張嘉穎,王軍永,李欣咪,萬兆偉,梅杰,王力

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院,江西 南昌 330004;2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院,江西 南昌 330004

“十四五”時期,我國轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段,人民健康處于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,構(gòu)建新時代衛(wèi)生健康服務(wù)體系需要充分發(fā)揮中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)在治未病、康復(fù)、養(yǎng)老、預(yù)防保健中的獨特優(yōu)勢。但是,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力與人民群眾日益增長的中醫(yī)藥健康需求還有較大差距,根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒(2022)》數(shù)據(jù)顯示,全國中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)量僅占醫(yī)療服務(wù)總量的16.9%,中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)出院人次數(shù)占總出院人次數(shù)的15.4%,中醫(yī)醫(yī)院病床使用率為73.9%,由此可見,中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)量占比偏低,總體規(guī)模仍然偏小。當(dāng)前我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問題繁多,且當(dāng)前研究缺乏對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題主次進行系統(tǒng)性梳理。本研究旨在厘清近年來中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問題的主次關(guān)系,通過計算問題的嚴(yán)重性指數(shù)進一步明確需要解決的關(guān)鍵問題及優(yōu)先解決順序,以期構(gòu)建更加完善、符合中醫(yī)特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,為推進中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源

文獻來源于中國知網(wǎng)( CNKI) 、維普( VIP)、萬方三大中文文獻數(shù)據(jù)庫,檢索式為主題=“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)”or“中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)” and“問題”,使其精確匹配設(shè)定主題,限定文獻發(fā)表時間為2017—2021年,限定文獻發(fā)表類型為期刊文獻,通過對文獻的梳理與剔除,共篩選出60篇有效文獻,構(gòu)成本文分析的資料來源。文獻剔除標(biāo)準(zhǔn):①與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)主題不相關(guān)的文獻(文獻內(nèi)容沒有涉及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)問題);②非學(xué)術(shù)性文獻(包括各省份的中醫(yī)藥條例、征稿啟事、書評、告知、新聞消息、領(lǐng)導(dǎo)講話和政府文件等)。

2 研究方法

2.1 問題歸納與分類方法

鑒于文獻計量分析的客觀性及其在人財物等方面的成本優(yōu)勢[1],研究選用文獻計量分析法,通過對60篇有效文獻的評閱,摘錄文獻中對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問題的描述,按照獨立性、互斥性的原則,以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[2]作為理論研究框架,從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和社會經(jīng)濟、政治、文化6個維度對問題進行歸類,明確文獻集中的問題數(shù)量,通過集體討論歸納問題,并依據(jù)精準(zhǔn)獨立的原則最終形成本文研究中的問題清單。

2.2 問題嚴(yán)重性分析方法

問題嚴(yán)重性指的是問題受社會關(guān)注的程度,在一定程度上表明某個社會問題對社會造成的危害程度[3]。將納入分析的60篇有效文獻中整理收集的20類問題所涉及的全部文獻整理歸納,進一步計算問題的嚴(yán)重性指數(shù),問題的嚴(yán)重性指數(shù)主要從問題受社會關(guān)注的廣度和深度兩個方面來計算[4]。其公式如下:

Si=∑m(di×ci×li)

其中,m為問題i的提及次數(shù),di為問題i涉及的地域范圍,ci為提及問題i的研究者單位級別,li為問題i主要針對的城鄉(xiāng)領(lǐng)域。

問題提及次數(shù)按照實際值賦值。地域范圍分為5個等級:全國范圍、省(直轄市、自治區(qū))范圍、地(市)范圍、縣(區(qū))范圍、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))范圍,由高到低分別賦值1.666 7、1.333 3、1.000 0、0.666 7、0.333 3[5-6]。研究者單位級別分為5個等級:國家級、省級、地市級、縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級,賦值與地域范圍一致[5-6]。研究領(lǐng)域分為3個等級:覆蓋城鄉(xiāng)、以城市(農(nóng)村)為主提及農(nóng)村(城市)、農(nóng)村(城市),分別賦值1.5、1.0、0.5[5-6]。

為防止結(jié)果出現(xiàn)極端值,對其進行指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理形成問題最終嚴(yán)重性指數(shù),標(biāo)準(zhǔn)化公式如下:

