周志捷,洪越揚(yáng),許 衍

在人類逐漸精細(xì)的飲食習(xí)慣下,隨著肌肉和頜骨的退化,牙量與骨量不調(diào)的加重,下頜磨牙阻生的發(fā)病率逐漸上升。雖然下頜第二磨牙(mandibular second molar,MM2)阻生的發(fā)病率較下頜第三磨牙(mandibular third molar,MM3)發(fā)病率小,但在正畸人群中仍有1.8%～3.0%[1]。第二磨牙的萌出和建牙合是恒牙列完成建牙合的標(biāo)志之一,下頜第二磨牙一旦發(fā)生阻生,對(duì)鄰牙健康、牙周健康、口腔咀嚼效率以及牙弓的穩(wěn)定性等均有較大的影響。造成下頜第二磨牙近中阻生的病因可能有萌出間隙異常[2]、下頜第一磨牙(mandibular first molar,MM1)誘導(dǎo)異常[3]、下頜第三磨牙萌出道異常[2]、牙根骨性粘連、推下頜第一磨牙向遠(yuǎn)中的醫(yī)源性因素等[4]。本研究旨在通過CBCT三維測(cè)量比較下頜第二磨牙近中阻生患者與非阻生患者下頜第二磨牙區(qū)域頜骨形態(tài)的差異,分析下頜第二磨牙近中阻生患者的局部牙列及下頜骨形態(tài)特征,探索下頜骨發(fā)育的可能趨勢(shì),從而加深對(duì)口腔顱頜面硬組織演變的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究,選取2013年—2022年于上海市口腔醫(yī)院正畸科就診的患者,因診斷及治療需要已經(jīng)拍攝CBCT,并從中篩選出下頜第二磨牙阻生及非阻生患者的CBCT影像資料作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)上海市口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):[2020]036)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①下頜第二磨牙牙根發(fā)育 3/4 以上;②下頜第二磨牙近中阻生:下頜第一、第二磨牙縱軸間的夾角≥20°;③具有完整的下頜牙列,無缺失牙;④下頜第一、第二磨牙無齲壞、無牙體牙髓治療史或修復(fù)治療史;⑤CBCT 拍攝前無正畸治療史;⑥沒有頜面部先天性綜合征、面部嚴(yán)重偏斜或不對(duì)稱;⑦無全身系統(tǒng)性疾病及心理疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在頜骨囊腫或其他頜骨腫瘤性疾病;②有頜面部外傷史、正頜手術(shù)治療史或面部整形史;③上下頜骨存在其他阻生牙(第三磨牙除外);④CBCT影像模糊不清。

本研究共收集下頜第二磨牙近中阻生與非阻生患者148例。根據(jù)阻生情況分為3組,第一組(G1):下頜第二磨牙單側(cè)阻生患者50例,其中男20例,女30例,平均年齡(16.12±0.68)歲;第2組(G2):下頜第二磨牙雙側(cè)阻生患者48例,其中男20例,女28例,平均年齡(15.58±0.82)歲;第3組(G3):對(duì)照組,50例,其中男24例,女26例,平均年齡(16.76±0.77)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 CBCT數(shù)據(jù)獲取 所有患者在治療前均通過3D Accuitomo—XYZ Slice View Tomograph(日本森田株式會(huì)社,日本)拍攝頭顱CBCT,掃描參數(shù)為90 kV,6.0 mA,曝光時(shí)間17.5 s,視野為170 mm×120 mm。而后導(dǎo)出Dicom數(shù)據(jù)文件,再將該CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin Imaging(Version 11.9.07.24 Premium,Dolphin Imaging &Management Solutions公司,美國)以及InVivoDental(Version 5.3.5,Anatomage公司,美國)中進(jìn)行三維重建。并且在Dolphin Imaging軟件中建立參考坐標(biāo)系[5],其中X平面(眶耳平面)為連接雙側(cè)眶下點(diǎn)(Or)與右側(cè)耳點(diǎn)(Po)形成的三維水平面,Y平面為連接雞冠點(diǎn)(Cg)和前鼻棘點(diǎn)(ANS)形成的矢狀向平面,而Z平面則為垂直于以上兩個(gè)平面并且過右側(cè)耳點(diǎn)(Po)的冠狀位平面。利用該軟件的切割功能將下頜骨完整分割,單獨(dú)保存圖像并進(jìn)行三維測(cè)量。

