楊健希鵬,紀(jì)志耿,黃婧

1.中共高縣蕉村鎮(zhèn)黨委,四川 高縣 645150;2.寶興縣衛(wèi)生健康局,四川 寶興 625700;3.四川大學(xué)馬克思主義學(xué)院,四川 成都 610207;4.成都中醫(yī)藥大學(xué)馬克思主義學(xué)院,四川 成都 610075

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作是健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn)。黨的十八大以來,以習(xí)近平同志為核心的黨中央堅(jiān)持把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,加大資金投入、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)建設(shè)、健全運(yùn)行機(jī)制、創(chuàng)新服務(wù)模式,著力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件與服務(wù)能力得到有效改善,基層防病治病和健康管理能力獲得大幅提高,取得了90%的家庭15分鐘內(nèi)能夠到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)的可喜成效。同時(shí),我國(guó)主要健康指標(biāo)升居中高收入國(guó)家前列,人均預(yù)期壽命從2012年的74.8歲增長(zhǎng)到了2022年的78.2歲[1],人民群眾健康權(quán)益得到了更加有力的保障。

成績(jī)的背后也有短板弱項(xiàng)。廣大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力相對(duì)薄弱,這在去年“保健康、防重癥”的疫情防控工作中表現(xiàn)明顯。2022年11月份以來,國(guó)家綜合考慮新型冠狀病毒特點(diǎn)、疫苗接種、防控經(jīng)驗(yàn)等因素,將工作重心調(diào)整為醫(yī)療救治,農(nóng)村地區(qū)作為遏制病毒感染的第一道屏障,因?yàn)獒t(yī)療資源相對(duì)薄弱,而且老年群體占多數(shù),較早出現(xiàn)暫時(shí)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)保障跟不上醫(yī)治需求的問題,成為了國(guó)家關(guān)注病毒感染并發(fā)重癥的重點(diǎn)地區(qū)。為此,中央農(nóng)辦等部門統(tǒng)籌調(diào)動(dòng)各方面資源,壓緊壓實(shí)“五級(jí)書記”抓農(nóng)村疫情防控的工作責(zé)任,才在較短時(shí)間實(shí)現(xiàn)了疫情防控平穩(wěn)轉(zhuǎn)段回歸“乙類乙管”。因此,我們必須正視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展不平衡不充分的實(shí)際,聚焦于管理體制和運(yùn)行機(jī)制的短板弱項(xiàng),采取省市縣三級(jí)齊抓共管的有效措施,才能高質(zhì)量推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),讓農(nóng)村居民就近獲得更加公平、系統(tǒng)和可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1 新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的短板弱項(xiàng)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系是由縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。為準(zhǔn)確把握其短板弱項(xiàng),本文以《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2022》[2]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為切入點(diǎn),分析縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)際,發(fā)現(xiàn)了四個(gè)方面的短板和弱項(xiàng)。

1.1 捉襟見肘的收入結(jié)構(gòu)導(dǎo)致三級(jí)診療制度運(yùn)行不暢

農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ),各自根據(jù)服務(wù)能力承擔(dān)相應(yīng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。該服務(wù)體系,理論上通過醫(yī)保報(bào)銷比例導(dǎo)引,可以較好地實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療制度。但是各層級(jí)機(jī)構(gòu)單位類別不同,政府對(duì)醫(yī)務(wù)人員的待遇保障有差異,在市場(chǎng)創(chuàng)收激勵(lì)下,極易出現(xiàn)“有分級(jí)、無分診”的運(yùn)行保障缺失,表現(xiàn)為:

一是縣級(jí)醫(yī)院不愿下轉(zhuǎn)病人。縣級(jí)醫(yī)院屬于公益二類事業(yè)單位,運(yùn)行主要依賴醫(yī)療收入,職工待遇方面,除政府財(cái)政保障基本工資,剩余部分與醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余緊密掛鉤。醫(yī)院為解決職工的福利待遇,更多注重市場(chǎng)化收入,向下轉(zhuǎn)診常見病患者的意愿整體不高[3]。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難滿足病人需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于公益一類事業(yè)單位,執(zhí)行“公益一類財(cái)政保障、公益二類管理模式”,運(yùn)行由政府衛(wèi)生投入與事業(yè)經(jīng)營(yíng)收入保障。按照收支兩條線管理要求,可以在業(yè)務(wù)收支結(jié)余待分配中計(jì)提職工福利基金和獎(jiǎng)勵(lì)基金,但是由于診療服務(wù)量小,收支幾乎沒有結(jié)余,運(yùn)轉(zhuǎn)以政府對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)量化考核資金為主,特別是實(shí)行基本藥物零加價(jià)制度下,某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重心徹底轉(zhuǎn)移到基本公共衛(wèi)生服務(wù),而忽略了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)療服務(wù)能力明顯下滑,存在突發(fā)事件救治時(shí)各方面條件和能力顯得不足,大量病人轉(zhuǎn)移到縣級(jí)醫(yī)院,造成縣級(jí)醫(yī)院病員飽和,無法及時(shí)有效處置。

