林祥祥,余 飛,宋藝蔚,王 莞,弓國梁,林新平,

上頜前突是臨床常見的錯牙合畸形,通常需要拔除雙側(cè)前磨牙并通過強支抗內(nèi)收上頜切牙,從而減小突度,改善面型。牙齒在正畸力作用下移動,同時伴隨牙周組織改建,其具體表現(xiàn)為張力側(cè)骨沉積、壓力側(cè)骨吸收。正畸學(xué)的傳統(tǒng)理念是“牙槽骨隨牙齒移動”,即牙槽骨會隨著牙齒移動發(fā)生同等程度的改建。而Proffit等[1]提出正畸治療范圍,即切牙在三維方向上存在移動限度,其中就包括骨皮質(zhì)解剖界限。當(dāng)牙齒移動受到該限制時,使用不恰當(dāng)?shù)募恿Ψ绞綄?dǎo)致骨皮質(zhì)吸收和牙根暴露等并發(fā)癥,因此探究上頜切牙內(nèi)收后唇腭側(cè)牙槽骨改建及其影響因素具有非常重要的臨床意義。

1 上頜切牙內(nèi)收時牙槽骨改建

1.1 上頜切牙內(nèi)收時唇側(cè)牙槽骨改建

上頜切牙內(nèi)收時唇側(cè)牙槽骨整體表現(xiàn)為增加,并存在其內(nèi)部規(guī)律[2]。在厚度方面,劉映鴻等[3]研究顯示雙頜前突的青少年患者內(nèi)收切牙后,上頜中切牙唇側(cè)根頸1/3及中1/3、上頜側(cè)切牙根頸1/3及尖1/3的牙槽骨厚度表現(xiàn)為增加,這與朱明敏等[4]的研究結(jié)果相似。Eksriwong等[5]發(fā)現(xiàn)上頜切牙內(nèi)收后,唇側(cè)牙槽骨按照骨重建/牙齒移動為1∶1的比例進行重建。在高度方面,王玉蘭等[6]發(fā)現(xiàn)上頜前突患者切牙內(nèi)收后,唇側(cè)牙槽骨高度降低,這與林薇薇等[7]的研究結(jié)果相反。

1.2 上頜切牙內(nèi)收時腭側(cè)牙槽骨改建

切牙內(nèi)收時的腭側(cè)牙槽骨改建整體以吸收為主[8]。陳香等[9]內(nèi)收上頜切牙后觀察到上切牙唇腭側(cè)及腭側(cè)牙槽骨總厚度在根尖1/3顯著增加,而在根中1/3和根頸1/3顯著減小,腭側(cè)牙槽骨高度顯著降低。Eksriwong等[5]、王玉蘭等[6]發(fā)現(xiàn)上頜切牙內(nèi)收后,腭側(cè)牙槽骨位置保持不變,牙根與腭皮質(zhì)骨之間距離減小。尹莉等[10]研究表明上切牙內(nèi)收時唇側(cè)骨增生量小于腭側(cè)骨吸收量,考慮可能與以下兩因素相關(guān):腭側(cè)牙槽骨解剖形態(tài)呈倒三角形,牙槽嵴頂骨質(zhì)相對薄弱[11],對壓力反應(yīng)更敏感;腭側(cè)骨皮質(zhì)彎曲能力較唇側(cè)有限。

2 牙槽骨改建影響因素

2.1 唇傾度的改變

目前研究結(jié)果表明,天然切牙的唇傾度與牙槽骨厚度有顯著關(guān)聯(lián)。Linjawi[12]研究結(jié)果示隨上中切牙長軸與腭平面交角增大,唇側(cè)根尖區(qū)牙槽骨厚度增加。這與Tian等[13]的結(jié)論相似,其認為舌傾的上中切牙根尖處牙槽骨缺損可能性大,骨皮質(zhì)較薄。內(nèi)收時上切牙時唇傾度的改變與牙槽骨厚度變化的關(guān)系仍存在爭議。王玉蘭等[6]研究得出牙槽骨的變化量與上切牙的內(nèi)收角度呈負相關(guān)。Maspero等[14]提出切牙唇傾度改變超過一定限度(±5°)時,牙槽骨改建將不可預(yù)測,并且可能損害唇側(cè)牙槽骨。Yodthong等[15]研究表明切牙轉(zhuǎn)矩的改變將導(dǎo)致A點位置的改變。但是,Thongudomporn等[16]認為腭側(cè)牙槽骨受牙齒唇傾度和內(nèi)收量的顯著影響,但唇側(cè)不受影響,Puttaravuttiporn等[17]認為切牙唇傾程度變化與牙槽骨變化程度之間無顯著相關(guān)性。

