占家銑 陳建 王志堅(jiān) 叢偉東

精神分裂癥臨床特征主要表現(xiàn)為精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，患者伴有行為、情感、思維與感知等障礙，起病緩慢且進(jìn)展速度較慢。精神分裂癥陰性癥狀以正常神經(jīng)功能減退或者缺失為主要表現(xiàn)，主要包括意識(shí)障礙、行動(dòng)障礙、注意障礙、情感平淡、快感缺乏與思維貧乏等；其中，原發(fā)陰性癥狀主要由精神分裂癥核心精神病理學(xué)改變引發(fā)，繼發(fā)陰性癥狀誘發(fā)原因包括陽(yáng)性癥狀、情感癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)藥物副反應(yīng)、環(huán)境因素等；而且相比于陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神殘疾的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高[1-2]。難治性精神分裂癥控制難度更大，患者在接受預(yù)防治療或者維持治療的基礎(chǔ)上仍然存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或者疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)。精神分裂癥陰性癥狀進(jìn)展較慢，但是長(zhǎng)期情緒波動(dòng)對(duì)患者精神健康、生理健康與正常生活均會(huì)造成不良影響；可造成患者出現(xiàn)自傷或者自殺等風(fēng)險(xiǎn)，容易造成患者身心健康受損，甚至?xí)绊懮鐣?huì)穩(wěn)定，故而選擇安全且高效的治療方式至關(guān)重要[3]。本次研究選取 2022 年 1 月—2023 年 1 月在福州神經(jīng)精神病防治院治療的難治性精神分裂癥患者 136 例，觀察并評(píng)價(jià)患者采用氯氮平、氨磺必利及無(wú)抽搐電休克聯(lián)合治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2022 年1 月—2023 年1 月在福建省福州神經(jīng)精神病防治院進(jìn)行治療的難治性精神分裂癥患者136 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各68 例。對(duì)照組男性37 例，女性31 例；年齡24 ～77 歲，平均（47.56±5.06）歲；病程5 ～17年，平均（8.14±1.06）年。觀察組男性36 例，女性32 例；年齡25 ～78 歲，平均（48.11±5.13）歲；病程5 ～18 年，平均（8.06±1.12）年。兩組患者年齡、病程等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后批準(zhǔn)[（2022）倫審第（11）號(hào)]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[4]中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者監(jiān)護(hù)人知曉研究方案且能夠完成本次研究。（3）患者能夠全程配合治療與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物依賴(lài)者或者藥物濫用者。（2）精神發(fā)育障礙或者遲滯者。（3）由于腦部器質(zhì)性病變?cè)斐傻木裾系K者。（4）既往有頭部手術(shù)史或者腦外傷史者。（5）既往有癲癇發(fā)作史者。（6）近期（≤8 周內(nèi)）接受過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑治療者。（7）存在暴力或自殺行為者。（8）有電休克治療禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組：聯(lián)合應(yīng)用氨磺必利（河北龍海藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203734，規(guī)格：0.2 g×10 片×3 板）及氯氮平（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022963，規(guī)格：25 mg×100 片）治療，用藥劑量為50 ～100 mg/d，維持劑量為100 mg/d，連續(xù)用藥12 周。氯氮平初始用藥劑量為25 ～75 mg，每天分2 次或者3 次用藥，可逐漸增加用藥劑量至150 ～300 mg/d，每日最大用藥劑量不可超過(guò)800 mg，待病情穩(wěn)定后維持用藥劑量為100 mg/d，連續(xù)用藥12 周。