三是村衛(wèi)生室難“托底”。村衛(wèi)生室是社會(huì)公益性衛(wèi)生單位,大多數(shù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,極少數(shù)由村委會(huì)或縣域醫(yī)共體管理[4]。政府通過村衛(wèi)生室運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物補(bǔ)助等補(bǔ)償鄉(xiāng)村醫(yī)生,推動(dòng)其正常運(yùn)轉(zhuǎn),然而鄉(xiāng)村醫(yī)生非財(cái)政供養(yǎng)人員,待遇、養(yǎng)老一直是他們最頭疼的問題。同時(shí),村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍在邊遠(yuǎn)地區(qū)推行還不甚理想,農(nóng)村居民就近看病拿藥的健康需求還有待進(jìn)一步解決。

1.2 供給短缺的人才隊(duì)伍導(dǎo)致衛(wèi)生健康“最后一公里”難以覆蓋

農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員在數(shù)量和質(zhì)量上的不足,不僅導(dǎo)致農(nóng)村居民健康需求不能得到較好滿足,還在突發(fā)事件中表現(xiàn)出亟需政府增援醫(yī)護(hù)力量幫助解決的窘境。

數(shù)量上,2021年農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.27人,比城市少3.6人,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師少1.56人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師少1.31人、注冊(cè)護(hù)士少1.94人。鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)比2020年下降了10.1%,且60歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生占比達(dá)28.8%。鑒于各地結(jié)合實(shí)際執(zhí)行年滿60歲鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出機(jī)制,我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)應(yīng)為47.8萬人,而我國(guó)村衛(wèi)生室數(shù)量為59.9萬個(gè),平均下來每個(gè)村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占0.8人。另外,村醫(yī)隊(duì)伍中還有一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)為47.6萬人,這樣平均下來每個(gè)村衛(wèi)生室村醫(yī)可占1.6人,但是該部分村醫(yī)存在長(zhǎng)期統(tǒng)籌在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的情況。據(jù)了解,邊遠(yuǎn)地區(qū)多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取上門巡診將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)合并開展,來解決居民的健康需求,村衛(wèi)生室閑置或村醫(yī)掛靠現(xiàn)象還存在。

質(zhì)量上,2021年農(nóng)村地區(qū)與城市的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占衛(wèi)生技術(shù)人員比重,醫(yī)院分別為29.2%、32.9%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為28.6%、38.2%,專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為28.4%、32.8%,醫(yī)療服務(wù)水平明顯弱于城市。2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究生、大學(xué)本科、?？普急确謩e為0.1%、23.9%、43.3%,城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為1.9%、42.1%、38.1%,衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷層次明顯低于城市。

1.3 力所不及的財(cái)政投入導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢

實(shí)際上,政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,完全起到了兜底保障作用。但是伴隨農(nóng)村居民的健康意識(shí)提升,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展仍顯得緩慢。

一是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利潤(rùn)入不敷出?？h域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每所的政府財(cái)政投入占總收入比重,縣屬綜合醫(yī)院、縣級(jí)疾控中心、縣級(jí)婦計(jì)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為15.8%、71.5%、40.8%、46.6%。該數(shù)據(jù)似乎可以說明,政府除縣級(jí)綜合醫(yī)院以外財(cái)政投入都占比不小,然而各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入構(gòu)成包含的藥品和衛(wèi)生材料收入,在國(guó)家取消藥品加成后幾乎是成本收入。就縣屬綜合醫(yī)院而言,這一筆收入在2021年總收入中占比高達(dá)32%,此外事業(yè)收入中其他類項(xiàng)也應(yīng)計(jì)算部分成本,如此核算醫(yī)院的利潤(rùn)十分低。特別是邊遠(yuǎn)地區(qū)部分縣級(jí)醫(yī)院陷于常住人口少就診量小、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)不高服務(wù)性收入低等因素,醫(yī)院可支配收入不僅不能自行消化基本藥物零加成而減少的收入,而且連最低水平運(yùn)轉(zhuǎn)都很困難,呈現(xiàn)靠財(cái)政補(bǔ)貼存活的“躺平”局面。

二是軟硬件配置不強(qiáng)。硬件上,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在診療科室設(shè)置不全、床位配備不足、儀器設(shè)備閑置率高等問題,2021年農(nóng)村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為6.01張,低于全國(guó)每千人口6.70張的標(biāo)準(zhǔn)。軟件上,農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生信息化基礎(chǔ)設(shè)施較薄弱,醫(yī)共體信息平臺(tái)尚未建強(qiáng),基層衛(wèi)生信息化建設(shè)還不能適應(yīng)基層改革的鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織重組和基層衛(wèi)生服務(wù)變化。應(yīng)急儲(chǔ)備上,根據(jù)國(guó)家儲(chǔ)備要求以及使用情況進(jìn)行實(shí)物儲(chǔ)備,搶救類設(shè)備齊全,藥品儲(chǔ)備2個(gè)月左右的損耗量。但在藥品采購中不同程度存在帶量采購藥品價(jià)低量少供應(yīng)商配送不及時(shí)、非基本藥物受考核指標(biāo)制約無法大量采購,遭遇突發(fā)事件易出現(xiàn)儲(chǔ)備的用不完、急需的又不足,高度依賴政府保供。