其中,Sj為嚴(yán)重性指數(shù)之和,n為問題分類的總數(shù),本研究中,共整理歸納出有20類問題,n=20。

2.3 問題嚴(yán)重性聚類分析方法

聚類分析是處理多元數(shù)據(jù)分類問題、挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在信息進行統(tǒng)計決策的常用方式,K-means算法的時間復(fù)雜度較低,聚類效率較高,因而成為研究性最強的劃分式聚類算法。K-means算法的基本思想是以歐式距離作為相似度測度,將距離相近的樣本聚成同一類,距離較遠的樣本聚成不同的類簇,直至得到初始劃分的k個樣本的集合,鑒于K-means算法的高效便捷的特性[6-7],且與本研究所需的問題聚類分析方式相適配,因此,在對使用同類方法的文獻進行研究的基礎(chǔ)上,本研究采用K-means算法將標(biāo)準(zhǔn)化后的問題嚴(yán)重性指數(shù)進行分類,并劃分為亟需解決、比較嚴(yán)重、一般嚴(yán)重3種類型[8]。

3 結(jié)果與分析

3.1 問題分類結(jié)果

通過對60篇文獻的評閱,共得到問題20個(見表2)。在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題系統(tǒng)中,各類問題存在于結(jié)構(gòu)層、過程層、結(jié)果層、需方層、外部環(huán)境層等各個層面。 其中,歸類為結(jié)構(gòu)-資源層問題有4個,組織-管理層問題有3個,過程層的問題有2個,結(jié)果層的問題有2個,需方層的問題有2個,環(huán)境層問題有7個。

3.2 問題嚴(yán)重性排序及聚類分析結(jié)果

將中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問題的具體信息錄入Excel 2017表格,使用SPSS 25.0軟件計算所有問題的組合權(quán)重并標(biāo)準(zhǔn)化處理,最后將結(jié)果進行聚類分析。根據(jù)K均值聚類的結(jié)果顯示,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的20類問題中亟需解決問題有6個,比較嚴(yán)重的問題9個,一般嚴(yán)重的問題5個。從子模結(jié)構(gòu)來看,亟需解決的問題主要分布在資源層和結(jié)果層。比較嚴(yán)重的問題主要分布在組織-管理層、環(huán)境層過程層等多個層次。見表1。

4 討論

問題聚類分析結(jié)果顯示,當(dāng)前我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問題復(fù)雜,涉及諸多方面,利益主體多元化,在資源配置、組織管理機制、運行過程、結(jié)果到外部環(huán)境因素等各個環(huán)節(jié)都存在諸多問題[9]。具體而言,我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要存在以下4類嚴(yán)重問題:

一是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格偏低,定價機制不合理。雖然中醫(yī)具有簡、便、 驗、廉的特色優(yōu)勢,但是現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格與其價值卻長期相背離,且缺少項目成本核算數(shù)據(jù)作為醫(yī)療價格制定的依據(jù),難以為價格調(diào)整政策提供數(shù)據(jù)支持[10],未能充分體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值[11-12]。

二是基層中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)總體滯后,服務(wù)質(zhì)量有待提升。全國中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示,盡管基層中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)人群方面涉及面更廣,面臨的醫(yī)療任務(wù)更加艱巨,但是由于受到地理環(huán)境和經(jīng)濟條件等因素的影響,在專業(yè)人員配置、中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)特色診療技術(shù)方面卻依然落后,中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮不夠充分,難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的中醫(yī)藥服務(wù)需求[13]。

三是中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu),特別是基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人才數(shù)量匱乏,整體素質(zhì)偏低。有研究通過抽取我國970個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和 258 例中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),793家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(81.8%)存在中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員短缺的問題,而且173 位中醫(yī)類別特崗全科醫(yī)生的(67.0%)學(xué)歷為?？萍耙韵耓14]。

四是中醫(yī)診療量在診療總量中的比例偏低。雖然近年來國內(nèi)民眾對中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)量的需求逐漸升高,中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)量也有所增長,但是根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒(2022)》數(shù)據(jù)顯示,我國中醫(yī)診療量和出院量在醫(yī)療服務(wù)總量中占比均低于20%,中醫(yī)在村衛(wèi)生診療量占比為42.9%,可以看出,我國中醫(yī)診療量在診療總量中所占的比重仍然偏低。

