徐州 高麗娜 袁賽陽

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展和人民群眾醫(yī)療服務需求的不斷提高，醫(yī)療費用不合理增長較快，為有效控制醫(yī)療費用，解決人民群眾看病難、看病貴的問題，各級政府在不斷增加投入的同時，逐步取消藥品和耗材加成，開展藥品和耗材集中帶量采購，并積極探索醫(yī)保支付方式改革以規(guī)范醫(yī)療服務行為[1]。這些改革與措施，雖然取得了一些成效，但醫(yī)療費用快速增長的態(tài)勢仍未能徹底扭轉。突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，我國經(jīng)濟增長放緩，醫(yī)療費用增速明顯高于社會經(jīng)濟發(fā)展速度，會使得新醫(yī)改新階段的矛盾更加凸顯，控制醫(yī)療費用增長仍將是未來醫(yī)療改革的重點內(nèi)容[2]。為了解醫(yī)改控費成效及其存在的問題，本文對南京和揚州市傳染病醫(yī)院開展實證調查，對其近5 年的所有住院患者住院費用及其構成進行時間跨度分析和對比分析[3]，以客觀反映相關衛(wèi)生政策取得的成效，揭示改革中的難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從南京市和揚州市各選擇1 所三級傳染病?？漆t(yī)院：A 醫(yī)院和B 醫(yī)院，摘錄2018 年1 月—2022 年12 月所有住院患者的病案首頁住院服務及其費用信息，剔除存在缺失值及邏輯異常值的數(shù)據(jù)后，將A 醫(yī)院185 970 例和B 醫(yī)院26 116 例住院患者納入研究，觀察指標包括入院日期、出院日期、住院總費用及其費用構成、患者性別、年齡、醫(yī)保類型等基本特征信息。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗和單因素方差分析比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 樣本醫(yī)院平均住院日、住院費用和療效情況比較

2018—2022 年，A 醫(yī)院住院患者從（23 794.00±784.12）人次增加到（51 252.00±1 439.48）人次。5 年內(nèi)，A 醫(yī)院手術患者104 191 例，占出院患者56.03%；B 醫(yī)院手術患者2 793 例，占出院患者10.69%。5 年來，B 醫(yī)院平均住院日均高于A 醫(yī)院，平均每年多2.89 d；A 醫(yī)院的平均住院日逐年降低，從（14.92±13.72）d 降至（11.52±10.47）d；B 醫(yī) 院 先 從（16.32±12.55）d 逐 年 上 升 至2020年 的（18.61±12.87）d，又逐年下降至2022 年的（13.77±10.17）d，見表1。樣本醫(yī)院平均住院日均高于2022 年1—9 月全國三級醫(yī)院8.3 d 的平均水準[4]，通過t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。

表1 2018—2022 年樣本醫(yī)院平均住院日、住院費用和治療效果情況比較 （±s）

表1 2018—2022 年樣本醫(yī)院平均住院日、住院費用和治療效果情況比較 （±s）

項目 2018 年 2019 年 2020 年 2021 年 2022 年A 醫(yī)院（例） 23 794 32 438 37 511 40 976 51 251 B 醫(yī)院（例） 6 263 6 406 4 484 4 227 4 736 A 平均住院日（d，images/BZ_22_1267_1760_1301_1816.png±s） 14.92±13.72 14.71±14.46 14.13±13.33 13.68±13.21 11.52±10.47 B 平均住院日（d，images/BZ_22_1267_1760_1301_1816.png±s） 16.32±12.55 16.78±13.21 18.61±12.87 16.55±12.09 13.77±10.17 t 值 -3.176 -4.203 -11.353 -8.628 -3.577 P 值 0.069 0.058 0.024 0.041 0.061 A 住院費用（元，images/BZ_22_1267_1760_1301_1816.png±s） 22 984.07±15 716.32 25 188.34±16 144.69 26 463.78±16 382.11 26 865.42±16 591.75 21 715.04±15 288.13 B 住院費用（元，images/BZ_22_1267_1760_1301_1816.png±s） 8 152.16±6 983.93 9 066.64±7 688.92 11 195.85±8 883.25 14 061.20±1063.03 10 293.13±7 943.50 t 值 150.253 187.115 168.398 139.614 133.307 P 值 0.038 0.026 0.031 0.043 0.047 A 治愈好轉率[例（%）] 20 798（87.41） 30 002（92.75） 35 320（94.16） 39 222（95.72） 49 626（96.83）B 治愈好轉率[例（%）] 6 064（96.82） 6 142（95.88） 4 318（96.30） 3 761（88.98） 4 491（94.83）χ2 值 431.972 94.973 34.589 373.156 53.847 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