1.4 疾病個(gè)體性差異導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管很難

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)技術(shù)程度高,并且每個(gè)人體質(zhì)有差異,同一疾病治療方案不盡相同。受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使,醫(yī)務(wù)人員易滋生誘導(dǎo)病人消費(fèi)、串通群眾騙保、伙同藥企牟利等不法行為,而且這種行為隱蔽性、創(chuàng)新性強(qiáng),時(shí)刻挑戰(zhàn)著政府的有效性監(jiān)管。在農(nóng)村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)對(duì)外的違紀(jì)違法行為有如下表現(xiàn):

一是內(nèi)部管理不合規(guī)范。一方面內(nèi)部控制制度不夠完善,管理人員重視程度不高、從業(yè)人員綜合能力不強(qiáng)、內(nèi)部審計(jì)操作不規(guī)范[5],在招標(biāo)采購、提拔任用、工程建設(shè)等方面容易衍生違規(guī)行為;另一方面醫(yī)院紀(jì)委掣肘于醫(yī)院管理層[6],監(jiān)督工作缺乏主動(dòng)性,對(duì)上級(jí)交辦的監(jiān)督任務(wù)容易走形式。

二是外部診療亂象頻發(fā)。一類是通過假病人、假病情、假發(fā)票等虛假行為騙保[7];二類是診療過程中摻雜不合理內(nèi)容,如開具超范圍檢查項(xiàng)目、過度與重復(fù)診療、搭售非必須使用的輔助藥物等;三類是醫(yī)務(wù)人員違規(guī)收受或索取紅包[8]。

2 新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系短板弱項(xiàng)成因分析

以上短板弱項(xiàng),既有改革發(fā)展過程中的異化產(chǎn)生,也有追求經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效果最大化的理性使然,成因要從我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史沿革中去分析。

2.1 各自獨(dú)立的市場(chǎng)化運(yùn)行勢(shì)必造成病患搶奪

2.1.1 以人為本的衛(wèi)生奇跡 新中國(guó)伊始,我國(guó)就建立了農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng),縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬于全民所有制的事業(yè)單位,運(yùn)轉(zhuǎn)由國(guó)家財(cái)政撥款支撐,而鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則是集體所有制的衛(wèi)生單位,社隊(duì)經(jīng)濟(jì)為其提供支撐。在政府主導(dǎo)下,該體系堅(jiān)持以人為本,甚至一度出現(xiàn)“那里有人,那里就要有醫(yī)藥”的局面。這一時(shí)期取得的成績(jī)被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國(guó)模式”。

2.1.2 市場(chǎng)運(yùn)行的公平缺失 改革開放后的舊醫(yī)改,政府放權(quán)讓利,將衛(wèi)生事業(yè)推向市場(chǎng),縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以業(yè)務(wù)收入為主、財(cái)政投入為輔,村衛(wèi)生室變成了自負(fù)盈虧的私人診所,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)關(guān)注點(diǎn)從預(yù)防轉(zhuǎn)向治療,農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的關(guān)系從分工協(xié)作變成相互競(jìng)爭(zhēng)[9],縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)差距變大,衛(wèi)生資源分布不均的局面明顯,群眾看病難、看病貴的矛盾突出。

2.1.3 先立后破的創(chuàng)新探索 2009年國(guó)家新醫(yī)改啟動(dòng),執(zhí)行政府主導(dǎo)與市場(chǎng)運(yùn)行相結(jié)合的模式,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性成為重心。最典型的是安徽基層醫(yī)改和福建三明醫(yī)改,規(guī)范藥品采購、取消藥品加成、改革事業(yè)單位分配制度等舉措在全國(guó)推廣[10],但是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自獨(dú)立市場(chǎng)化運(yùn)行仍是主流。部分地區(qū)實(shí)際操作中,分級(jí)診療制度倡導(dǎo)的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制并未充分運(yùn)行起來,反而還有惡化之勢(shì)。

2.2 城鄉(xiāng)分設(shè)的衛(wèi)生人才政策勢(shì)必造成農(nóng)村弱勢(shì)

2.2.1 城鄉(xiāng)分立的醫(yī)師制度利于農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍配齊 改革開放初期,國(guó)家執(zhí)行城鄉(xiāng)分立的醫(yī)師制度,以農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化和衛(wèi)生員淡出為導(dǎo)向,基本穩(wěn)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。截止2001年,鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)呈上漲趨勢(shì)、衛(wèi)生員人數(shù)呈下降趨勢(shì)。此期間,縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍也呈現(xiàn)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),但是人才在發(fā)達(dá)地區(qū)與邊遠(yuǎn)地區(qū)分配不平衡。之后隨著“打工經(jīng)濟(jì)”的大規(guī)模興起,村衛(wèi)生室收入明顯下降,鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸流失。

