倪潔麗，秦金煒，張 陽

南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，江蘇 南京 210029

1 對象和方法

1.1 對象

選取2017 年1 月—2018 年12 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的成年安氏Ⅱ類且骨性Ⅱ類錯(cuò)患者67 例進(jìn)行研究。其中男17 例，女50 例；安氏Ⅱ1患者37 例，安氏Ⅱ2患者30 例。平均年齡（23.48±4.93）歲。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年患者；②矢狀向骨性Ⅱ類關(guān)系（∠ANB＞4.7°），第一恒磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系；③上前牙區(qū)無多生牙，上中切牙無明顯擁擠扭轉(zhuǎn)、無根管治療及修復(fù)史、無創(chuàng)傷史和牙根吸收；④無牙周病，無牙齒缺失；⑤無頜面部外傷史，無唇腭裂，無頜面部手術(shù)史；⑥未接受過正畸治療；⑦無明顯面部偏斜，上牙列中線與面中線偏移不超過2 mm。

1.2 方法

1.2.1 圖像獲取

所有研究對象均于本院放射科由同一名技師使用同一臺CBCT（New Tom，CT?5G）進(jìn)行拍攝?；颊咛幱谇逍选⒀雠P位、平靜呼吸，牙尖交錯(cuò)位咬合，無發(fā)音或吞咽動作。

1.2.2 測量項(xiàng)目

獲取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin11.9 軟件進(jìn)行三維重建。常規(guī)頭影測量分析，測量項(xiàng)目包括∠SNA、∠SNB、∠ANB、∠U1?PP（表1）。在矢狀面上調(diào)整腭平面（PP 平面）與水平面平行，以腭平面為參考平面，分別在兩個(gè)橫斷面進(jìn)行測量（圖1）：①切牙管腭側(cè)開口平面（F1）；②上中切牙根尖平面（F2）。標(biāo)志點(diǎn)及測量項(xiàng)目如圖1、表1所示。根據(jù)∠U1?PP（上頜中切牙長軸與腭平面的交角）分組：①唇傾組：∠U1?PP＞115°，23 例；②直立組：105°≤∠U1?PP≤115°，19 例；③舌傾組：∠U1?PP＜105°，21例。

所有測量數(shù)據(jù)由同一位醫(yī)生測量，間隔2 周后重復(fù)測量1次，兩次測量取平均值，雙側(cè)前后距離測量值取最小值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。對符合正態(tài)分布和方差齊性的資料采用單因素方差分析，兩兩比較采用Student?Newman?Keuls（SNK）法；對方差不齊的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Kruskal?Wallis（KS）法。同一測量項(xiàng)目在不同平面上的比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在測量的67例患者中，有4例切牙管高于上頜中切牙牙根，63 例有測量數(shù)據(jù)，故總樣本量為63。根尖平面（F2）上，26例患者雙側(cè)上中切牙根尖均比切牙管側(cè)邊邊緣更遠(yuǎn)離中線，故37例患者的上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc 有測量數(shù)據(jù)，而所有患者切牙管側(cè)緣至同側(cè)上中切牙牙根距離Lc均無測量數(shù)據(jù)。

2.1 切牙管寬度和上中切牙牙根間的距離

切牙管腭側(cè)開口平面（F1）上，切牙管寬度Dc為（5.32±0.95）mm，牙根間距離Dm為（4.02±1.38）mm，雙側(cè)上中切牙腭側(cè)緣之間的距離Dp 為（7.41±1.22）mm（表2）。其中，84.13%（53/63）患者的切牙管寬度≥牙根間距離，7.94%（5/63）患者的切牙管寬度≥牙根腭側(cè)緣的距離。

根尖平面（F2）上，切牙管寬度Dc 為（5.01±1.03）mm，牙根間距離Dm為（6.93±1.48）mm，雙側(cè)上中切牙腭側(cè)緣之間的距離Dp為（6.93±1.48）mm。根尖平面上的Rm和Rp為同一點(diǎn)，所以Dm與Dp相等（表2）。12.70%（8/63）患者的切牙管寬度≥牙根間距離。

表1 測量項(xiàng)目和定義Table 1 Measurements and definitions

圖1 測量平面、標(biāo)志點(diǎn)和測量項(xiàng)目Figure 1 Measuring planes，landmarks，and linear mea?surements

兩個(gè)測量平面上的距離比較：切牙管寬度Dc在F1 平面顯著大于F2 平面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）；F2平面牙根間距離Dm大于F1平面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；雙側(cè)上中切牙牙根腭側(cè)緣的距離Dp在F1平面上大于F2平面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

2.2 切牙管到上中切牙之間的距離

切牙管腭側(cè)開口平面（F1）上，上中切牙近中緣到切牙管切線的距離Lml為（3.27±1.02）mm，上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc為（3.98±0.94）mm，切牙管側(cè)緣到同側(cè)上切牙牙根的矢狀向距離Lc 為（3.69±1.32）mm。根尖平面（F2）上，上頜中切牙近中緣到切牙管切線的距離Lml 為（3.07±1.35）mm，上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc為（4.56±1.38）mm（表2）。

