劉莉萍 侯春苗 朱文超 任春光

隨著我國社會人口老齡化的不斷加速，前列腺癌發(fā)病率已經成為我國男性最常見的惡性腫瘤之一[1]。根據分期不同，治療方案有所差異，早期前列腺癌的治療方式包括尿道鏡下腫瘤切除；中期治療方式是以手術為主、放化療為輔；晚期多臟器轉移的治療方式為多學科的綜合治療。與傳統(tǒng)開放手術相比，外科微創(chuàng)手術在提高患者的生存質量的同時，減少了術后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。而達芬奇機器人因獨特的設計結構，極其適合在狹小空間內手術；同時其手術療效也得到廣泛認可，成為目前外科醫(yī)生治療前列腺癌的新選擇[3]。盡管機器人手術創(chuàng)傷較小，但較長的手術時間和較多的麻醉藥物會增加患者出現(xiàn)低體溫的風險，其發(fā)生率與麻醉誘導引發(fā)的體溫調節(jié)受損、術中較冷的液體輸注及患者暴露的較低手術室環(huán)境密切相關，如果控制不佳會增加圍手術期相關并發(fā)癥。前期研究證實，圍手術期低體溫會對麻醉藥藥代學、切口感染發(fā)生率和機體凝血系統(tǒng)產生不良影響，嚴重者可延長其住院時間[4]。本研究旨在觀察術中聯(lián)合應用電熱毯和空氣加溫裝置對達芬奇機器人前列腺癌根治術患者快速康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到山東省聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準（NO.2021095），所有患者及家屬在術前均簽署知情同意書。選取2021 年1 月—2022 年12 月在山東省聊城市人民醫(yī)院擇期行達芬奇機器人前列腺癌根治術患者作為研究對象。納入標準：年齡＞65 歲，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ。排除標準：肥胖患者（身體質量指數(shù)＞30 kg/m2）；術中輸血；有心、肝、腎、脾等重要器官疾??；合并其他部位腫瘤，膀胱感染；術前核心體溫＞38℃或者＜36℃；使用縮血管/舒張血管藥物。最終納入90 例患者，根據不同的保溫措施隨機分為對照組（n＝45）和觀察組（n＝45）。應用電子病歷系統(tǒng)和DoCare 臨床麻醉電子記錄系統(tǒng)收集數(shù)據。

1.2 方法

所有患者均無術前用藥，手術室溫度設定在22 ～24 ℃且手術均由同一組外科醫(yī)師完成?；颊呷胧液缶凑誂SA指南連接常規(guī)監(jiān)測，鼻咽部溫度作為本研究的核心體溫，保溫措施從患者入室前30 min 開始直至麻醉結束。對照組患者采用空氣加溫裝置（3M Bair Hugger 750，美國）加溫至38 ℃，觀察組患者電熱毯（SHET-A，天津海明醫(yī)療用品有限公司）和空氣加溫裝置都設置在38 ℃，兩組患者術中使用的靜脈和沖洗液體均加溫至37 ℃。當收縮壓降到基礎值的80%或者＜90 mmHg 時，靜脈給予去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021175，規(guī)格：10 mg/mL）40μg 或者麻黃堿（沈陽東北制藥集團，國藥準字H21022412，規(guī)格：30 mg/mL）6 mg，必要時3 min后可以再次推注。當心率下降到術前的80% 或者＜50次/min，則靜脈給予阿托品（天津金耀集團有限公司，國藥準字H12020384，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）0.4 mg，必要時3 min 后可以再次推注。

1.3 觀察指標

（1）術后寒戰(zhàn)分級（0 分：沒有寒戰(zhàn)；1 分：毛發(fā)或者外周血管收縮但是沒有肉眼可見的寒戰(zhàn)；2 分：僅有1 個肌肉群的肌肉活動；3 分：肌肉活動超過1 個肌肉組而不是全身；4 分：全身肌肉抽搐）。（2）記錄患者的一般資料、血流動力學和鼻咽溫度（T0 ：入室；T1 ：麻醉誘導前；T2 ：手術開始即刻；T3 ：手術開始30 min；T4：手術開始60 min；T5：手術結束即刻；T6：入恢復室后10 min，T7：離開恢復室時）、術中出血量、恢復室停留時間、不良事件的發(fā)生率、患者和手術醫(yī)師的滿意度（5 分制：5 分為非常滿意；4 分為比較滿意；3 分為一般；2 分為不滿意；1 分為非常不滿意）[1]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據。 采用Kolmogorov-Smirnov 法檢測數(shù)據分布類型，Levene’s 法檢測數(shù)據的一致性。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；采用[M（P25，P75）]表示。非正態(tài)分布計量資 料采用 Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)或n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組一般基本資料比較

兩組患者的年齡、身體質量指數(shù)、ASA 分級、手術和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般基本資料比較

2.2 觀察組與對照組寒戰(zhàn)分級比較

與對照組相比，雖然觀察組患者在寒戰(zhàn)0 ～1 級人數(shù)均較多，2 ～3 級人數(shù)均較少，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組寒戰(zhàn)分級比較[例（%）]