2.2.2 市場(chǎng)同一的醫(yī)師資格制度減緩農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建強(qiáng) 2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》實(shí)行,新進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生必須達(dá)到執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格,意味著全國(guó)統(tǒng)一的衛(wèi)生人才市場(chǎng)形成。按照制度設(shè)想,市場(chǎng)同一的醫(yī)師資格制度,有助于醫(yī)師職業(yè)化、人才流動(dòng)、服務(wù)質(zhì)量提升,但是農(nóng)村醫(yī)師隊(duì)伍人才短缺、素質(zhì)不高等問題備受詬病。原因有以下幾方面:

一是城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)村天然劣勢(shì)。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中,農(nóng)村地區(qū)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)既要面臨村醫(yī)準(zhǔn)入門檻過高與鄉(xiāng)村醫(yī)生日益匱乏的現(xiàn)實(shí),還要面對(duì)城市醫(yī)院的擴(kuò)張對(duì)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)骨干人才的吸納。為改善該局面,國(guó)家先后出臺(tái)《推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理的意見》《進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》等文件,明確鼓勵(lì)村醫(yī)聘用制、定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等加強(qiáng)農(nóng)村人才隊(duì)伍配置。但是城市方便生活與更好發(fā)展的客觀現(xiàn)實(shí),阻礙著農(nóng)村地區(qū)補(bǔ)齊醫(yī)師人才隊(duì)伍短板。例如,近10年招收農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生7萬余名,只有3.5萬人到基層服務(wù)。近兩年醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生免試注冊(cè)鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有4 300余人。

二是農(nóng)村人才政策落實(shí)不夠。衛(wèi)生人才政策落地上,各縣衛(wèi)健部門主動(dòng)性、積極性不一,基層醫(yī)務(wù)人員工作量大、薪酬低、晉升不暢并未實(shí)質(zhì)性改變,同時(shí)“強(qiáng)留”政策也影響著農(nóng)村地區(qū)招才納賢。值得一提的是,農(nóng)村地區(qū)最緊缺的人才是全科醫(yī)生,但是其社會(huì)認(rèn)可度不高、職業(yè)發(fā)展空間不大,職業(yè)吸引力偏低。2021年全科醫(yī)生注冊(cè)數(shù)約為43.5萬人,不足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)97.8萬個(gè)的一半。

三是廣種薄收的醫(yī)學(xué)教育。2017—2021年,全國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)合計(jì)為614萬人,然而全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)總量?jī)H增加了225.6萬人。因此,這5年醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生從事醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域比重為36.7%,即培養(yǎng)3人約流失掉2人。

2.3 縣級(jí)財(cái)政的較大投入壓力勢(shì)必造成軟硬件建設(shè)投入不足

2.3.1 縣級(jí)政府衛(wèi)生投入主體責(zé)任的明確 我國(guó)的衛(wèi)生財(cái)政投入施行“分級(jí)管理、分灶吃飯”體制,即各級(jí)政府負(fù)責(zé)本地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)?？h級(jí)政府主體責(zé)任的明文規(guī)定,事權(quán)上可追溯至1982年《憲法》對(duì)國(guó)家機(jī)構(gòu)職權(quán)的劃分,其中第一百零七條內(nèi)含“縣級(jí)以上地方政府管理本行政區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)”的事項(xiàng);財(cái)權(quán)上,可追溯至1994年推出的分稅制改革方案中“財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配”基本原則的確定,在黨的十七大調(diào)整為“財(cái)力與事權(quán)相匹配”[11]。事實(shí)上,從1980年財(cái)政體制轉(zhuǎn)向“分灶吃飯”,縣級(jí)政府就承擔(dān)起了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的主體責(zé)任。

2.3.2 分灶吃飯促使縣級(jí)政府向外轉(zhuǎn)移財(cái)政壓力 改革開放后,縣級(jí)考核的最大權(quán)重是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng),縣級(jí)政府傾向把有限的財(cái)政投入經(jīng)濟(jì)建設(shè),把衛(wèi)生事業(yè)推向市場(chǎng)來減輕本級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān),特別是財(cái)政自求平衡都困難的縣級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入十分不足。并且上級(jí)財(cái)政承諾的剛性支出范圍不斷收窄,全國(guó)縣級(jí)衛(wèi)生資源少數(shù)地區(qū)相對(duì)過剩、多數(shù)地區(qū)嚴(yán)重匱乏。與此對(duì)應(yīng),省市級(jí)醫(yī)院由省市財(cái)政補(bǔ)償,獲得的財(cái)政投入更多,縣級(jí)衛(wèi)生事業(yè)與省市之間的差距日益擴(kuò)大,越來越多的患者涌向省市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。[12]