從表1 可以看出，2018—2021 年A 醫(yī)院次均住院費用從（22 984.07±15 716.32）元增長至（26 865.42±16 591.75）元，2022 年降低至（21 715.04±15 288.13） 元，經(jīng)方差分析檢驗，5 年間住院費用不等或不全相等（F＝243.217，P＜ 0.001）。B 醫(yī)院從（8 152.16±6 983.93）元增長至（14 061.20±1 063.03）元，2022 年降至（10 293.13±7 943.50）元，經(jīng)方差分析檢驗，5 年間住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（F＝138.149，P＝0.076）。5 年來，A 醫(yī)院的次均住院費用均高于B 醫(yī)院，A 醫(yī)院手術和非手術患者的住院費用平均為（31 006.3±18 557.06）元和（16 383.61±9 496.47）元；B 醫(yī)院分別為（18 163.12±9 811.39）元和（9 295.35±4 261.04）元，除地區(qū)差異外，兩者的差異可能和A 醫(yī)院的手術率遠高于B 醫(yī)院有關。

兩所醫(yī)院住院費用的差距總體在縮小，尤其是2022 年兩者差距最小，2022 年A 醫(yī)院住院費用出現(xiàn)明顯拐點，費用明顯下降，說明南京市全面實施DRG 的政策效果已經(jīng)顯現(xiàn)，而全國2022 年1—9 月三級公立醫(yī)院次均住院費用為13 914.7 元[5]，樣本醫(yī)院仍有較高的控費空間。B 醫(yī)院次均住院費用低于全國水平，但其平均住院日有很大的縮減空間，其治療效果也不夠穩(wěn)定。在不斷縮減平均住院日的情形下，A 醫(yī)院的治愈和好轉率呈現(xiàn)逐年提高的趨勢，醫(yī)院運營效率的提高和政府控費政策的推廣，并不是以犧牲住院患者的醫(yī)療質量為代價，三者可以在現(xiàn)實中取得平衡發(fā)展[6]。

2.2 樣本醫(yī)院住院費用構成分析

2.2.1 A 醫(yī)院住院費用構成情況

從表2 可見，5 年來，A 醫(yī)院住院費用中，耗材費用從（2 937.3±276.04）元下降至（2 366.17±259.31）元，耗材占比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，耗材占比從12.78%下降至10.90%，下降幅度為26.27%，其中2020 年下降幅度最為明顯，這和南京市2019 年醫(yī)用耗材實現(xiàn)“零差率”銷售的時間一致，控制耗材費用的政策效果初步顯現(xiàn)。診斷費用從（4 407.44±419.38）元逐年上升至2021 年的（7 347.83±761.87）元，2022 年 降 至（5 983.33±585.09）元，診斷費用占比呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，從19.18%上升至27.55%，增長率高達43.69%，可見，控制檢查等診斷費用的過快增長將是未來的重點控費任務[7]。藥品費用呈現(xiàn)前三年逐步增長，后兩年逐步下降的趨勢，藥品所占比重呈現(xiàn)出2019 年上升再逐年下降的趨勢，5 年藥品比重從45.86%下降至43.82%，下降幅度為4.46%，取消藥品加成政策雖然起到了一定的作用，但藥品所占比重仍然較高。治療、醫(yī)療服務費從（3 735.71±371.66）元下降至2019 年的（2 996.19±276.85）元，再逐年上升至2021 年的（3 6 3 1.7 9±3 2 9.4 0） 元 后 下 降 至2 0 2 2 年的（3 343.27±309.08）元，其占比呈現(xiàn)出2019 年下降再逐年上升的趨勢，從13.25%增長到15.80%，增長幅度為19.18%，該院的住院服務模式已經(jīng)有了向治療服務轉型的趨勢，但轉型的任務仍然較重。

