劉俊

我國是鼻咽癌高發(fā)區(qū)之一，發(fā)病率可達(dá)到15/10萬～30/10 萬，由于鼻咽位置隱蔽，早期癥狀不典型，易被忽視，延誤診斷與治療[1]。龐學(xué)舟等[2]研究中提出，約80%的鼻咽癌患者確診時(shí)已處于中晚期，喪失手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)，故放射治療成為鼻咽癌的首選治療方式。螺旋斷層放療（Tomotherapy）系統(tǒng)是將螺旋CT 與加速器結(jié)合，通過CT 螺旋掃描的方式達(dá)到治療腫瘤的目的，是目前最先進(jìn)的實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療的設(shè)備之一[3]。在治療過程中，通過床的進(jìn)動(dòng)，Tomotherapy 系統(tǒng)不但能對整個(gè)靶區(qū)進(jìn)行360°全角度的薄層照射，即螺旋斷層螺旋照射（TomoHelical，TH）治療模式；還能通過設(shè)定固定的機(jī)架角度，對整個(gè)靶區(qū)實(shí)施固定野薄層照射，即斷層定野照射（TomoDirect，TD）治療模式[4]。鼻咽癌對放射線有一定的敏感性，可殺滅癌細(xì)胞，但不可避免地會對周圍組織或器官造成放射副反應(yīng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、進(jìn)食困難等癥狀[5]。對劑量學(xué)參數(shù)的研究可以在提高靶區(qū)劑量、改善適形性的前提下，減少對器官和正常組織的危害，提高安全性，達(dá)到更優(yōu)的治療效果[6]。基于此，本研究回顧性收集了廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受TH 技術(shù)治療的30 例鼻咽癌患者的影像資料，為每個(gè)患者再做了TD5和TD7的計(jì)劃，比較TD5、TD7與TH 技術(shù)所得到的鼻咽癌放療計(jì)劃的劑量學(xué)差異，本文結(jié)果為鼻咽癌放射治療患者的臨床治療后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年2—8 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的30 例已行放療治療的鼻咽癌患者，其中男性19 例，女性11 例，年齡40 ～70 歲，平均（55.26±4.73）歲。病理類型為低分化鱗癌，病理分期為Ⅱ期12 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期2 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)與設(shè)備

使用頭肩頸膜，定位設(shè)備為美國GE 公司Discovery CT590 RT 大孔徑螺旋CT；治療設(shè)備為TOMO radixact；計(jì)劃系統(tǒng)為Accuray Precision1.1.1.1。

1.2.2 模擬定位

患者取仰臥位，雙上肢置于體側(cè)，頭肩頸熱塑膜固定，做好體表鉛點(diǎn)標(biāo)記后行CT 掃描，范圍自頭頂至鎖骨頭下3 cm 處，層厚與層間距均為0.25 cm，并將定位CT 影像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳輸至醫(yī)生工作站。

1.2.3 靶區(qū)、危及器官勾畫

臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站行靶區(qū)、危及器官勾畫。靶區(qū)定義參考ICRU 50 及62 號文件，影像學(xué)及臨床檢查可見的為原發(fā)腫瘤范圍（gross tumor volume of the nasopharynx，GTVnx）；頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積（gross tumor volume of the neck lymph node，GTVnd）；原發(fā)腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移可能性高的區(qū)域，包括原發(fā)腫瘤部位、整個(gè)鼻咽黏膜、鼻咽周圍結(jié)構(gòu)和雙側(cè)上頸部的淋巴引流區(qū)定義為臨床靶區(qū)1（clinical tumor volume 1，CTV1）；由腫瘤生物學(xué)行為推斷出的可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低危臨床靶區(qū)命名為CTV2。危及器官勾畫，主要包括眼球、腦干、脊髓、晶體、視神經(jīng)、視交叉、腮腺、口腔、喉、顳下頜關(guān)節(jié)、垂體、顳葉、內(nèi)耳、下頜骨等。