觀察組：在采用氨磺必利與氯氮平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用無(wú)抽搐電休克治療。無(wú)抽搐電休克治療手段和方式如下：治療前需要持續(xù)禁水、禁食4 h，應(yīng)用電休克治療儀（美國(guó)鷹特公司，型號(hào)：醒脈通System Ⅳ型）。以丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL ：200 mg×5 支）為麻醉用藥，用藥劑量為1.25 ～2.0 mg/kg。以氯化琥珀膽堿注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599，規(guī)格：2 mL：0.1 g，2 mL×5 支）為肌松藥物，用藥劑量為0.5 ～1.0 mg/kg，注射0.5 ～1.0 mg阿托品注射液（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020793，規(guī)格：1 mL:5 mg）。在患者雙顳部頭皮上放置刺激電極2 個(gè)，頻率10 ～70 Hz，電流0.9 A，脈沖寬度0.5 ms，最大電荷為504 mC，最大持續(xù)時(shí)間8 s；1 次/d，第1 周治療頻率為3 ～5 次，然后逐漸延長(zhǎng)治療間隔，連續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后分別應(yīng)用陰性和陽(yáng)性癥狀量表（positive and negative symptom scale，PANSS）[5]對(duì)臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，陽(yáng)性量表7 項(xiàng)、陰性量表7 項(xiàng)，每項(xiàng)1 ～7 分；一般精神病理癥狀評(píng)分最高分與最低分分別為112 分與16 分，分值越高代表癥狀越嚴(yán)重。

（2）治療前與治療后通過(guò)韋氏記憶力量表（Webster memory strength scale，WMS-RS）[6]評(píng)定記憶能力，共計(jì)涵蓋10 個(gè)測(cè)試項(xiàng)目，包括經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序關(guān)系、再認(rèn)、圖片回憶、視覺(jué)再生、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺(jué)記憶、邏輯記憶、背誦數(shù)目，最高分計(jì)121 分，分值越高代表記憶力越好。通過(guò)簡(jiǎn)明精神分裂癥認(rèn)知評(píng)估測(cè)驗(yàn)（brief assessment of cognitionin schizophrenia，BACS）[7]評(píng)估認(rèn)知功能，評(píng)定項(xiàng)目包括執(zhí)行功能、警覺(jué)性、記憶力、語(yǔ)言流暢性、運(yùn)動(dòng)速度、工作記憶、語(yǔ)言記憶；評(píng)分由計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成，分值越高代表認(rèn)知能力越強(qiáng)。

（3）通過(guò)健康調(diào)查簡(jiǎn)表（health survey summary form，SF-36）[8]檢測(cè)治療前后患者生活質(zhì)量，評(píng)估項(xiàng)目包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和情感職能；各維度最高分值為100 分，分值越高則代表生活質(zhì)量越高。

（4）統(tǒng)計(jì)治療期間患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率＝（頭部不適例數(shù)+ 惡心嘔吐例數(shù)+ 視力模糊例數(shù)+ 震顫例數(shù)+ 嗜睡例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PANSS 評(píng)分比較

治療前，兩組患者PANSS 各維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者陰性癥狀、陽(yáng)性癥狀、一般精神病理癥狀與PANSS 總分均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組PANSS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 觀察組與對(duì)照組PANSS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 陰性癥狀 陽(yáng)性癥狀 一般精神病理癥狀 PANSS 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n ＝68） 33.54±4.09 24.36±2.01 29.58±3.03 24.54±2.13 45.36±5.04 37.89±4.95 105.35±3.98 85.29±4.13觀察組（n ＝68） 34.01±4.12 19.57±2.03 30.17±3.02 21.09±2.10 44.99±5.02 33.24±4.92 104.94±4.03 73.25±4.09 t 值 0.668 13.827 1.137 9.511 0.429 5.494 0.597 17.081 P 值 0.506 ＜0.001 0.258 ＜0.001 0.669 ＜0.001 0.552 ＜0.001

2.2 兩組WMS-RS、BACS 評(píng)分比較

治療前，兩組WMS-RS、BACS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者WMS-RS、BACS 評(píng)分顯著更高，且兩組WMS-RS、BACS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組WMS-RS、BACS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 觀察組與對(duì)照組WMS-RS、BACS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 WMS-RS BACS治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n ＝68） 77.21±5.23 86.37±4.25 80.35±7.04 87.56±7.11觀察組（n ＝68） 78.04±5.20 95.17±4.29 79.86±7.12 95.64±7.05 t 值 0.928 12.017 0.404 6.654 P 值 0.355 ＜0.001 0.687 ＜0.001

2.3 兩組SF-36 評(píng)分比較

治療前，兩組生理健康與心理健康、社會(huì)關(guān)系、情感職能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者各維度評(píng)分均較對(duì)照組高，且兩組SF-36 評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