2.3.3 新醫(yī)改“強(qiáng)基層”背景下縣級(jí)財(cái)政的負(fù)重前行 2009年新醫(yī)改前3年安排了8 500億元財(cái)政預(yù)算資金(中央和地方的比例為4 ∶6)用于醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革[13]。根據(jù)分稅制財(cái)政原則,基本藥物制度的實(shí)施、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健全、以縣級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)的公立醫(yī)院改革等事項(xiàng),配套資金應(yīng)由縣級(jí)財(cái)政承擔(dān)[14]。面對(duì)巨大的財(cái)政壓力,縣級(jí)政府難以足額兌現(xiàn),就只有通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行銀行貸款、財(cái)政貼息等辦法自籌資金,直至2012年公立醫(yī)院舉借新債明令禁止。黨的十八大后,國(guó)家越來越重視基層,縣級(jí)財(cái)政的壓力更大。盡管2016年國(guó)家進(jìn)行的財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革,適度加強(qiáng)了中央財(cái)政對(duì)基本公共服務(wù)的事權(quán),但是上級(jí)財(cái)政在基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升等方面的轉(zhuǎn)移支付資金十分有限,縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基建和設(shè)備購買普遍存在巨大的資金缺口,軟硬件建設(shè)落后成為必然。2022年國(guó)家出臺(tái)貼息貸款政策支持醫(yī)療設(shè)備購置,重大利好縣級(jí)醫(yī)院,但償貸壓力也不小。

2.4 獨(dú)立權(quán)威型疾控體系的缺乏勢(shì)必造成應(yīng)急響應(yīng)滯后

在本輪新冠疫情防控工作中,國(guó)家通過集中的政治權(quán)力、行政系統(tǒng)主導(dǎo)以及地方社會(huì)的細(xì)胞化結(jié)構(gòu),迅速動(dòng)員整個(gè)社會(huì)開展全國(guó)性的防疫運(yùn)動(dòng)[15]。在政府主導(dǎo)、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控的工作原則指導(dǎo)下,各地因時(shí)因勢(shì)優(yōu)化調(diào)整防控政策,嚴(yán)格壓實(shí)防控責(zé)任,成功走出了疫情大流行的困境。經(jīng)過此次疫情,我國(guó)的公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制在監(jiān)測(cè)預(yù)警、疫情研判、應(yīng)急處置、指揮調(diào)度上得到了進(jìn)一步健全完善,但它承載的巨大經(jīng)濟(jì)代價(jià)不容小覷?？h級(jí)的不足之處表現(xiàn)如下:

一是政府部門多頭管理下的共擔(dān)責(zé)任。常規(guī)狀態(tài)下,衛(wèi)健部門牽頭指導(dǎo)政府各部門履行行業(yè)領(lǐng)域的傳染病防控工作,但是各部門是獨(dú)立運(yùn)行的平級(jí)單位,受限傳染病的專業(yè)性,較難履行好本部門的防控職責(zé)。危機(jī)狀態(tài)下,各部門因隸屬關(guān)系較難及時(shí)開展跨部門協(xié)作,尤其是傳染病預(yù)防控制主責(zé)主業(yè)的縣級(jí)疾控中心歸口衛(wèi)健部門管理,遭遇新發(fā)傳染病風(fēng)險(xiǎn)層層上報(bào)、層層要準(zhǔn)確研判內(nèi)情,匯報(bào)流程耗時(shí)過長(zhǎng),容易出現(xiàn)應(yīng)急決策環(huán)節(jié)的延誤。

二是責(zé)任追究制下的官員錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)。責(zé)任追究制對(duì)防止推諉扯皮、耽誤工作,具有約束作用。但是當(dāng)?shù)胤讲煌瑢蛹?jí)之間權(quán)限不明、邊界不清時(shí),地方行政官員著眼仕途長(zhǎng)遠(yuǎn),傾向自行處置管轄范圍內(nèi)的事務(wù),難以及時(shí)將公共衛(wèi)生應(yīng)急與綜合應(yīng)急管理體系有機(jī)結(jié)合。

三是權(quán)威高效的疾控體系建設(shè)推進(jìn)緩慢。2021年5月,副部級(jí)的國(guó)家疾病預(yù)防控制局正式掛牌,標(biāo)志我國(guó)疾病預(yù)防控制行政管理與具體業(yè)務(wù)相分離的改革帷幕拉開。截至目前,市縣兩級(jí)疾控局組建工作推進(jìn)較慢,尚未形成能為縣級(jí)政府提供及時(shí)、準(zhǔn)確防控策略的疾控體系。

2.5 理性經(jīng)濟(jì)人的趨利性勢(shì)必造成醫(yī)療亂象叢生

醫(yī)療與人的生命健康息息相關(guān),不同于一般的商品及服務(wù)市場(chǎng)。針對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的亂象,國(guó)家一直在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面探索更有效的監(jiān)管方式,但是違紀(jì)違法行為仍然層出不窮。