表2 2018—2022 年A 醫(yī)院住院費用構成變化情況比較（元， ±s）

表2 2018—2022 年A 醫(yī)院住院費用構成變化情況比較（元， ±s）

年份 住院費用構成藥品 治療服務 診斷 耗材 其他2018 10 540.63±2 130.26 3 735.71±371.63 4 407.44±419.38 2 937.30±276.04 1 366.99±151.47 2019 12 048.96±3 485.17 2 996.19±276.85 5 348.37±520.73 3 443.11±360.81 1 351.71±127.30 2020 12 602.63±3 511.02 3 489.16±311.47 6 643.43±638.51 2 932.19±303.77 796.37±69.83 2021 12 295.91±3 491.28 3 631.79±329.40 7 347.83±761.87 2 941.04±304.18 648.86±64.62 2022 9 514.81±1 976.61 3 343.27±309.08 5 983.33±585.09 2 366.17±259.31 507.46±47.11

2.2.2 B 醫(yī)院住院費用構成情況

2021 年4 月?lián)P州市啟動醫(yī)保DIP 付費改革，而B 醫(yī)院未納入試點醫(yī)院的范疇。B 醫(yī)院的住院費用構成變化呈現(xiàn)出與A 醫(yī)院不同的特點，耗材費用占住院費用的比重一直在7% 以下，最高為2021 年（983.78±201.83）元。診斷費用從（2 235.10±290.52）元逐年上升至2021 年 的（3 845.78±391.60） 元，2022 年 下 降至（3 096.52±319.33）元，其占比始終維持在28% 左右，2022 年上升至30.08%。藥品費用及其占比從（3 099.47±318.24）元、38.02% 逐年上漲至2020年的（4 623.26±475.61） 元、41.29%，又逐年下降 至2022 年 的（3 269.42±330.72） 元、31.76%。 治療、醫(yī)療服務類費用從（2 404.43±218.56）元逐年上漲至2 0 21 年的（3 881.11±391.49）元，2022 年下降到（3 338.28±318.34）元（表3），而其占比卻從29.49% 逐年下降至2021 年的25.87%，又逐年上升至32.43%。2022 年該院的住院服務費用占比排序從高到低依次為治療和醫(yī)療服務類、藥品、診斷類、耗材類和其他，改變了以往醫(yī)院主要依賴藥品、檢查和耗材的住院費用結構，大大提升了能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的治療和醫(yī)療服務類的比重，住院費用結構趨于優(yōu)化[8]。2022 年相比2021 年，雖然各項費用均明顯下降，但仍高于2018 年，相比2018 年；次均住院費用增長了26.26%，耗材費用增長了68.81%，治療、綜合服務費和診斷費均增長38%以上，藥品費增長5.48%。

表3 2018—2022 年B 醫(yī)院住院費用構成變化情況（元， ±s）

表3 2018—2022 年B 醫(yī)院住院費用構成變化情況（元， ±s）

年份 住院費用構成藥品 治療服務 診斷 耗材 其他2018 3 099.47±318.24 2 404.43±218.56 2 235.10±290.52 236.01±39.18 177.16±19.90 2019 3 655.00±349.02 2 441.33±222.60 2 520.29±300.68 261.99±48.49 188.04±23.06 2020 4 623.26±475.61 2 895.95±265.31 3 196.84±348.37 276.62±51.07 203.17±27.16 2021 4 601.57±461.84 3 881.11±391.49 3 845.78±391.60 983.78±201.83 748.96±81.38 2022 3 269.42±330.72 3 338.28±318.34 3 096.52±319.33 397.23±68.12 191.68±26.75