1.2.4 計(jì)劃設(shè)計(jì)

處方劑量GTVnx：70.29 Gy，GTVnd：70.29 Gy，CTV1：62.04 Gy，CTV2：56.10 Gy，治療次數(shù)33 次。對每例患者分別設(shè)計(jì)TD5、TD7、TH 計(jì)劃，要求處方劑量包繞95%靶區(qū)體積。TH 計(jì)劃均采用射野寬度2.5 cm，螺距0.287，調(diào)制因子2.8，劑量率850 MU/min，劑量計(jì)算網(wǎng)格選用精細(xì)，TD 計(jì)劃參數(shù)設(shè)置與TH 計(jì)劃相同。TD5布野角度分別為0°、72°、144°、216°、288°，TD7布野角度分別為0°、52°、105°、157°、203°、255°、308°。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)

使用劑量體積直方圖評估靶區(qū)和危及器官的劑量分布。靶區(qū)評估參數(shù)有98%、95%、50%、2% 的靶區(qū)體積接受的劑量（D98%、D95%、D50%、D2%）、靶區(qū)處方劑量所包繞的體積（V100）、最大劑量（Dmax）、平均劑量（Dmean）、適形度指數(shù)（conformity index，CI）和均勻性指數(shù)（homogeneity index，HI）。

1.3.2 危及器官劑量學(xué)參數(shù)

危及器官評估包括脊髓、腦干、晶體、視神經(jīng)、視交叉的Dmax及對應(yīng)外放5 mm 后的危及器官計(jì)劃靶區(qū)（planning organ at risk volume，PRV）的1% 的靶區(qū)體積接受的劑量（D1%），眼球的Dmax，腮腺的33%、50%、60%的靶區(qū)體積接受的劑量（D33%、D50%、D60%）和Dmean，內(nèi)耳的Dmax和Dmean，垂體的Dmax，口腔與喉的Dmean，下頜骨的D5和Dmean，顳下頜關(guān)節(jié)的Dmax，顳葉的5%的靶區(qū)體積接受的劑量（D5%）[7]。

1.3.3 靶區(qū)外正常組織受照劑量學(xué)參數(shù)

對于靶區(qū)外正常組織（定義為體輪廓減去所有靶區(qū)后的體積），評估其受照5、10、20、30、40 Gy 的體積占總的E-P體積百分比（即V5、V10、V20、V30、V40）。

1.3.4 計(jì)劃治療參數(shù)

記錄3 種計(jì)劃的平均機(jī)器跳數(shù)和治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。對三組計(jì)量資料以（±s）表示，行單因素方差分析，并用最小顯著差異法進(jìn)行兩兩比較。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較

TD5、TD7和TH 3種技術(shù)設(shè)計(jì)的鼻咽癌放療計(jì)劃都能達(dá)到滿意的靶區(qū)劑量覆蓋，TD5計(jì)劃的GTVnx 的D98%最低（P＜ 0.05）。TH 計(jì)劃的GTVnx 的Dmax、Dmean、GTVnd 的D98%、Dmax、Dmean比TD5、TD7計(jì)劃?。≒＜ 0.05），但差異不具有實(shí)際臨床意義。TH 計(jì)劃的CTV1 的D98%、V100、CTV2 的D98%、V100比TD5、TD7計(jì)劃大（P＜ 0.05）。將靶區(qū)均勻性、適形度進(jìn)行優(yōu)劣排序，分別為TD7＞TH ＞TD5（P＜ 0.05）和TH ＞TD7＞TD5（P＜ 0.05），見表1。

表1 靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：t1，P1：TD5 與 TD7 比較；t2，P2：TD5 與 TH 比較；t3，P3：TD7 與 TH 比較。