2.5.1 醫(yī)療監(jiān)管方面 不管是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期施行的“政事合一、管辦合一”,還是新醫(yī)改后強(qiáng)調(diào)的“政事分開、管辦分開”[16],政府都在強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。一方面是強(qiáng)化外部監(jiān)管。不斷完善衛(wèi)健部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的綜合監(jiān)管體系。另一方面是強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)管。設(shè)置醫(yī)院紀(jì)委、內(nèi)審部門或崗位,出臺(tái)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范、基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)通知、內(nèi)控報(bào)告管理制度等規(guī)范運(yùn)行[17]。這樣嚴(yán)格的監(jiān)管,2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)[18]卻反饋:檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家,涉嫌違法違規(guī)受處理的機(jī)構(gòu)就有39.8萬家,處理比例超過了半數(shù)。

2.5.2 醫(yī)保監(jiān)管方面 我國(guó)農(nóng)村早期形成了以集體為單位的合作醫(yī)療制度,最大程度降低了信息不對(duì)稱與農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。2003年我國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,實(shí)行以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的醫(yī)保基金管理,強(qiáng)化了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的外部監(jiān)督。2016年我國(guó)形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,將醫(yī)?；鹛釞n升級(jí)為市級(jí)統(tǒng)籌、鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌,并在2018年組建國(guó)家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管,構(gòu)建起上下暢通的醫(yī)保外部監(jiān)督格局,理順了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后中央與地方的管理體制[18]。2021年我國(guó)出臺(tái)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,從法律層面解決了醫(yī)保違規(guī)違法行為界定、處罰等問題,并明確醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)、公安等部門協(xié)同抓好醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保基金的使用。然而快報(bào)反饋:受處理的39.8萬家機(jī)構(gòu)中參保人員39 253人有騙保行為;24組次飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家,其中涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)9.8億元。

2.5.3 醫(yī)藥監(jiān)管方面 政府進(jìn)行了多階段的探索。第一階段,傳統(tǒng)的“政府統(tǒng)購統(tǒng)銷”藥品采購模式,局限在產(chǎn)品相對(duì)單一且供求關(guān)系固定,常常缺醫(yī)少藥。第二階段,醫(yī)院集中采購模式,不過藥品采購名錄由醫(yī)院提供,實(shí)際操作中“二次議價(jià)”、貪污腐敗等現(xiàn)象嚴(yán)重。第三階段,政府藥品招標(biāo)采購,降低藥價(jià)初顯成效。第四階段,“帶量采購”,各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須從國(guó)家、省級(jí)指定的中標(biāo)藥企中采購藥品,真正實(shí)現(xiàn)了部分藥品物優(yōu)價(jià)廉,但藥品短缺、藥品壟斷、藥品種類少等還要進(jìn)一步解決[20]。里面的亂象,快報(bào)反饋:累計(jì)通報(bào)4批全國(guó)醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源,針對(duì)涉案企業(yè)的失信評(píng)定,一般197家、中等51家、嚴(yán)重21家、特別嚴(yán)重4家。

3 新時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系補(bǔ)短板強(qiáng)弱項(xiàng)的政策建議

通過成因分析可知,這些短板弱項(xiàng)長(zhǎng)期內(nèi)在地制約著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展,需要自上而下共同努力,從源頭上去治理,從根本處去解決,才能夠獲得“強(qiáng)縣域、強(qiáng)基層”的效果。

3.1 加快構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體,重塑機(jī)構(gòu)間的責(zé)任與利益分擔(dān)機(jī)制

3.1.1 責(zé)任與利益共享共擔(dān)的一體化管理模式 緊密型醫(yī)共體作為我國(guó)縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)先行的主推模式,2019年全國(guó)啟動(dòng)建設(shè)試點(diǎn)以來,已有800多個(gè)縣市區(qū)正在試行,占我國(guó)縣級(jí)行政區(qū)比例達(dá)28%以上。試點(diǎn)縣大部分組建了一個(gè)覆蓋全縣的醫(yī)共體,也有部分組建了2～4個(gè)醫(yī)共體。主要分為兩種模式。一是院辦院管。由縣級(jí)綜合醫(yī)院、縣級(jí)中醫(yī)院、縣級(jí)婦計(jì)中心、實(shí)力較強(qiáng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為法人機(jī)構(gòu)牽頭舉辦[21],對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的人財(cái)物,實(shí)施一體化運(yùn)營(yíng)管理。二是兼并重組。成立獨(dú)立法人的醫(yī)療集團(tuán),以資產(chǎn)為紐帶,把縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫縱向并購、整合,實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)管理。兩種模式通過醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算包干、醫(yī)保報(bào)銷比例導(dǎo)引,倒逼醫(yī)共體主動(dòng)控費(fèi),不但有利于分級(jí)診療制度實(shí)行,還有利于主動(dòng)向健康為中心轉(zhuǎn)變。