表3 觀察組與對(duì)照組治療前后SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

組別 生理健康 心理健康 社會(huì)關(guān)系 情感職能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n ＝68） 62.35±5.04 72.04±5.13 51.34±6.12 63.34±6.06 55.36±5.47 62.39±6.15 53.12±5.23 60.28±6.04觀察組（n ＝68） 63.17±5.13 78.92±5.09 50.96±6.04 71.21±6.12 56.03±5.42 69.77±5.29 53.09±5.21 66.26±5.23 t 值 0.940 7.851 0.364 7.535 0.717 7.502 0.034 6.172 P 值 0.349 ＜0.001 0.716 ＜0.001 0.473 ＜0.001 0.973 ＜0.001

表4 觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較[例（%）]

2.4 兩組治療后不良反應(yīng)比較

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為14.71%、16.18%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

難治性精神分裂癥普遍存在病程長(zhǎng)、病情頑固、病情改善難度大等特點(diǎn)，患者存在長(zhǎng)期用藥、大劑量用藥等現(xiàn)象，容易增加用藥后不良反應(yīng)及代謝綜合征，對(duì)患者預(yù)后改善可產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。

氯氮平為第二代抗精神疾病藥物，可對(duì)多巴胺（dopamine，DA）受體與5-HT2A 抗體（5-hydroxytryptamine receptor，5-HT2A）進(jìn)行阻斷，顯著增加皮質(zhì)多巴胺及前額葉皮質(zhì)谷氨酸釋放量，能夠使臨床癥狀與病理表現(xiàn)獲得改善[9]。作為非典型新型抗精神病藥物，氨磺必利屬于苯甲酰胺衍生物，可針對(duì)DA 產(chǎn)生雙重拮抗作用[10]。低劑量用藥即可對(duì)D2/D3受體發(fā)揮阻斷作用，增加邊緣系統(tǒng)與前額葉皮質(zhì)中多巴胺釋放量，能夠?qū)A 傳遞發(fā)揮促進(jìn)作用，有利于使患者陰性癥狀與認(rèn)知功能獲得改善，高劑量用藥不但能夠?qū)2/D3受體進(jìn)行阻斷，還能夠抑制DA 傳遞，針對(duì)患者陽(yáng)性癥狀及攻擊行為的改善效果較為理想；故而臨床可根據(jù)患者實(shí)際病情選擇用藥劑量以提高治療的針對(duì)性和有效性[11]。但是患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗精神疾病藥物容易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生代謝紊亂現(xiàn)象并誘發(fā)多種不良反應(yīng)，對(duì)用藥效果和用藥安全性均會(huì)造成不良影響，不利于改善患者預(yù)后。

本研究中，治療后與對(duì)照組比較，觀察組PANSS各維度評(píng)分均更低、WMS-RS 評(píng)分、BACS 評(píng)分及SF-36 評(píng)分均顯著更高（P＜ 0.05）。無(wú)抽搐電休克治療為通過(guò)人工誘導(dǎo)癲癇進(jìn)行精神疾病治療的物理手段，針對(duì)精神分裂癥治療可取得理想的效果，能夠與抗精神病藥物協(xié)同發(fā)揮作用。無(wú)抽搐電休克治療使血腦屏障通透性獲得增加，有助于使氯氮平等藥物分子更好地滲透至腦脊液中，從而能夠顯著增強(qiáng)抗精神病藥物療效[12]。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)無(wú)抽搐電休克聯(lián)合抗精神疾病藥物治療不但能夠提高臨床療效，而且能夠保證治療的安全性和有效性。文章中體現(xiàn)了《中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[4]。

綜上所述，為難治性精神分裂癥陰性癥狀患者提供氨磺必利、氯氮平與無(wú)抽搐電休克聯(lián)合治療能夠取得理想的病情緩解效果，不但能夠改善和強(qiáng)化患者記憶力、認(rèn)知功能，還能夠顯著提高其生活質(zhì)量，臨床治療安全性與有效性均較高，聯(lián)合用藥效果確切。