靶區(qū) 參數(shù) TD5 TD7 TH GTVnx D98%（Gy） 69.65±0.14 69.81±0.23 69.71±0.30 Dmax（Gy） 76.12±0.95 76.23±0.91 75.38±1.05 Dmean（Gy） 73.01±0.53 72.86±0.57 72.49±0.40 GTVnd D98%（Gy） 68.14±0.12 68.07±0.11 67.96±0.26 Dmax（Gy） 75.51±0.78 75.45±0.73 74.89±0.36 Dmean（Gy） 72.70±0.52 72.94±0.56 72.29±0.27 CTV1 D98%（Gy） 60.06±0.33 60.01±0.29 60.38±0.35 V100（Gy） 98.11±0.66 98.15±0.67 98.66±0.61 CTV2 D98%（Gy） 53.96±0.19 53.78±0.20 54.02±0.38 V100（Gy） 97.76±0.59 97.71±0.63 98.28±0.97 CI 0.62±0.06 0.66±0.05 0.77±0.03 HI 0.09±0.02 0.08±0.02 0.08±0.01靶區(qū) 參數(shù) t1/P1 值 t2 值/P2 值 t3 值/P3 值 F 值/P 值GTVnx D98%（Gy） 3.255/0.002 0.993/0.325 1.449/0.153 3.618/0.031 Dmax（Gy） 0.158/0.649 2.862/0.006 3.351/0.001 6.789/0.002 Dmean（Gy） 1.056/0.296 4.289/＜0.001 2.910/0.005 8.419/＜0.001 GTVnd D98%（Gy） 1.682/0.098 3.443/0.001 2.134/0.037 7.875/0.001 Dmax（Gy） 0.308/0.760 3.953/＜0.001 3.768/＜0.001 8.281/0.001 Dmean（Gy） 1.720/0.091 3.833/＜0.001 5.727/＜0.001 14.007/＜0.001 CTV1 D98%（Gy） 0.623/0.536 3.644/0.001 2.049/0.045 11.496/＜0.001 V100（Gy） 0.233/0.817 3.352/0.001 3.083/0.003 6.735/0.002 CTV2 D98%（Gy） 1.588/0.118 2.063/0.044 3.061/0.003 6.367/0.003 V100（Gy） 0.317/0.752 2.509/0.015 2.699/0.009 5.319/0.007 CI 2.805/0.007 12.247/＜0.001 10.333/＜0.001 77.571/＜0.001 HI 1.936/0.058 2.449/0.017 0/1.000 3.333/0.040

2.2 危及器官劑量學(xué)參數(shù)比較

對于脊髓、脊髓PRV、晶體PRV、視神經(jīng)、視神經(jīng)PRV、視交叉、視交叉PRV、腮腺D33%、Dmean、喉、口腔和下頜骨Dmean的保護(hù)，TH、TD7技術(shù)相當(dāng)，但都優(yōu)于TD5技術(shù)（P＜ 0.05）；對于腮腺D50%、D60%的保護(hù)，TH 技術(shù)優(yōu)于TD5、TD7技術(shù)（P＜ 0.05）；對于顳下頜關(guān)節(jié)的保護(hù)，TD5%技術(shù)優(yōu)于TH、TD7技術(shù)（P＜ 0.05）；對于腦干、腦干PRV、晶體、眼球、內(nèi)耳、垂體、顳葉、下頜骨D5%，3種技術(shù)的計(jì)劃比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 危及器官劑量學(xué)參數(shù)比較（Gy，±s）