2.2 內(nèi)收距離

切牙內(nèi)收距離與牙槽骨厚度變化的關(guān)系也存在爭議。劉寶釵等[18]認為上切牙的唇腭側(cè)根尖部牙槽骨厚度變化與內(nèi)收距離有顯著相關(guān)性,且Miyama等[19]測量結(jié)果顯示腭側(cè)牙槽嵴降低,唇側(cè)牙槽嵴遠中移動,切牙內(nèi)收距離與牙槽骨高度降低量呈正相關(guān)。為明確二者關(guān)系,Mao等[20]基于臨床研究結(jié)論,開發(fā)方程來描述牙槽骨改建的因素,即腭側(cè)牙槽骨面積的變化=-3.258-0.139×轉(zhuǎn)矩變化+2.533×內(nèi)收距離。預(yù)測牙槽骨改建可以在設(shè)計方案時減少牙齒接觸皮質(zhì)骨的風(fēng)險,也可以用于確定是否需要進行手術(shù),如外科輔助正畸治療或牙周輔助加速成骨正畸治療的參考。然而,Hong等[21]研究表明,切牙內(nèi)收量與治療前后釉牙骨質(zhì)交界處根方9 mm處牙槽骨的厚度變化相關(guān),但是就唇側(cè)牙槽骨而言,其厚度的變化與內(nèi)收量沒有顯著相關(guān)性,這與Atik等[22]的觀點相同。

2.3 內(nèi)收方式及速度

因個體阻抗中心和旋轉(zhuǎn)中心的差異以及各種矯治器的不同力學(xué)機制,牙齒將產(chǎn)生不同的移動,上頜切牙內(nèi)收主要包括傾斜內(nèi)收及控根內(nèi)收兩種方式。Vardimon等[23]研究發(fā)現(xiàn)在傾斜內(nèi)收和控根內(nèi)收移動中,牙槽骨改建與牙齒移動比率的分別為1∶2和1∶2.35。周迪等[24]、林海等[25]研究發(fā)現(xiàn)傾斜性內(nèi)收切牙時唇側(cè)根尖部、腭側(cè)根頸部為牙槽骨吸收的高危部位;而控根性內(nèi)收時腭側(cè)根頸部及中部區(qū)域為高危部位。Yodthong等[15]根據(jù)臨床研究得出,切牙傾斜移動時,唇側(cè)牙頸緣處牙槽骨厚度增加,而唇腭側(cè)根尖處的牙槽骨厚度減少;控根移動時,唇側(cè)牙槽骨厚度整體增加,腭側(cè)牙槽骨厚度整體減小。因此,合理選擇內(nèi)收方式可防止醫(yī)源性損傷,擴大正畸治療范圍。

牙槽骨改建與牙齒移動速度相關(guān)[20],Yodthong等[15]研究發(fā)現(xiàn)唇側(cè)根上1/3的牙槽骨厚度與牙齒移動速率相關(guān),而與弓絲類型、間隙關(guān)閉方法、內(nèi)收療程之間沒有顯著相關(guān)性。此外,牙槽骨厚度的變化表明切牙快速內(nèi)收增加了唇側(cè)牙槽嵴水平的骨厚度,而骨重建過程可能無法跟上牙齒的快速移動,因此總牙槽骨厚度保持不變。這可以理解為唇側(cè)骨吸收速率低于舌側(cè)骨重塑,通過縱向隨訪研究,將有助于觀察牙槽骨對不同牙齒移動速率的長期反應(yīng)。

2.4 垂直骨面型

近年來臨床研究證明,不同垂直骨面型受到口周肌群、咀嚼肌力及呼吸氣流的影響,牙槽骨及牙齒將產(chǎn)生一定的代償。通過比較不同垂直骨面型,季海寧等[26]發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類高角組患者切牙區(qū)唇舌側(cè)牙槽骨高度、牙槽骨厚度均低于低角組,且高角型患者牙槽骨外形較狹窄,故其切牙區(qū)牙齒移動范圍有限。此外,低角人群的牙槽骨骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)的密度大于均角與高角人群,且低角人群骨開裂的發(fā)生率低于高角和均角人群[27]。而高角和低角人群的垂直型牙槽骨吸收發(fā)生率較均角型人群高,因此對于垂直骨面型不調(diào)的錯牙合患者更應(yīng)注意牙周維護,關(guān)注其牙周健康。

2.5 矢狀骨面型

不同矢狀骨面型對牙槽骨改建產(chǎn)生的影響存在一定爭議。Baysal等[28]對不同矢狀骨面型研究表明,骨性Ⅰ類人群的牙槽骨厚度顯著大于骨性Ⅱ類,這與王小明等[29]的結(jié)論相反,其認為骨性Ⅱ類人群上切牙唇側(cè)的根中及根尖處牙槽骨厚度大于骨性Ⅰ類。另外,Vardimon等[23]研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅱ類組的開窗率明顯高于骨性Ⅰ類和骨性Ⅲ類,而骨開裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對于骨皮質(zhì)而言,國外學(xué)者研究證明,在各矢狀骨面型中,唇舌側(cè)皮質(zhì)骨厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[30]。上切牙唇傾度正常的高角Ⅱ類錯牙合畸形可作為腭側(cè)牙槽骨吸收的高危險因素。即骨性Ⅱ類病例拔除前磨牙后,牙合平面順時針旋轉(zhuǎn)將增加腭側(cè)牙槽骨的吸收。因此,對于希望下頜平面逆時針旋轉(zhuǎn)的骨性Ⅱ類患者,為減少腭側(cè)牙槽骨吸收,建議采用壓低全牙弓而不是僅壓低磨牙。

