4分時，以非藥物干預(yù)為主。非藥物干預(yù)主要包括調(diào)整呼吸法、催眠、音樂療法等，以轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力。④術(shù)后并發(fā)癥管理。術(shù)后1～3 d視患者臨床癥狀，給予低磷高鈣飲食。針對輕度低鈣者口服補(bǔ)鈣，若低鈣并伴有抽搐發(fā)作，則立即遵醫(yī)囑靜脈滴注或靜脈推注10%葡萄糖酸鈣，以解除痙攣；患者經(jīng)口進(jìn)食時，協(xié)助患者取坐位，叮囑其緩慢進(jìn)食，以避免出現(xiàn)進(jìn)食/飲水時嗆咳；術(shù)后取半臥位、清醒后取半臥位，以促進(jìn)切口分泌物的流出；若患者出現(xiàn)呼吸困難或窒息，立即通知醫(yī)生，去除血腫，必要時行氣管切開。（6）規(guī)劃（plan, P）。按照新流程對患者進(jìn)行護(hù)理、指導(dǎo)。（7）行動（do, D）。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施新流程，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督、質(zhì)控機(jī)制。（8）檢查（check, C）。每隔1周評估1次實(shí)施效果，反饋不足。（9）執(zhí)行（act, A）。總結(jié)、分析新流程的優(yōu)勢與不足，不斷完善、修正，最終形成一套干預(yù)策略。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后下床時間。（2）疼痛程度。借助視覺模擬評分量表（visual analogue scale/score，VAS）于術(shù)后1 d、3 d、7 d評估患者靜息、活動狀態(tài)下的疼痛程度，最低分為0分（無痛），最高分為10分（劇烈難以忍受的疼痛）。（3）心理狀態(tài)。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression，HAD）評估患者術(shù)前、術(shù)后7 d的心理狀態(tài)，該量表共2個維度14個條目，A為焦慮，D為抑郁，每條目0～4分，總分0～7分為無焦慮或抑郁，8～10分為可能或臨界，11～20分為可能有明顯焦慮或抑郁。（4）并發(fā)癥。評估患者圍術(shù)期是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺危象、低鈣抽搐、呼吸困難和窒息等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間與對照組相比，無明顯差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后住院時間、術(shù)后下床時間比對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

表1 2組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

與對照組比較，*P＜0.05

?

2.2 術(shù)后不同時間、不同狀態(tài)的VAS評分

研究組術(shù)后1 d、3 d、7 d靜息、活動狀態(tài)下VAS評分均比對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時間、不同狀態(tài)的VAS評分對比（，分）

表2 2組術(shù)后不同時間、不同狀態(tài)的VAS評分對比（，分）

與對照組比較，*P＜0.05

?

2.3 心理狀態(tài)

研究組術(shù)前A、D、HAD評分與對照組相比，無明顯差異（P＞0.05）；研究組術(shù)后7d的A、D、HAD評分均比對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 2組心理狀態(tài)對比（，分）

表3 2組心理狀態(tài)對比（，分）

與本組術(shù)前相比，*P＜0.05

?

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥對比（n，%）

3 討論

甲狀腺是人體的內(nèi)分泌器官，具有儲存、合成、分泌甲狀腺素的作用，甲狀腺疾病以手術(shù)治療為主。在甲狀腺手術(shù)期間，受手術(shù)體位、麻醉、術(shù)中出血、疼痛、術(shù)后引流管刺激等因素影響，大部分患者會伴有不同程度的恐懼、焦慮情緒與生理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[5]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與護(hù)理觀念的更新，護(hù)理學(xué)已從注重恢復(fù)機(jī)體正常的單一功能，轉(zhuǎn)向?yàn)橐藵M足患者身心健康需求為目的的教育活動與保健活動。

無縫隙護(hù)理是以“患者”為中心，以先進(jìn)管理理論為指導(dǎo)，為患者實(shí)施全面、細(xì)致的服務(wù)[6]。FOCUS-PDCA是基于PDCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)流程風(fēng)險(xiǎn)評估管理模式，由發(fā)現(xiàn)、組織、闡明、推斷等9個步驟組成[7]。本研究以FOCUS-PDCA為管理理論，建立醫(yī)護(hù)一體化小組，通過頭腦風(fēng)暴、既往病例分析等方式，建立一套完善、系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理模式。本研究中，研究組術(shù)后住院時間、術(shù)后下床時間比對照組短，術(shù)后A、D、HAD與VAS評分均比對照組低，并發(fā)癥比對照組少，可見甲狀腺手術(shù)患者接受FOCUS-PDCA模式下的無縫隙護(hù)理可縮短住院時間，降低疼痛程度與不良心理狀態(tài)，減少并發(fā)癥。推測原因可能在于：（1）術(shù)前通過多元化健康宣教方式，不僅利于提升患者治療與護(hù)理配合度，縮短整體康復(fù)時間，且可糾正以往錯誤認(rèn)知，改善心理狀態(tài)[8]。（2）術(shù)前制定個性化訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者頸部體位鍛煉，可提升術(shù)后配合度；術(shù)后給予患者高鈣低磷飲食或口服補(bǔ)鈣，并根據(jù)患者血/尿鈣水平調(diào)整用藥劑量，可避免或糾正低鈣抽搐的發(fā)生；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食/飲水體位，可預(yù)防因嗆咳、誤嗆誘發(fā)的喉上神經(jīng)損傷；術(shù)后采取以藥物鎮(zhèn)痛、非藥物鎮(zhèn)痛（音樂療法、呼吸法等）組成的多模式鎮(zhèn)痛方案，可降低患者術(shù)后疼痛程度，減輕以疼痛引起的生理心理應(yīng)激反應(yīng)[9]。（3）FOCUS-PDCA管理模式下的無縫隙護(hù)理兼顧醫(yī)療環(huán)境、患者疾病認(rèn)知與護(hù)理配合、醫(yī)護(hù)人員護(hù)理措施實(shí)施等方面風(fēng)險(xiǎn)，通過聚焦、改進(jìn)兩層次作持續(xù)質(zhì)量深化改進(jìn)，以提升護(hù)理效率與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[10]。

綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式下的無縫隙護(hù)理可加快甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低靜息、活動狀態(tài)下的疼痛程度，減輕負(fù)性心理，減少并發(fā)癥。