表2 危及器官劑量學(xué)參數(shù)比較（Gy，±s）

注：t1，P1：TD5 與 TD7 比較；t2，P2：TD5 與 TH 比較；t3，P3：TD7 與 TH 比較。

危及器官 參數(shù) TD5 TD7 TH脊髓 Dmax 39.30±2.36 36.80±3.12 36.76±3.15 D1% 36.13±3.21 33.37±2.71 33.33±2.68脊髓PRV D1% 41.48±2.41 37.50±2.42 37.48±2.41腦干 Dmax 57.07±4.73 55.09±4.35 55.05±4.15 D1% 53.42±4.47 51.06±4.88 50.99±4.82腦干PRV D1% 58.68±4.18 57.09±3.85 57.01±3.82晶體 Dmax 5.82±0.71 5.78±0.57 5.73±0.52晶體PRV Dmax 5.81±0.70 5.41±0.53 5.32±0.52視神經(jīng) Dmax 57.82±5.03 54.72±5.64 53.41±5.19視神經(jīng)PRV Dmax 64.29±6.58 61.21±5.17 60.79±5.08眼球 Dmean 5.58±1.02 5.09±0.94 5.04±0.95視交叉 Dmax 60.55±5.27 56.84±6.29 56.55±7.38視交叉PRV D1% 64.51±7.29 60.84±6.29 60.53±5.41腮腺 D33% 46.82±5.45 42.59±6.86 42.15±6.22 D50% 29.97±3.54 26.98±1.48 25.81±1.49 D60% 18.76±1.49 15.88±1.17 14.04±1.21 Dmean 34.54±3.55 32.44±3.09 31.21±2.85內(nèi)耳 Dmax 56.01±8.30 54.64±9.58 54.57±9.59 Dmean 43.53±9.49 42.99±10.36 42.91±10.37垂體 Dmax 51.58±5.35 52.19±5.58 52.12±5.55喉Dmean 21.29±2.14 19.78±3.19 19.11±2.18口腔 Dmean 33.48±4.29 29.25±3.21 28.78±2.57下頜骨 D5 56.58±3.84 58.01±3.02 57.90±2.96 Dmean 36.17±3.21 33.94±4.18 33.57±4.52顳下頜關(guān)節(jié) Dmax 35.21±2.15 40.29±8.49 39.57±9.55顳葉 D5% 54.19±4.77 53.25±5.83 53.19±5.77危及器官 參數(shù) t1/P1 值 t2 值/P2 值 t3 值/P3 值 F 值/P 值脊髓 Dmax 3.500/0.001 3.535/0.001 0.049/0.961 7.553/0.001 D1% 3.598/0.001 3.667/0.001 0.057/0.954 9.339/＜0.001脊髓PRV D1% 6.383/＜0.001 6.428/＜0.001 0.032/0.975 27.335/＜0.001腦干 Dmax 1.690/0.097 1.760/0.084 0.036/0.971 2.051/0.135 D1% 1.953/0.056 1.941/0.057 0.056/0.956 2.569/0.082腦干PRV D1% 1.532/0.131 1.615/0.112 0.081/0.936 1.703/0.188晶體 Dmax 0.241/0.811 0.560/0.578 0.355/0.724 0.166/0.847晶體PRV Dmax 2.495/0.016 3.078/0.003 0.664/0.509 5.880/0.004視神經(jīng) Dmax 2.247/0.029 3.342/0.002 0.936/0.353 5.492/0.006視神經(jīng)PRV Dmax 2.016/0.048 2.306/0.025 0.317/0.752 3.430/0.037眼球 Dmean 1.935/0.058 1.761/0.084 0.328/0.744 2.835/0.064視交叉 Dmax 2.476/0.016 2.416/0.019 0.164/0.871 3.676/0.029視交叉PRV D1% 2.088/0.041 2.401/0.020 0.205/0.839 3.616/0.031腮腺 D33% 2.644/0.011 3.093/0.003 0.260/0.796 5.183/0.007 D50% 4.269/＜0.001 5.932/＜0.001 3.051/0.003 24.449/＜0.001 D60% 8.327/＜0.001 13.469/＜0.001 5.988/＜0.001 100.805/＜0.001 Dmean 2.444/0.018 4.006/＜0.001 1.603/0.114 8.429/＜0.001內(nèi)耳 Dmax 0.592/0.556 0.622/0.537 0.028/0.978 0.235/0.791 Dmean 0.211/0.834 0.242/0.810 0.030/0.976 0.034/0.967垂體 Dmax 0.432/0.667 0.384/0.703 0.049/0.961 0.111/0.895喉Dmean 2.153/0.036 3.909/＜0.001 0.950/0.346 5.753/0.005口腔 Dmean 4.324/＜0.001 5.148/＜0.001 0.626/0.534 17.077/＜0.001下頜骨 D5 1.603/0.114 1.491/0.141 0.142/0.887 1.747/0.180 Dmean 2.318/0.024 2.569/0.013 0.329/0.743 3.693/0.029顳下頜關(guān)節(jié) Dmax 3.177/0.002 2.440/0.018 0.309/0.759 4.050/0.021顳葉 D5% 0.683/0.497 0.732/0.467 0.040/0.968 0.314/0.731