1.2.2 測(cè)量項(xiàng)目 本研究進(jìn)行三維測(cè)量,共納入15個(gè)測(cè)量指標(biāo),其中牙性指標(biāo)10個(gè),骨性指標(biāo)5個(gè),具體詳見表1。其中有些數(shù)據(jù)需要計(jì)算得出,例如L6-7,此測(cè)量指標(biāo)為下頜第一磨牙O點(diǎn)與下頜第二磨牙O點(diǎn)到Z平面的距離之差,需要先分別收集下頜第一磨牙O點(diǎn)到Z平面的距離以及下頜第二磨牙O點(diǎn)到Z平面的距離,再進(jìn)行差值計(jì)算后得到最終測(cè)量數(shù)值。

表1 三維測(cè)量指標(biāo)及其定義

1.2.3 測(cè)量和計(jì)算 所有標(biāo)志點(diǎn)的定點(diǎn)及指標(biāo)的測(cè)量均由同一位研究者完成。為避免主觀錯(cuò)誤,隨機(jī)選擇25%病例,在一個(gè)月后由同一名研究者再次進(jìn)行測(cè)量,內(nèi)部一致性檢測(cè)Cronbach’s α顯示0.70,具有較高的可靠性;同時(shí),另一位研究者根據(jù)測(cè)量指標(biāo)的定義進(jìn)行三維測(cè)量,組內(nèi)一致性檢驗(yàn)顯示測(cè)量指標(biāo)ICC>0.75,說明測(cè)量信度較好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用IBM SPSS Statistics(Statistica for Windows,version 24.0,美國)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先采用Shapiro-Wilks檢驗(yàn)和Levene檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性以及方差齊性分析。若各數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布且方差齊,則采用One-way ANOVA檢驗(yàn)比較G1、G2以及G3組間各測(cè)量指標(biāo)的差異,并進(jìn)行事后檢驗(yàn)(LSD)分析每?jī)山M組間的差異;若方差不齊,則采用Welch 方差分析及Tamhane’s T2檢驗(yàn)。對(duì)于單側(cè)阻生患者,若符合正態(tài)分布,則將阻生側(cè)與非阻生側(cè)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)分析;若不符合正態(tài)分布,則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。為觀察下頜第三磨牙的存在及性別是否對(duì)下頜第二磨牙近中阻生產(chǎn)生影響,采用卡方檢驗(yàn)分別計(jì)算MM3與MM2近中阻生之間以及性別與MM2近中阻生之間的關(guān)聯(lián)度。P<0.05即為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組組間測(cè)量指標(biāo)的比較

方差分析結(jié)果顯示除∠6-7、∠7-MR、L6-7、H6-7、L7-B外,其余指標(biāo)均滿足正態(tài)分布以及方差齊性,因此上述指標(biāo)分析方法采用Welch方差分析,事后檢驗(yàn)采用Tamhane’s T2檢驗(yàn),而其余指標(biāo)采用方差分析及LSD事后檢驗(yàn)。如表2所示,3組間比較除了W6-Y、W7-Y三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表2 G1、G2和G3組間測(cè)量指標(biāo)的比較

G1、G2以及G3的兩兩比較結(jié)果(表2)顯示,G1組的W6、L7、W7、∠6-7、∠7-MR、H6-7、L7-MR均顯著大于G3組,而L6-7、W7-B、H7-B均顯著小于G3組。G2-G3組相比牙性指標(biāo)差異和G1-G3組相似,而G2組L6亦顯著大于G3組,骨性指標(biāo)中L6-MR、L7-B、H7-B均顯著小于對(duì)照組,其中G2組L6-MR為(13.60±2.84)mm,而G3組為(15.02±2.86)mm;G2組L7-B為(17.26±1.43)mm,而G3組為(18.61±1.04)mm(P<0.05)。G1與G2相比,牙性指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而骨性指標(biāo)除H7-B外,L6-MR、L7-MR、L7-B單側(cè)阻生顯著大于雙側(cè)阻生,W7-B單側(cè)阻生顯著小于雙側(cè)阻生。

2.2 單側(cè)阻生患者阻生側(cè)與非阻生側(cè)測(cè)量指標(biāo)的比較

由于單側(cè)阻生患者阻生側(cè)與非阻生側(cè)部分指標(biāo)不滿足正態(tài)分布(P<0.05),因此采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。如表3所示,牙性指標(biāo)中阻生側(cè)L6、L7、∠6-7、∠7-MR、H6-7均顯著大于非阻生側(cè),而L6-7顯著小于非阻生側(cè),其中阻生側(cè)為(8.06±2.17)mm,非阻生側(cè)為(10.45±0.87)mm。骨性指標(biāo)中,阻生側(cè)L7-MR、L7-B、H7-B均顯著小于非阻生側(cè),而L6-MR、W7-B兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 G1組阻生側(cè)與非阻生側(cè)測(cè)量指標(biāo)的比較