表2 切牙管和上中切牙牙根間的橫向及矢狀向距離Table 2 Distance between the incisive canal and upper central incisor roots at two planes（mm）

上中切牙近中緣到切牙管切線的距離Lml在F1和F2兩個(gè)平面上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc在F1平面上顯著小于F2平面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 上頜中切牙傾斜度對切牙管到牙根距離的影響

2.3.1 橫向距離比較

在腭側(cè)開口平面（F1）上，切牙管寬度Dc分別為唇傾組（5.45±0.97）mm、直立組（5.29±0.97）mm、舌傾組（5.20±0.94）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙根間距離Dm分別為唇傾組（3.25±1.24）mm、直立組（4.44±1.32）mm、舌傾組（4.47±1.25）mm，其中唇傾組與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003），唇傾組＜直立組，唇傾組＜舌傾組；直立組和舌傾組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雙側(cè)上中切牙腭側(cè)緣之間的距離Dp分別為唇傾組（7.11±1.24）mm、直立組（7.66±1.25）mm、舌傾組（7.51±1.17）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

在根尖平面（F2）上，切牙管寬度Dc 分別為：唇傾組（5.02±0.93）mm、直立組（5.08±1.00）mm、舌傾組（4.93±1.20）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙根間距離Dm 分別為唇傾組（6.55±1.34）mm、直立組（7.03±1.27）mm、舌傾組（7.26±1.74）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3.2 矢狀向距離比較

如表3所示，切牙管腭側(cè)開口平面（F1）上，上中切牙近中到切牙管切線的距離Lml 分別為唇傾組（3.17±0.71）mm、直立組（3.21±1.03）mm、舌傾組（3.41±1.29）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc 分別為唇傾組（3.70±0.61）mm、直立組（4.10±0.97mm）、舌傾組（4.17±1.14）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切牙管側(cè)緣到同側(cè)上中切牙的矢狀向距離Lc 分別為唇傾組（3.06±0.83）mm、直立組（3.99±1.39）mm、舌傾組（4.10±1.47）mm，其中唇傾組與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），唇傾組＜直立組，唇傾組＜舌傾組；直立組和舌傾組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根尖平面（F2）上，上頜中切牙近中到切牙管切線的距離Lml分別為唇傾組（2.56±1.06）mm、直立組（2.97±1.11）mm、舌傾組（3.72±1.61）mm，其中舌傾組與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），舌傾組＞唇傾組，舌傾組＞直立組；唇傾組和直立組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上中切牙近中緣到切牙管邊緣的矢狀向距離Lmc 分別為唇傾組（4.39±1.65）mm、直立組（4.58±1.13）mm、舌傾組（4.81±1.30）mm，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

3 討論

上中切牙牙根到切牙管之間的距離反映了牙根與切牙管骨皮質(zhì)之間的牙槽骨厚度，這與上頜中切牙可內(nèi)收的距離密切相關(guān)。成年骨性Ⅱ類錯(cuò)患者的正畸代償治療一般需上前牙大量內(nèi)收。牙齒移動應(yīng)在牙槽骨的骨松質(zhì)內(nèi)進(jìn)行，如果牙根靠近唇腭側(cè)骨皮質(zhì)或切牙管則會限制其移動，甚至導(dǎo)致牙根吸收［8，10］。研究表明單純正畸治療上前牙最大內(nèi)收量為7 mm［2］。近年來隨著種植支抗的應(yīng)用，上前牙可產(chǎn)生更大量的內(nèi)收［11-12］。Liou 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，上頜前突患者采用種植支抗進(jìn)行最大內(nèi)收，上中切牙切緣內(nèi)收可達(dá)（8.2±2.4）mm，而相應(yīng)的根尖內(nèi)收（3.2±2.7）mm。本研究結(jié)果顯示，在根尖平面上成年骨性Ⅱ類錯(cuò)患者上中切牙近中緣到切牙管切線距離Lml 為（3.07±1.35）mm，故牙根內(nèi)收1.72～4.42 mm 相對安全，與Liou 等［13］報(bào)道的根尖內(nèi)收距離相符。但切牙管的形狀存在多種變異，在F1和F2 測量平面上分別有84.13%（53/63）和12.70%（8/63）患者的切牙管橫徑大于或等于上頜中切牙牙根間距離，所以并非所有患者上頜切牙牙根都可進(jìn)行1.72～4.42 mm的內(nèi)收，對于骨性Ⅱ類錯(cuò)成年患者，在進(jìn)行正畸治療方案制定前要充分評估上前牙與切牙管、腭側(cè)骨皮質(zhì)之間的位置關(guān)系，達(dá)到美觀與牙齒健康、牙周健康兼顧。

表3 不同唇傾組在兩個(gè)平面上的切牙管和上中切牙牙根間橫向及矢狀向距離的比較Table 3 Distance between the incisive canal and upper central incisor roots at two planes in three groups（mm）