2.3 靶區(qū)外正常組織受照劑量學(xué)參數(shù)比較

靶區(qū)外正常組織V5的受照體積，TD5＜TD7＜TH（P＜0.05），TH 計(jì)劃所受低劑量區(qū)最高；靶區(qū)外正常組織V10的受照體積，TD5＜TH ＜TD7（P＜ 0.05），TD5計(jì)劃所受低劑量區(qū)最低；3 種計(jì)劃在V20、V30、V40上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 靶區(qū)外正常組織受照劑量學(xué)參數(shù)比較（%， ±s）

表3 靶區(qū)外正常組織受照劑量學(xué)參數(shù)比較（%， ±s）

注：t1，P1：TD5 與 TD7 比較；t2，P2：TD5 與 TH 比較；t3，P3：TD7 與 TH 比較。

參數(shù) TD5 TD7 TH t1/P1 值 t2 值/P2 值 t3 值/P3 值 F 值/P 值V5 50.46±2.05 51.95±3.38 53.99±3.48 1.787/0.079 4.787/＜0.001 2.303/0.025 4.916/0.009 V10 43.65±2.02 44.99±2.78 46.22±3.49 2.136/0.037 3.491/0.001 1.510/0.137 2.622/0.033 V20 31.27±2.59 31.63±2.92 32.11±2.96 0.505/0.615 1.170/0.247 0.632/0.530 0.666/0.516 V30 18.05±1.94 18.23±2.02 17.72±2.21 0.352/0.726 0.614/0.542 0.933/0.355 0.473/0.625 V40 10.06±1.07 10.24±1.12 9.72±0.95 0.636/0.527 1.301/0.198 1.827/0.073 1.901/0.156

2.4 計(jì)劃治療參數(shù)比較

TD5、T D7、T H 計(jì)劃的機(jī)器跳數(shù)平均值分別為（3 385±962）MU、（3 389±959）MU 和（3 822±947）MU，TH 計(jì)劃機(jī)器跳數(shù)最高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.068，P＝0.133），TD5與TD7計(jì)劃機(jī)器跳數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.018，P＝0.986）。TD5、TD7、TH 計(jì)劃的治療時(shí)間 平 均 值 為（268±35）s、（269±37）s 和（295±36）s，TH 計(jì)劃治療時(shí)間最長（F＝5.838，P＝0.004），TD5與TD7計(jì)劃治療時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.108，P＝0.915）。