2.3 下頜第三磨牙及性別對(duì)下頜第二磨牙阻生的影響

根據(jù)表4,下頜第二磨牙近中阻生患者中存在下頜第三磨牙的患者有87例,無下頜第三磨牙牙胚的患者有11例;對(duì)照組中存在下頜第三磨牙的患者有43例,無下頜第三磨牙牙胚的患者有7例。根據(jù)卡方值0.239以及P>0.05可以看出下頜第三磨牙的存在與下頜第二磨牙近中阻生與否無顯著關(guān)系。此外,性別與下頜第二磨牙近中阻生與否之間亦無顯著關(guān)聯(lián)(卡方值0.696,P>0.05)。

表4 下頜第三磨牙及性別對(duì)下頜第二磨牙阻生的影響

3 討 論

雖然下頜第二磨牙阻生的發(fā)病率總體較低,但是近年來多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),下頜第二磨牙阻生的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。Evans等[6]研究發(fā)現(xiàn),從1976年—1986年下頜第二磨牙的阻生率有所上升,且阻生組下頜牙弓存在擁擠的情況。Cho等[7]發(fā)現(xiàn)2005年中國學(xué)齡兒童下頜第二磨牙阻生的發(fā)病率約為1%。意大利學(xué)者Cassetta等[8]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)2011—2012年間下頜第二磨牙阻生的發(fā)病率,約為1.36%。Shapira等[9]發(fā)現(xiàn)美國華裔兒童的發(fā)病率為2.3%,明顯高于以色列兒童的發(fā)病率(1.4%)。而下頜第二磨牙阻生的發(fā)病原因尚無定論,有學(xué)者研究認(rèn)為隨著口腔保健意識(shí)的增強(qiáng)及口腔正畸技術(shù)的發(fā)展,下頜第一磨牙拔除情況的減少可能是下頜第二磨牙阻生的促進(jìn)因素[6]。亦有學(xué)者表示萌出間隙不足是導(dǎo)致下頜第二磨牙阻生的主要原因[10]。但是縱觀國內(nèi)外對(duì)于下頜第二磨牙阻生的研究,主要局限于二維測(cè)量且不夠全面,對(duì)單、雙側(cè)阻生患者的比較研究較少[11-12]。因此,本研究進(jìn)行CBCT三維測(cè)量,并建立三維坐標(biāo)系,將測(cè)量指標(biāo)轉(zhuǎn)移至三維坐標(biāo)系中進(jìn)行測(cè)量,以提高測(cè)量的準(zhǔn)確性及全面性,并綜合考慮了下頜第二磨牙近中阻生局部下頜骨矢狀向長(zhǎng)度、水平向?qū)挾燃按怪毕蚋叨鹊淖兓?來比較下頜第二磨牙單側(cè)阻生、雙側(cè)阻生與非阻生患者下頜第二磨牙區(qū)域牙列及頜骨形態(tài)的差異,分析下頜第二磨牙近中阻生患者的局部牙列及下頜骨形態(tài)特征,探索下頜第二磨牙近中阻生的發(fā)生機(jī)制,尋找早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、早期治療的可能性。

通過對(duì)單側(cè)阻生、雙側(cè)阻生及非阻生患者下頜骨局部形態(tài)的比較,可以發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙、第二磨牙到Y(jié)平面的距離3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明3組下頜第一磨牙、第二磨牙頰舌向萌出位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,下頜第二磨牙阻生一般不伴有頰舌向萌出異常。G2組下頜第一磨牙的長(zhǎng)度顯著大于G3組。G1組與G2組的下頜第一磨牙寬度、下頜第二磨牙長(zhǎng)度與寬度均顯著大于對(duì)照組,而G1組與G2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明阻生患者阻生側(cè)磨牙牙冠較大。Hwang等[13]發(fā)現(xiàn)上頜第二磨牙阻生患者牙齒牙冠長(zhǎng)度均較非阻生患者大,且牙齒牙弓長(zhǎng)度變大,進(jìn)一步增加了磨牙阻生的可能性,與本研究結(jié)果一致。研究顯示G1組下頜第一磨牙與下頜第二磨牙間夾角平均為47.73°,G2組為45.18°而G3組約為10.65°。有研究表明若下頜第一、第二磨牙間夾角大于24°而牙弓整體長(zhǎng)度無明顯變化,則下頜第二磨牙的阻生率將明顯增加[14]。造成這種情況的醫(yī)源性因素可能有唇擋的佩戴、下頜第一磨牙早期遠(yuǎn)中移動(dòng)或是下頜第一磨牙帶環(huán)的不合適造成下頜第二磨牙萌出障礙[15]。根據(jù)H6-7可以看出下頜第二磨牙近中傾斜后牙合面由非傾斜時(shí)的高于下頜第一磨牙變?yōu)榈陀谙骂M第一磨牙,易造成上頜第二磨牙的伸長(zhǎng)、食物嵌塞、牙槽骨吸收的發(fā)生,因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于口腔健康的維護(hù),減少磨牙阻生后并發(fā)癥來說至關(guān)重要[16]。