3.1.2 緊密型醫(yī)共體的關(guān)鍵是壓實(shí)共同的責(zé)任、厘清彼此的收益 緊密型醫(yī)共體強(qiáng)調(diào)“責(zé)任、管理、服務(wù)、利益”的共同,從組織運(yùn)行上解決了醫(yī)共體內(nèi)各機(jī)構(gòu)表面上整合,實(shí)則利益不合,互相爭(zhēng)奪患者的狀態(tài)。但是不可忽視,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與縣級(jí)醫(yī)院之間的單位性質(zhì)、服務(wù)能力不同,在營(yíng)收上差異很大,病人醫(yī)治集中到上級(jí)醫(yī)院仍比較普遍[22]。這一現(xiàn)象沒有得到有效疏解,與地方政府對(duì)緊密型醫(yī)共體管理、運(yùn)營(yíng)上的整體性,以及醫(yī)務(wù)人員收入擔(dān)保的支持程度有直接關(guān)系。因此,農(nóng)村地區(qū)加快構(gòu)建緊密型醫(yī)共體,一是要管理上實(shí)現(xiàn)完全自主。充分保障醫(yī)共體對(duì)人財(cái)物事統(tǒng)一集中管理的權(quán)限。二是要運(yùn)營(yíng)上實(shí)現(xiàn)完全一體。通過醫(yī)共體整體運(yùn)營(yíng)情況考核各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的薪酬,引導(dǎo)資源和患者向基層下層。三是要收入上務(wù)必財(cái)政兜底。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?；鸫虬顿M(fèi)、結(jié)余留用等激勵(lì)機(jī)制,并且財(cái)政兜底保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇。

3.2 建立健全實(shí)用農(nóng)村的衛(wèi)生人才機(jī)制,激活縣域衛(wèi)生人才一池春水

當(dāng)前,各地出臺(tái)了一系列衛(wèi)生人才強(qiáng)基政策,優(yōu)厚程度遠(yuǎn)超預(yù)期,有力改善了基層衛(wèi)生人才“缺”的困境,但是政策與人才“豐厚”背景下,農(nóng)村人才匱乏、流失嚴(yán)重依舊不絕于耳,實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生人才配齊建強(qiáng),應(yīng)增強(qiáng)上級(jí)和縣級(jí)的合力。

3.2.1 加強(qiáng)上級(jí)部門對(duì)基層衛(wèi)生人才發(fā)展的支持 一是增加人才供給。出臺(tái)傾向基層的衛(wèi)生人才導(dǎo)引政策,增加全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等緊缺人才供給,破解醫(yī)學(xué)教育高成本人才培養(yǎng)的流失困局。二是健全激勵(lì)機(jī)制。建立健全尊重人才價(jià)值和成長(zhǎng)規(guī)律的激勵(lì)機(jī)制,切實(shí)做到衛(wèi)生人才愿意來基層、來了有發(fā)展、提高可流動(dòng)。三是強(qiáng)化考核督查。加大縣級(jí)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的年終考核權(quán)重,推動(dòng)縣級(jí)行政部門主動(dòng)發(fā)展壯大人才隊(duì)伍。

3.2.2 督導(dǎo)縣級(jí)衛(wèi)生人才政策的落實(shí)到位 一是上級(jí)利好政策要承接好。出臺(tái)人才引、用、勵(lì)配套支持政策,切實(shí)保障衛(wèi)健部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抓落實(shí)。二是人才“招用育留”要執(zhí)行好。充分尊重醫(yī)共體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才發(fā)展需要,允許自主招聘、使用、激勵(lì)和培育人才,確保人盡其用、人為我用。三是優(yōu)秀人才派駐要下沉好。加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才一體化配置和管理,推動(dòng)形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)合理流動(dòng)的新格局。四是邊遠(yuǎn)地區(qū)待遇要保障好。建立健全津補(bǔ)貼制度,適當(dāng)提高邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者待遇,確保基本待遇不低于本市級(jí)其他縣(區(qū))的同崗?fù)惾藛T。

3.3 加大省級(jí)農(nóng)村衛(wèi)生資源統(tǒng)籌力度,合理壓實(shí)市縣財(cái)政的投入責(zé)任

醫(yī)療衛(wèi)生“強(qiáng)基層”涉及大量的地方財(cái)政資金投入。面對(duì)新增巨大財(cái)政壓力,部分縣級(jí)政府很難主動(dòng)靠前保證落實(shí)。上級(jí)政府應(yīng)當(dāng)充分研判各縣的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、財(cái)政狀況和健康指標(biāo),有規(guī)劃、有分擔(dān)地督導(dǎo)縣抓落實(shí)。

3.3.1 精打細(xì)算的科學(xué)規(guī)劃 一是省級(jí)抓好統(tǒng)籌。指導(dǎo)各市(州)根據(jù)交通條件、鄉(xiāng)村形態(tài)變化、人口遷移流動(dòng)等綜合情況,頂層設(shè)計(jì)、通盤考慮農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源布局,因地制宜配強(qiáng)區(qū)域急危重癥、疑難雜癥醫(yī)療中心,提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單體規(guī)模和服務(wù)輻射能力,切實(shí)保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋供給。二是市級(jí)擔(dān)好總責(zé)。加強(qiáng)匯報(bào)協(xié)調(diào)、調(diào)查研究,科學(xué)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)縣級(jí)財(cái)政投入,統(tǒng)籌均衡全市衛(wèi)生資源的公平與效率。三是縣級(jí)注重落實(shí)。根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額撥付資金,并積極對(duì)上爭(zhēng)取項(xiàng)目資金補(bǔ)齊短板。