3 討論

在臨床上，更好的放射治療技術(shù)通常都具備更好的劑量分布以及更短的治療時(shí)間[8]。但是，在提高靶區(qū)劑量分布時(shí)，治療時(shí)間也會隨之增長[9]，因此，如何平衡靶區(qū)劑量分布與治療時(shí)間成了放射治療有效性、安全性的關(guān)鍵。在TD 技術(shù)中，采用Tomotherapy 系統(tǒng)選取固定野對患者靶區(qū)進(jìn)行照射，即將加速器機(jī)頭固定在幾個(gè)特定的角度，利用床的移動(dòng)對患者靶區(qū)進(jìn)行固定野照射，同時(shí)配合調(diào)節(jié)葉片開關(guān)及相應(yīng)時(shí)間內(nèi)調(diào)節(jié)靶區(qū)受照劑量，TD 技術(shù)通過合理選取切線野角度以及數(shù)量，可較大程度保護(hù)危急器官和正常組織，降低非靶區(qū)受照劑量以及照射時(shí)間，但不可避免會損失靶區(qū)劑量CI 與HI[10-11]。TH 技術(shù)中Tomotherapy 系統(tǒng)圍繞患者作360°旋轉(zhuǎn)（51 個(gè)弧形照射野），對靶區(qū)組織實(shí)施斷層式照射，盡管TH 技術(shù)具有較高的腫瘤適形度，更好的靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性，能獲得更理想的放射劑量分布，但是，由于TH 技術(shù)360°、全方位、大面積的照射，不可避免地會造成靶區(qū)外的其他危及器官及正常組織的低劑量區(qū)增大[12-13]。本研究旨在探討TD5、TD7 和TH 技術(shù)分別應(yīng)用于鼻咽癌放療計(jì)劃的劑量學(xué)差異。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3 種技術(shù)設(shè)計(jì)的鼻咽癌放療計(jì)劃都能達(dá)到滿意的靶區(qū)劑量覆蓋效果。但TH 技術(shù)對靶區(qū)劑量HI與TD7技術(shù)相同，CI 均優(yōu)于TD7技術(shù)，HI 和CI 均優(yōu)于TD5技術(shù)，說明TH 技術(shù)靶區(qū)均勻性和適形度均強(qiáng)于TD 技術(shù)。其次，TD7技術(shù)與TD5技術(shù)相比，HI 和CI 均優(yōu)于TD5技術(shù)，靶區(qū)均勻性和適形度居其次。此外，本研究發(fā)現(xiàn)靶區(qū)外正常組織V5的受照體積，TD5＜TD7＜TH（P＜ 0.05）；靶區(qū)外正常組織V10的受照體積，TD5＜TH ＜TD7（P＜0.05）；說明TH 計(jì)劃在正常組織低劑量區(qū)上具有一定劣勢，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，該優(yōu)勢不具有實(shí)際臨床意義。本研究還從對危及器官和正常組織的整體保護(hù)性進(jìn)行考慮，選擇適宜的鼻咽癌患者放療計(jì)劃。本研究發(fā)現(xiàn)，TH 技術(shù)對于鼻咽癌患者危及器官和正常組織的整體保護(hù)性優(yōu)勢略高于TD技術(shù)。對于危及器官和正常組織受照劑量來說，TH 技術(shù)脊髓、脊髓PRV、晶體PRV、視神經(jīng)、視神經(jīng)PRV、視交叉、視交叉PRV、腮腺、喉、口腔和下頜骨受照劑量略低于TD技術(shù)。鼻咽癌靶區(qū)與脊髓、腮腺、視神經(jīng)、視交叉等多個(gè)組織緊密相鄰，故而在調(diào)強(qiáng)放射治療時(shí)不可避免地會接受部分劑量照射，造成危及器官和正常組織損害[14]。腮腺放射性損傷是鼻咽癌放療患者的常見毒性反應(yīng)，可造成與唾液分泌障礙，口干，影響患者生活質(zhì)量。Ng WT 等[15]的研究指出，為保護(hù)腮腺功能，腮腺Dmean應(yīng)盡可能控制在低于26 Gy 的水平。本研究中TD5技術(shù)腮腺Dmean略高于TH、TD7技術(shù)，但均高于26 Gy。對于腫瘤靠近腮腺，過度降低腮腺的劑量可能會減少目標(biāo)的靶區(qū)劑量，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，鼻咽癌患者腮腺的平均劑量始終超過30 Gy。