從問題層次上看,以上四類問題具有一定的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián):由于我國中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系和組織管理制度尚未完全理順,具體表現(xiàn)在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域尚未形成合理有效的投入、補償、定價、考核、激勵機制[15],且中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)中比較普遍存在“中醫(yī)西化”現(xiàn)象,導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)功能受限,中醫(yī)類衛(wèi)生資源配置綜合效率偏低[16],基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)弱化,中醫(yī)藥服務(wù)項目單一,增長速度較慢,再加上現(xiàn)有中醫(yī)藥服務(wù)人才數(shù)量不足,專業(yè)素質(zhì)偏低,工作積極性低,上述問題嚴(yán)重影響中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提升,再加上中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)覆蓋面以及中醫(yī)藥服務(wù)傳播深度和廣度不夠,人們未能夠充分認(rèn)識到中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢,進而導(dǎo)致老百姓對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的知曉程度和接受度較低[17],最終導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)利用率低,中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)量在我國醫(yī)療服務(wù)總量中所占的比重較低。由此可見,優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源與人民群眾高質(zhì)量中醫(yī)藥服務(wù)需求還不匹配,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾比較突出,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不夠均衡完善,因此,迫切需要有關(guān)部門加快補齊中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的短板弱項,切實增強發(fā)展意識和風(fēng)險意識,進一步完善相關(guān)體制機制。

5 建議

5.1 構(gòu)建完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系

構(gòu)建完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系是中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的基礎(chǔ)[18]。一是推進中醫(yī)醫(yī)療資源提質(zhì)擴容,優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置規(guī)劃布局,完善各類中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系建設(shè),在辦院模式、服務(wù)功能、科室設(shè)置中強化凸顯中醫(yī)藥服務(wù),補齊資源配置不平衡短板,優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境,加強中醫(yī)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、中醫(yī)?？漆t(yī)聯(lián)體 (?？坡?lián)盟)、中醫(yī)慢病管理醫(yī)聯(lián)體等多種類型的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。二是加強中醫(yī)優(yōu)勢?？茖２〗ㄔO(shè),以滿足重大疑難疾病防治臨床需求為導(dǎo)向,做優(yōu)做強骨傷、針灸、推拿及脾胃病、心腦血管病等中醫(yī)優(yōu)勢專科專病,鞏固擴大優(yōu)勢,帶動特色發(fā)展[19]。 三是探索建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房,鼓勵中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中心,挖掘整理并推廣應(yīng)用安全有效的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù),探索建立覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式。

5.2 筑牢基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)陣地

筑牢基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)陣地是全面推進健康中國建設(shè)的重點,也是提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在基層地區(qū)利用率的關(guān)鍵[20]。一是政府部門應(yīng)當(dāng)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提升中醫(yī)特色診療設(shè)備的配置率,支持設(shè)立中醫(yī)館等中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū),開展基層中醫(yī)專病專科特色品牌建設(shè),完善基層中醫(yī)藥人員配置,提升基層中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比,加強中醫(yī)藥服務(wù)人員知識技能培訓(xùn),鼓勵在職及退休中醫(yī)師赴基層開展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)診療量占同類機構(gòu)診療總量的比例。二是做好基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)推廣工作,篩選中醫(yī)藥基層優(yōu)勢病種經(jīng)方驗方,推廣適用于基層地區(qū)的中醫(yī)適宜技術(shù),將其融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,并根據(jù)人們個性化的需求,推出專屬定制的簽約服務(wù)包,讓更多基層群眾足不出戶就能享受到個性化與多樣化的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),提升基層群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的知曉度與信任度。三是推進四大“區(qū)域+?？啤敝嗅t(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向基層延伸,形成一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療資源協(xié)同、雙向轉(zhuǎn)診順暢、優(yōu)勢互補的立體化區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善融治未病、治療、康復(fù)于一體的基層中醫(yī)藥服務(wù)體系。

5.3 健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格管理機制

當(dāng)前,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格普遍偏低,影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性,也阻礙了中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展[21]。健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格管理機制是促進中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展的重要動力。一是在遵循價值規(guī)律和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特殊性的基礎(chǔ)上,落實以臨床價值和技術(shù)勞務(wù)價值為主要定價依據(jù)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制,對體現(xiàn)中醫(yī)診療特色、專業(yè)技術(shù)價值以及體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、節(jié)省醫(yī)保資金、老百姓得實惠的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目(如中醫(yī)針灸、骨傷、推拿等項目)予以調(diào)整[22],加快中醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)、新項目審批立項和定價,適當(dāng)調(diào)增調(diào)升中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)診療服務(wù)項目價格。二是完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)補償機制,加大中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的財政投入,對中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)項目實行價格政策傾斜,醫(yī)保總額控制指標(biāo)向中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)傾斜,對因重大政策調(diào)整、服務(wù)量增加等導(dǎo)致的醫(yī)藥費用增長,醫(yī)?；鸾o予合理補償,有序擴大中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)保障范圍,按程序?qū)⒏喾蠗l件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、有地方炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片納入醫(yī)保支持范圍[23-24]。

利益沖突無