3.3.2 量體裁衣的壓實(shí)投入 一是合理分?jǐn)傌?cái)政投入。根據(jù)地方財(cái)力實(shí)際,劃設(shè)縣級(jí)財(cái)政投入壓力與警戒線,超線部分由上級(jí)政府研究解決。二是做強(qiáng)軟硬件基礎(chǔ)。健全統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn),加大對(duì)未達(dá)標(biāo)地區(qū)的財(cái)政投入督導(dǎo),同時(shí)重點(diǎn)支持邊遠(yuǎn)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取中央預(yù)算內(nèi)投資項(xiàng)目建強(qiáng)能力,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備車載流動(dòng)醫(yī)院做優(yōu)服務(wù)。三是推動(dòng)社會(huì)資本辦醫(yī)。優(yōu)化縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu),推動(dòng)社會(huì)資本投資除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外的健康服務(wù),減輕縣級(jí)財(cái)政壓力。

3.4 打造權(quán)威相對(duì)獨(dú)立的縣級(jí)防控平臺(tái),精準(zhǔn)管控突發(fā)公共衛(wèi)生事件

按照“系統(tǒng)重塑、預(yù)防為主、科學(xué)防控、協(xié)調(diào)高效”的疾控體系改革原則,打造兼容權(quán)威與獨(dú)立的縣級(jí)疾控平臺(tái),強(qiáng)化哨點(diǎn)監(jiān)測(cè),提升處置能力,有利于最大化降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的不利影響。

3.4.1 提升疾控中心的權(quán)威性 一是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)縣級(jí)疾控中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),配強(qiáng)調(diào)查研究、應(yīng)急處置等硬件設(shè)施與裝備,選齊配優(yōu)調(diào)查與處置人才隊(duì)伍,增強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力。二是加強(qiáng)防控指導(dǎo)。完善職責(zé)明確、分工協(xié)同、聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制,加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾控工作教育培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)與績(jī)效評(píng)價(jià),提升監(jiān)測(cè)預(yù)警末梢神經(jīng)的敏感性。三是加強(qiáng)信息化建設(shè)。大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+衛(wèi)生健康”,強(qiáng)化縣內(nèi)外機(jī)構(gòu)間的信息互聯(lián)互通,提高風(fēng)險(xiǎn)早期識(shí)別能力。

3.4.2 賦予防控平臺(tái)的獨(dú)立性 一是發(fā)揮參謀作用。加快成立縣級(jí)疾控局,健全決策咨詢體系,作好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的決策參謀。二是做到快速響應(yīng)。修訂完善《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》,創(chuàng)新設(shè)置自動(dòng)響應(yīng)的應(yīng)急機(jī)制,實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)一旦警報(bào),縣級(jí)疾控局按簡(jiǎn)易程序上報(bào)縣級(jí)政府備案并執(zhí)行。三是避免錯(cuò)誤應(yīng)對(duì)。督促與指導(dǎo)相關(guān)部門按規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行,避免因認(rèn)識(shí)不足、專業(yè)壁壘、執(zhí)行過度造成的問責(zé)處理。

3.5 持續(xù)加大監(jiān)督管理的力度,把全面從嚴(yán)治黨的壓力導(dǎo)向基層末端

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“小散弱”,必然帶來很多不便監(jiān)督的盲區(qū)。農(nóng)村地區(qū)必須從思想認(rèn)識(shí)、制度建設(shè)、監(jiān)督執(zhí)紀(jì)上持續(xù)用力,才能守好監(jiān)督管理防線。

3.5.1 強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí) 一是堅(jiān)持黨建引領(lǐng)。壓實(shí)衛(wèi)健主管部門黨風(fēng)廉政建設(shè)的主體責(zé)任,加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的黨風(fēng)廉政建設(shè)和紀(jì)律監(jiān)督,鼓勵(lì)探索實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,優(yōu)化提升管理機(jī)制。二是加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)工作的全面領(lǐng)導(dǎo)。突出典型案例警示教育,大力推進(jìn)清廉醫(yī)院與廉潔文化建設(shè),推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)持續(xù)向善。

3.5.2 強(qiáng)化制度建設(shè) 一方面要避免“空洞”。填補(bǔ)重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位等制度建設(shè)的空白點(diǎn),不斷強(qiáng)化各方面全過程的監(jiān)督。另一方面要強(qiáng)化執(zhí)行。緊盯醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一把手”、關(guān)鍵崗位負(fù)責(zé)人,從嚴(yán)糾治制度執(zhí)行中的不想管、不會(huì)管、管不了問題。

3.5.3 強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì) 紀(jì)委、衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門要暢通舉報(bào)渠道,強(qiáng)化協(xié)同配合,創(chuàng)新監(jiān)督形式,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的常態(tài)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì),堅(jiān)決查處違規(guī)違紀(jì)行為,形成強(qiáng)力震懾,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)、規(guī)范從業(yè)蔚然成風(fēng)。

利益沖突無