視交叉、視神經(jīng)放射性損傷發(fā)生率為0 ～3.88%，具體指放療損傷前視覺通路，造成不可逆的視力損傷[16]。王鵬輝等[17]的研究指出，為保護(hù)視交叉、視神經(jīng)，減少對其的放射性損傷，應(yīng)控制視交叉、視神經(jīng)Dmax＜50 Gy，視神經(jīng)PRV、視交叉PRV Dmax＜54 Gy。本研究中TD5技術(shù)視交叉、視神經(jīng)Dmax以及視神經(jīng)PRV、視交叉PRV Dmax略高于TH、TD7技術(shù)，且均＞50 Gy、54 Gy，但是臨床的視神經(jīng)、視交叉Dmax可適當(dāng)放寬至60 Gy，視神經(jīng)PRV、視交叉PRV 的 Dmax可放寬至70 Gy，臨床未發(fā)現(xiàn)放射性神經(jīng)損傷的病例。脊髓、腦干放射性損傷屬于鼻咽癌放射治療嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，可造成患者共濟(jì)失調(diào)、癱瘓，甚至死亡，發(fā)生率為0 ～1.5%[18]。佘瑾等[19]的研究指出，為保護(hù)脊髓、腦干，對于脊髓Dmax應(yīng)控制在不超過45 Gy，脊髓PRV D1不超過50 Gy，腦干PRV D1應(yīng)控制在不超過60 Gy。本研究中TD5技術(shù)脊髓Dmax 以及脊髓PRV D1略高于TH、TD7，但仍＜45 Gy、50 Gy，而TH 技術(shù)腦干PRV D1與TD5、TD7技術(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也均＜60 Gy，提示3 種技術(shù)均具有較高的脊髓、腦干保護(hù)作用。故可進(jìn)一步說明，TH 技術(shù)保障較優(yōu)的靶區(qū)均勻性和適形度同時(shí)，可保證危及器官和正常組織受照劑量在可控范圍內(nèi)。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，TD5技術(shù)設(shè)計(jì)出的鼻咽癌放射治療計(jì)劃，危及器官和正常組織的受照劑量較高，且靶區(qū)劑量分布的均勻性以及適形度均不太理想，可能與5 個(gè)照射野數(shù)量過少有關(guān)。故而，本研究在5 野調(diào)強(qiáng)照射的基礎(chǔ)上，又增加了2個(gè)照射野，提出TD7技術(shù)設(shè)計(jì)方案。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管TD7計(jì)劃在靶區(qū)HI 和CI 方面較TD5技術(shù)有所改善，危及器官和正常組織受照劑量也有所降低，但仍然不如TH 計(jì)劃。故本研究認(rèn)為TH 計(jì)劃更具有優(yōu)勢性，可滿足鼻咽癌患者臨床劑量學(xué)要求，提高靶區(qū)均勻性和適形度，可作為臨床治療手段推廣。

在治療時(shí)間上，TD5、TD7計(jì)劃的治療時(shí)間平均值為（268±35）s、（269±37）s，TD7計(jì)劃的治療時(shí)間更高的原因可能于布野增多，機(jī)器、葉片走位等消耗時(shí)間有關(guān)，故而2 種TD 計(jì)劃實(shí)際治療時(shí)間可能并無差異。而TH 計(jì)劃治療時(shí)間平均值為（295±36）s，可能與TH 計(jì)劃為360°、全方位、大面積的照射有關(guān)。而3 種計(jì)劃機(jī)器跳數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。因此，應(yīng)用TH 計(jì)劃符合鼻咽癌放療的要求。

綜上所述，對于鼻咽癌患者放射治療，TH 技術(shù)可保障較好的靶區(qū)劑量分布均勻性和適形度同時(shí)，危及器官和正常組織受照劑量略低于TD 技術(shù)。雖然，在低劑量區(qū)和治療時(shí)間方面存在一定劣勢，但臨床實(shí)際影響不大。因此，TH 計(jì)劃更具有優(yōu)勢性，可滿足鼻咽癌患者臨床劑量學(xué)要求，值得臨床應(yīng)用與推廣。