2.3 觀察組與對照組圍手術期血流動力學和鼻咽溫度比較

兩組患者圍手術期收縮壓和舒張壓差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組患者鼻咽溫度在T2 ～T7 時間點顯著提升（P＜ 0.05），見圖1。

圖1 觀察組與對照組患者術中血壓和鼻咽溫度比較

2.4 觀察組與對照組其他指標比較

與對照組相比，觀察組患者術中出血量明顯減少，恢復室停留時間顯著縮短（P＜ 0.05），但兩組患者和手術醫(yī)師滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組其他指標比較

2.5 觀察組與對照組不良反應發(fā)生率比較

觀察組患者低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常和譫妄人數(shù)均較少，但是兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)術中電熱毯聯(lián)合空氣加溫裝置可以為達芬奇機器人前列腺癌根治術患者提供更為友好的保溫效果，同時術中出血量明顯降低，恢復室周轉速度明顯加快；但并發(fā)癥的發(fā)生率、患者和外科醫(yī)師的滿意度并沒有明顯差異。

研究表明全身麻醉可以通過改變溫度傳入神經、抑制縮血管運動和寒戰(zhàn)反應、重新分配機體的熱量和影響患者對于圍手術期低體溫敏感性等機制損害機體的體溫調節(jié)功能。行前列腺癌根治術的患者通常是合并呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)性疾病的老年患者，由于其保溫能力顯著降低，且機器人手術時間長，二氧化碳氣腹應用量大，患者術中極易發(fā)生低體溫，從而增加出血、術后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。因此，行機器人前列腺癌手術患者術中監(jiān)測體溫以預防低體溫發(fā)生顯得尤為重要[5]。研究表明，全身麻醉患者術中行主動加溫措施的比例僅為43%，而全身麻醉患者體溫監(jiān)測率只有25%[6]。低體溫可以引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)兒茶酚胺水平增加，血漿中去甲腎上腺素濃度增加可以導致心臟興奮性增加，從而導致心律失常、高血壓和全身血管收縮。本研究所有患者均常規(guī)采用鼻咽溫度監(jiān)測，結果提示觀察組患者術中及恢復室體溫明顯高于對照組。此外，前期研究還表明低體溫可以激活心電圖參數(shù)的改變，特別是心電傳導時間延長，是由于復極延長與心臟不良事件密切相關，因此評估QT 間期至關重要[7]。雖然本研究中觀察組患者術中心律失常人數(shù)明顯低于對照組，但是兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，這提示除了體溫因素外術中還存在其他影響患者心律的重要因素，如手術操作等。

研究表明，未加溫的腹腔沖洗液會增加患者低體溫和心血管不良事件的發(fā)生率，部分原因是沖洗液可能通過前列腺靜脈通道被吸收，同時老年患者無法忍受過多的容量負荷[8]。因此，本研究中采用限制性容量補充，同時將兩組患者術中使用的靜脈和沖洗液體均加溫至37 ℃。 結果顯示兩組患者圍手術期不良事件發(fā)生率均較以前報道明顯下降，觀察組患者術中出血量和恢復室停留時間明顯縮短。

寒戰(zhàn)在機器人前列腺癌根治術患者中較為常見，尤其是手術時間較長的老年患者。然而，寒戰(zhàn)的具體機制至今尚未完全闡述[9]。前期研究報道術前保溫20 min 并不能使患者術中溫度保持在36 ℃以上且寒戰(zhàn)的發(fā)生率依舊較高，因此，本研究兩組患者均采用術前30 min 開啟保溫措施的建議[10]。雖然本研究中觀察組患者術中寒戰(zhàn)發(fā)生率和分級均降低，但是兩組患者之間相似，其原因可能由于本研究中所有患者術中的沖洗液體均加溫至37 ℃。前期研究認為核心溫度在麻醉后1 h 顯著降低，其原因主要是由于體溫從核心向外周的重新分布而不是熱量散失。但是本研究并未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象，這種差異可能是由于采取的保溫措施和時間不同有關[11]。此外，研究表明老年患者體溫在麻醉恢復室會快速降低，其原因是與此類患者全身麻醉后血管收縮功能恢復較差有關[12]。與此結論相似，本研究中老年患者鼻咽部溫度在麻醉恢復室也出現(xiàn)一定程度下降，但是并沒有達到低體溫的標準，其原因可能是患者到達麻醉恢復室后同樣采用了不同的保溫措施（下半身采用設置到38℃的空氣加溫裝置）[13-14]。

本研究存在以下不足：首先，本研究僅觀察了不同保溫措施在機器人前列腺癌根治術中的應用，還有待進一步研究證實其在不同機器人手術中的效果。其次，有必要開展更大樣本量的多中心臨床研究以進一步證實本研究結論。最后，本研究由于時間限制，未進行長時間術后隨訪，這可能忽略了一些潛在的延遲性并發(fā)癥。

綜上所述，本研究顯示聯(lián)合應用電熱毯和空氣加溫裝置可以對達芬奇機器人前列腺癌根治術患者提供更優(yōu)的保溫效果，顯著減少其術中出血量并加快麻醉恢復室周轉速度。