在骨性指標(biāo)的測(cè)量值中,下頜第二磨牙萌出間隙的長(zhǎng)度(L6-MR、L7-B)、寬(W7-B)、高(H7-B)3組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中G2組比G3組萌出間隙的長(zhǎng)度小,G2組亦比G1組的萌出間隙長(zhǎng)度小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明雙側(cè)阻生患者比單側(cè)阻生患者后段萌出間隙長(zhǎng)度更小,提示下頜第二磨牙阻生患者的磨牙萌出空間有逐漸減小的趨勢(shì)。此外,對(duì)于萌出間隙的寬度,G1組明顯比G2、G3組小,萌出高度G1組、G2組均明顯小于G3組,由此可見下頜第二磨牙阻生患者的三維萌出空間均有顯著減小。通過G1組與G2組比較可發(fā)現(xiàn),牙性指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而骨性指標(biāo)中的萌出間隙長(zhǎng)度和寬度雙側(cè)阻生組均顯著小于單側(cè)阻生組,說明雙側(cè)阻生患者的萌出間隙顯著不足,可以推測(cè)雙側(cè)組磨牙區(qū)頜骨有進(jìn)一步退化的趨勢(shì)。有研究表明早期拔除未萌出的下頜第三磨牙能降低下頜第二磨牙阻生的概率并增加下頜第二磨牙的萌出間隙[17-18]。然而,下頜第三磨牙的異常萌出位置與下頜第二磨牙阻生的關(guān)系仍有爭(zhēng)議。本研究通過分析下頜第三磨牙是否存在與下頜第二磨牙近中阻生的關(guān)聯(lián)度發(fā)現(xiàn)兩者之間并不存在顯著的關(guān)系(P>0.05)。因?yàn)楦鶕?jù)恒牙的發(fā)育來說,恒磨牙的牙胚是由牙板向后延伸形成的[19],如果存在下頜第二、第三磨牙間萌出機(jī)制與時(shí)間的異常,則下頜第二磨牙的萌出將會(huì)受下頜第三磨牙的影響。因此,下頜第二、第三磨牙間的萌出關(guān)系與可能的機(jī)制異常、基因異常需要進(jìn)一步研究。此外,本研究亦發(fā)現(xiàn)性別與下頜第二磨牙近中阻生與否之間無顯著關(guān)聯(lián),與Bondemark等[20]研究結(jié)果相似,然而有研究發(fā)現(xiàn)男性顯著多于女性[8]。因此,需要更大的樣本量及更多的統(tǒng)計(jì)研究來證實(shí)下頜第二磨牙阻生是否具有性別差異性。

根據(jù)單側(cè)下頜第二磨牙阻生的阻生側(cè)及非阻生側(cè)的比較,阻生側(cè)下頜第一、第二磨牙牙冠的長(zhǎng)度較非阻生側(cè)大,而寬度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在骨性測(cè)量指標(biāo)中,阻生側(cè)第二磨牙萌出間隙的長(zhǎng)度及高度均顯著大于非阻生側(cè),而寬度無顯著差異。Turley等[1]研究發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙阻生與下頜第二磨牙萌出間隙長(zhǎng)度的減小、下頜角的減小以及安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例下頜第二磨牙萌出間隙過大,從而第二磨牙在萌出過程中逐漸向近中過度傾斜并阻生于下頜第一磨牙的遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)[21]。但根據(jù)本研究大量病例分析可以看出,萌出間隙不足是下頜第二磨牙阻生的普遍危險(xiǎn)因素,與Santana等[22]的研究結(jié)果一致。

綜上所述,下頜第二磨牙阻生患者的下頜第一磨牙、第二磨牙牙冠相對(duì)較大;下頜第二磨牙阻生患者三維萌出間隙均不足,且雙側(cè)阻生較單側(cè)阻生在萌出間隙長(zhǎng)度和寬度上更為不足,進(jìn)而推測(cè)隨著社會(huì)的發(fā)展,磨牙后段乃至下頜骨將會(huì)進(jìn)一步縮窄,下頜第二磨牙阻生的發(fā)生率將會(huì)進(jìn)一步提高,而下頜第三磨牙的存在及性別差異與下頜第二磨牙近中阻生無顯著關(guān)聯(lián)。因此臨床上需要加強(qiáng)對(duì)下頜第二磨牙的重視,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療,盡量緩解或避免下頜第二磨牙的阻生及其并發(fā)癥。