3 討論

3.1 樣本醫(yī)院平均住院日仍有很大縮短空間

近5 年來，在編制床位不變的情形下，A 醫(yī)院年均住院人次逐年增長，5 年增加27 468 人次；B 醫(yī)院2019 年前住院人次在6 000 人次以上，2020 年后始終保持在4 000多人次。以有限的床位資源收治更多的住院患者，是兩所醫(yī)院有效縮短平均住院日的直接結果，A 醫(yī)院平均住院日 從（14.92±13.72）d 逐 步 降 至（11.52±10.47） d，直接縮減3.4 d；B 醫(yī)院長期在16 d 以上，2022 年下降至13.77 d，但兩醫(yī)院仍遠高于2022 年1—9 月全國三級醫(yī)院8.3 d 的平均水平。南京市從2015 年起試行并逐步推廣按病種付費，以期改變不合理的醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，改革后A 醫(yī)院平均住院日逐年縮短，其治愈和好轉率穩(wěn)步提高，改革取得了一定的成效，但仍有進一步縮減的空間，以讓更多的患者能夠利用優(yōu)質的醫(yī)療資源，緩解大醫(yī)院住院難的難題[9]。而B 醫(yī)院因為未納入揚州市DIP 改革的試點單位，其在優(yōu)化臨床路徑、控制醫(yī)院成本以及提高和穩(wěn)定療效上動力和壓力均不足，改革成效不明顯。

3.2 A 醫(yī)院2018—2021 年控費不及預期，DRG 實施后控費成效明顯

為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，新醫(yī)改逐步取消藥品和耗材加成、推廣藥品和耗材集中帶量采購，也嘗試了醫(yī)保支付方式的改革，但本次調查發(fā)現(xiàn)，2018—2021 年，A 醫(yī)院的住院費用逐年增長，藥品、耗材等費用也未完全達到藥品、耗材零加成和集中帶量采購預期的政策預期目標，民眾體驗不到看病貴問題得到有效緩解、住院費用及其結構的改變，仍需其他政策的協(xié)同作用[10]。南京市在2022 年全面實施DRG 付費改革，A 醫(yī)院的次均住院費用及其每項構成費用均明顯低于2021 年，其降幅遠高于B 醫(yī)院，除診斷費用外，A 醫(yī)院住院費用及其每項費用均降至5 年來的最低值，住院費用不斷上漲勢頭得到控制的同時，住院服務效率得到快速提升、醫(yī)療質量穩(wěn)步提高，初步實現(xiàn)了政府推廣DRG 的政策初衷，為未來DRG 的進一步深入推廣提供了良好的開端。但A 醫(yī)院的住院費用仍高于全國同類水平，雖然2022 年其藥品費用所占比重有所下降，綜合醫(yī)療服務和治療類費用占比已上升至15.80%，耗材占比已經(jīng)下降至10.90%，目前的住院服務模式雖然減少了對耗材的依賴度，增加了綜合醫(yī)療服務和治療類的比重，但仍主要依賴藥品和檢查，該院的控費改革需要持續(xù)推進。

3.3 B 醫(yī)院住院費用結構趨于優(yōu)化，但仍需要制度保障其可持續(xù)性

隨著取消藥品、耗材加成政策的持續(xù)推進，加上藥品、耗材集中帶量采購政策的實施，B 醫(yī)院的耗材費用及其比重一直保持在較低的水平，藥品所占比重2022 年已下降至31.76%，該院改變了以往公立醫(yī)院主要依賴藥品、檢查和耗材的住院費用結構，大大提升了治療和醫(yī)療服務類的比重，優(yōu)化了的住院費用結構更能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值[11]。2022 年相比2021 年，雖然各項費用均明顯下降，但仍高于2018 年；相比2018 年，2022 年次均住院費用增長了26.26%，耗材費用增長了68.81%，治療、綜合服務費和診斷費均增長38%以上，藥品費增長5.48%。特別是該院目前的醫(yī)療費用是在手術率維持在10%水準基礎上，一旦手術率提高，住院費用會大幅度增長，相應住院費用結構也會發(fā)生較大的變化。新醫(yī)改新階段，需要綜合運用各項醫(yī)改制度實現(xiàn)醫(yī)院服務質量、效率、醫(yī)療費用三者平衡可持續(xù)發(fā)展。