2.6 機體因素

2.6.1 牙槽骨本身性質(zhì)及牙齦生物型 牙槽骨改建情況與牙槽骨本身的性質(zhì)及牙齦生物型有關(guān)。上切牙區(qū)牙槽骨主要由富含血管的松質(zhì)骨構(gòu)成,血運豐富,在受到應(yīng)力刺激后更易發(fā)生骨改建。Hong等[21]研究表明,牙槽骨厚度的相對變化率與牙槽骨的初始厚度相關(guān),對于需要牙周加速成骨輔助正畸的患者,可通過減少皮質(zhì)骨量,增強骨改建,加速正畸牙齒移動,擴大牙齒移動范圍[31]。此外,牙周膜細胞具有成骨特性并參與牙槽骨代謝,且厚齦生物型較薄齦生物類型具有更厚的牙齦和牙槽骨,對于含有骨再生細胞的牙周膜保護更強,從而有利于牙槽骨再生。因此須在臨床中謹慎加以控制,從而實現(xiàn)更穩(wěn)定的咬合、更好的面部美學(xué)、牙周健康等[32]。

2.6.2 切牙管 近年來口腔頜面部解剖研究表明,切牙管被致密的皮質(zhì)骨包繞,比腭側(cè)骨皮質(zhì)更接近上頜中切牙。Pan等[33]的研究揭示了在切牙內(nèi)收過程中,切牙管與上頜中切牙接觸將增加根尖外吸收的風(fēng)險。高角人群以及女性人群中,切牙管寬度大于中切牙根間距離的概率相對較高。Panda等[34]、Linjawi等[12]發(fā)現(xiàn)腭骨開口處的切牙管寬度在根中處與牙槽骨厚度呈正相關(guān),在根尖處成負相關(guān)。因此,建議正畸治療之前使用CBCT明確牙齒移動的限制和類型,避免引起與切牙管相關(guān)的牙根吸收。

2.6.3 年齡、性別 天然牙人群中,骨性Ⅱ類高角成年人切牙區(qū)牙根周圍牙槽骨量較青少年少,而骨開窗、骨開裂發(fā)生率較青少年高[35]。賈向敏[36]通過強支抗內(nèi)收切牙后發(fā)現(xiàn),成年人上頜切牙唇腭側(cè)牙槽骨高度降低大于青少年,且部分患者腭側(cè)骨高度降低更多。然而,Son等[37]指出年齡與腭側(cè)牙槽骨吸收無顯著相關(guān)性。天然牙人群中,切牙區(qū)牙槽骨厚度與性別有關(guān),除唇側(cè)牙槽嵴頂外,牙槽骨厚度為男性大于女性。此外,男性的牙齦厚度、上頜骨寬度均大于女性[36]。然而,Yodthong等[15]認為牙槽骨厚度的變化與患者性別沒有顯著相關(guān)性。

3 總 結(jié)

本綜述探討上切牙內(nèi)收時牙槽骨改建及其影響因素,以期為正畸治療提供更安全可靠的幫助。由于骨皮質(zhì)解剖結(jié)構(gòu)限制的不可逾越性及牙槽骨改建的不可預(yù)測性,正畸治療的風(fēng)險也應(yīng)運而生。上頜切牙內(nèi)收時整體表現(xiàn)唇側(cè)牙槽骨增加,腭側(cè)牙槽骨降低,各部位改建具體情況存在不同規(guī)律。

切牙內(nèi)收過程中牙槽骨改建受多方因素影響,一是患者自身情況如年齡、性別、牙周生物型、切牙管等,需在治療之前對牙周骨支持組織進行全面評估,確定治療方案,一定程度上減小牙齒接觸皮質(zhì)骨的風(fēng)險。例如上切牙唇傾度正常的高角Ⅱ類錯牙合畸形可作為腭側(cè)牙槽骨吸收的高危因素,厚齦生物型較薄齦生物型有利于牙槽骨再生。二是正畸治療過程中,應(yīng)根據(jù)牙槽骨情況選取合理的內(nèi)收方式,合適的轉(zhuǎn)矩力,控制切牙轉(zhuǎn)矩、內(nèi)收距離,避免切牙過度直立,防止過山車效應(yīng)、牙根吸收和骨缺損等并發(fā)癥。對于上切牙唇傾度較大或牙根與唇腭側(cè)骨皮質(zhì)、切牙管距離較近的病例,如預(yù)測其牙槽骨厚度不能滿足正畸掩飾性治療的目的,應(yīng)考慮更安全的治療方案,如牙周加速成骨正畸治療或手術(shù)輔助正畸治療。