以往關(guān)于切牙管的研究大多集中于切牙管的解剖形態(tài)及其對前牙區(qū)種植手術(shù)的影響、種植支抗長度及植入部位的影響［14］。Matsumura等［15］對93例正畸患者（包括骨性Ⅰ、Ⅱ、Ⅱ類）的研究表明，根尖水平上中切牙到切牙管距離為女性（4.0±1.5）mm，男性（4.5±2.4）mm，在性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。G?nül等［16］對100 例成年患者的研究發(fā)現(xiàn)，根尖水平上中切牙與切牙管的距離為女性（2.41±0.75）mm，男性（2.70±0.82）mm，平均（2.56±0.80）mm，在性別上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究由于尋求治療的成年骨性Ⅱ類患者中男性較少，而未進(jìn)行性別分組研究。韓國學(xué)者Cho等［17］研究表明骨性Ⅰ類成年患者上中切牙牙根與切牙管前后向距離為5～6 mm，在根尖水平為（4.90±1.30）mm，腭側(cè)開口水平為（5.20±1.16）mm；柯華峰等［18］研究發(fā)現(xiàn)骨性Ⅰ類患者上頜中切牙牙根與切牙管之間的前后距離為4.5～5.5 mm，根尖水平為（4.80±1.27）mm，腭側(cè)開口水平為（5.10±1.02）mm，兩者研究結(jié)果接近。而本研究顯示成年骨性Ⅱ類患者上頜中切牙牙根與切牙管之間的距離Lml為根尖平面（3.07±1.35）mm和腭側(cè)開口平面（3.27±1.02）mm，骨性Ⅱ類上頜中切牙與切牙管之間的距離小于骨性Ⅰ類，可能與骨性Ⅱ類患者多存在上頜骨矢狀向與垂直向發(fā)育過度有關(guān)。由此可見骨性Ⅱ類患者上前牙可內(nèi)收的量并未多于骨性Ⅰ類患者。

切牙管與上中切牙三維位置關(guān)系取決于切牙管的形狀、直徑、位置和上中切牙牙根長度、位置、軸傾度等，切牙管的形態(tài)變異較多［19］。腭側(cè)開口平面上，唇傾組的上切牙管側(cè)緣到上中切牙邊緣距離Lc 小于直立組和舌傾組（P=0.028），表明唇傾組上中切牙牙根更接近于切牙管。對于成年骨性Ⅱ類安氏Ⅱ1錯(cuò)患者，上前牙唇傾，牙根更接近切牙管及腭側(cè)骨皮質(zhì)，制定正畸治療方案時(shí)應(yīng)特別關(guān)注上切牙牙根與切牙的位置關(guān)系，在治療過程中如需上前牙大量內(nèi)收，宜傾斜移動，同時(shí)應(yīng)關(guān)注唇側(cè)骨皮質(zhì)厚度。在根尖平面上，舌傾組的上中切牙近中緣到切牙管切線距離Lmc 大于唇傾組和直立組（P=0.014），表明舌傾組上中切牙牙根更遠(yuǎn)離切牙管。對于成年骨性Ⅱ類安氏Ⅱ2錯(cuò)患者，上前牙舌傾，牙根更遠(yuǎn)離切牙管和腭側(cè)骨皮質(zhì)，而接近唇側(cè)骨皮質(zhì)，牙根可適當(dāng)更多內(nèi)收，在正畸治療過程中，應(yīng)特別注意上前牙轉(zhuǎn)矩的控制，防止前牙牙根唇側(cè)骨開窗或骨開裂。對于行上前牙大量內(nèi)收的正畸患者，治療過程中可借助影像學(xué)密切監(jiān)測牙根與其唇腭側(cè)骨皮質(zhì)、切牙管之間的位置關(guān)系，避免出現(xiàn)骨開窗、骨開裂、牙根接觸骨皮質(zhì)或切牙管導(dǎo)致內(nèi)收失敗甚至牙根大量吸收。

本研究存在以下不足：①樣本中男性骨性Ⅱ類患者較少，忽略了不同性別對研究結(jié)果的影響；②切牙管和上頜中切牙存在三維空間的聯(lián)系，本研究僅從腭側(cè)開口平面（F1）和根尖平面（F2）分別測量上中切牙近中緣至切牙管切線的距離Lml、上中切牙近中緣至切牙管的距離Lmc 和切牙管側(cè)緣至同側(cè)上中切牙牙根間的距離Lc，具有一定的局限性；③上前牙內(nèi)收過程大多是傾斜移動，本研究僅測量治療前切牙管與牙根之間的關(guān)系，而缺少術(shù)前術(shù)后的對比。對切牙管和上頜中切牙三維空間位置關(guān)系的測量分析需要進(jìn)一步研究。但是，本研究首次提出上中切牙唇傾度對其牙根與切牙管關(guān)系的影響，實(shí)驗(yàn)對象納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，數(shù)據(jù)測量準(zhǔn)確，重復(fù)率較高，揭示成年骨性Ⅱ類錯(cuò)患者切牙管和上頜中切牙牙根之間的關(guān)系，上前牙內(nèi)收的限度，為正畸治療方案制定提供臨床指導(dǎo)。