4 對策與建議

4.1 扎實推進臨床路徑和DRG，進一步縮短平均住院日

樣本醫(yī)院的平均住院日遠高于全國同級別醫(yī)院的平均水平，特別是B 醫(yī)院，而縮短平均住院日涉及醫(yī)院管理的多個環(huán)節(jié)，能夠反映醫(yī)院整體管理水平。醫(yī)院應本著以服務患者為中心，按照實施DRG 的政策要求，對臨床路徑不斷進行細化，并通過科學的績效考核引導醫(yī)務人員認真組織實施；在具體服務環(huán)節(jié)與措施上，制定標準化業(yè)務流程，縮短入院檢查時間，相關醫(yī)技輔助科室應主動延長檢查、化驗服務的時間，實行24 h 輪班制，嚴格控制術前檢查時間。通過有效縮短平均住院日，減輕患者經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)院運營效率，利用有限的衛(wèi)生資源創(chuàng)造更多的社會效益，醫(yī)院也能不斷降低住院服務的成本，按照DRG 結余留用機制的政策導向，縮短平均住院日可以給醫(yī)院帶來更多的經(jīng)濟效益。

4.2 多舉措并舉以建立住院費用控制的長效機制

從2018—2021 年樣本醫(yī)院住院費用及其構成看，次均住院費用容易背離政策方向而不斷上漲，取消藥品、耗材加成及其集中帶量采購的控費效果并不理想，甚至很多指標背離了初始預期，結合我國各地控制醫(yī)療費用的措施和結果，有些地方在某些指標上能夠取得短期效應，但長期來看，醫(yī)療費用并未得到有效控制，很多政策僅僅依靠短期的行政命令手段以獲得快速的成效，而一些真正有效的政策未能得到持續(xù)地貫徹落實，這樣的短視行為大大降低了相關衛(wèi)生政策的效果。多年積累的醫(yī)療費用持續(xù)上漲問題非常復雜，控費的困難和挑戰(zhàn)很多，不能奢望短期內(nèi)就能徹底解決，需要在全國范圍內(nèi)建立控制醫(yī)療費用不合理增長的長效機制，通過不同政策措施的協(xié)同和互補作用，不斷鞏固深化醫(yī)改成果。A 醫(yī)院因為有了DRG 的全面實施，2022 年控費效果明顯，B 醫(yī)院未納入當?shù)氐腄IP 范疇，2022 年的控費效果一般。因此，在實際工作中，各地在完善已顯成效的政策時，應注重政策的連貫性和措施的持續(xù)性，注重不同政策和措施的聯(lián)合效應機制，避免不同政策間因不協(xié)調而影響整體政策效果[12]。

4.3 以問題為導向，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院住院費用結構

在控制住院費用不合理增長的同時，針對各醫(yī)院自身特點與問題，進一步優(yōu)化住院費用結構，逐步體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，降低對藥品、耗材、檢查等的依賴?；跇颖踞t(yī)院調查發(fā)現(xiàn)的A 醫(yī)院藥品費用居高不下和B 醫(yī)院耗材費用占比控制較好的特點，A 醫(yī)院仍需要加大對醫(yī)務人員行為的規(guī)范，引導醫(yī)務人員以保障醫(yī)療質量和醫(yī)療效果為前提，提高基本藥物使用率；B 醫(yī)院應繼續(xù)堅持在保證療效的前提下，繼續(xù)控制手術率指標，從而有效控制耗材費用。在減輕患者負擔的同時，為充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，按照“總費用控制、結構調整”的原則，通過服務價格的結構性調整以及政府補償機制的逐步落實，理順醫(yī)療服務項目的比價關系，逐步增加治療、醫(yī)療服務類收入比重。

綜上所述，DRG 全面實施后，A 醫(yī)院的控費成效明顯，徹底扭轉了2018—2021 年控費不及預期的局面，值得其他地區(qū)和醫(yī)院借鑒和學習。