宗雯,張嬌,2,薛佳寧,馮玉婷,劉嘉俐,朱梓婧

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2. 江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心,江蘇 南京 210023

隨著社會(huì)發(fā)展與人口老齡化程度不斷加深,慢性病作為嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的疾病,已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。面對(duì)健康觀念與醫(yī)學(xué)模式的改變,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性病防治方面的局限性愈加明顯,而中醫(yī)藥以其完整的理論體系、確切的臨床療效以及簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的特點(diǎn),在慢性病防治方面展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和廣闊的發(fā)展前景[3-4]。然而慢病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)方面的需求偏好和支付意愿如何,尚需進(jìn)一步量化研究。目前在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用的一種基于選擇模型的定量研究方法——離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment,DCE),主要用來(lái)測(cè)量人群在不同選擇集中的選擇偏好[5-6]。因此,本文運(yùn)用離散選擇實(shí)驗(yàn)分析慢病患者在中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)方面的需求偏好及城鄉(xiāng)差異,以期為更好滿足慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求、優(yōu)化慢病中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)模式與質(zhì)量方面提供建議。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究按照地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,通過(guò)分層隨機(jī)抽樣的方式,在江蘇省北部、中部、南部3個(gè)地區(qū)隨機(jī)抽取12個(gè)縣市區(qū)為調(diào)研樣本地區(qū),每個(gè)縣市區(qū)隨機(jī)選取2～3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,按照便利抽樣法抽取約10名門診慢性病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。共收集問(wèn)卷321份,有效問(wèn)卷共317份,有效應(yīng)答率為98.8%。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

(1)調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要包括慢性病患者基本信息、健康與生活方式、中醫(yī)藥服務(wù)認(rèn)知、需求與利用情況以及需求偏好測(cè)量(離散選擇實(shí)驗(yàn)問(wèn)題)四大部分。

(2)離散選擇實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

屬性與水平設(shè)置:本研究通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)回顧得到影響慢性病患者中醫(yī)藥服務(wù)需求的主要因素,結(jié)合專家咨詢意見(jiàn)和預(yù)調(diào)查結(jié)果,自行設(shè)計(jì)離散選擇實(shí)驗(yàn)調(diào)查問(wèn)卷,最終確定納入離散選擇實(shí)驗(yàn)的6個(gè)屬性變量為就診機(jī)構(gòu)、診療醫(yī)師、治療費(fèi)用、治療方式、療程周期以及診療效果,并明確各屬性及水平的表達(dá)方式和確切含義。見(jiàn)表1。

表1 選擇集屬性水平及編碼

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì):本研究采用Stata 17.0軟件進(jìn)行高效D-efficiency設(shè)計(jì)方法,共生成18套選擇方案。為減少受訪者的選擇負(fù)擔(dān),確保受訪者具有依從性,設(shè)定每個(gè)選擇集包含兩組選項(xiàng),并將18套選擇方案劃分成3個(gè)版本,每個(gè)版本6套選擇方案。另外,本研究使用隨機(jī)數(shù)法選擇重復(fù)納入第2套選擇方案,以此檢驗(yàn)受訪者兩次選擇是否一致,最終每個(gè)版本問(wèn)卷包含7套選擇方案,受訪者將隨機(jī)選擇其中一個(gè)版本進(jìn)行作答。表2展示了一個(gè)選擇集示例。

表2 DCE選擇集示例

實(shí)驗(yàn)樣本量:根據(jù)Orme最小樣本量計(jì)算公式[7-8]:N>500c/(t×α),c為屬性中最大水平數(shù),t為選擇方案數(shù),α為每個(gè)選擇任務(wù)的選擇項(xiàng)數(shù)。結(jié)合本研究屬性與水平設(shè)置以及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),c為3,t為7,α為2,則樣本量應(yīng)大于107人。本研究共收集有效問(wèn)卷317份,滿足實(shí)驗(yàn)樣本量要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù),利用Stata 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比來(lái)描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。本研究通過(guò)構(gòu)建混合logit模型,以城鄉(xiāng)慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求選擇為因變量,就診機(jī)構(gòu)、診療醫(yī)師、治療費(fèi)用、治療方式、療程周期及診療效果為自變量,對(duì)城鄉(xiāng)慢病患者的中醫(yī)藥服務(wù)需求偏好進(jìn)行參數(shù)估計(jì),并分析其城鄉(xiāng)差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征

本研究共納入317人作為研究對(duì)象,城鎮(zhèn)200人(63.09%),農(nóng)村117人(36.91%)。城鄉(xiāng)慢病患者在年齡、受教育程度、就業(yè)情況、家庭年平均收入、自評(píng)健康、患慢性病數(shù)量、慢性病病程等變量中存在差異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.2 城鄉(xiāng)慢性病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好分析

納入研究的6個(gè)屬性中,就診機(jī)構(gòu)、治療方式、診療效果對(duì)于城鎮(zhèn)和農(nóng)村慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好均有影響(P<0.05)?；旌蟣ogit模型回歸結(jié)果顯示,就診機(jī)構(gòu)方面,城鄉(xiāng)慢病患者均偏好選擇中醫(yī)院(β城鎮(zhèn)=1.409,β農(nóng)村=0.904);治療方式方面,患者對(duì)內(nèi)外結(jié)合治法(β城鎮(zhèn)=-0.828,β農(nóng)村=-0.822)具有顯著偏好;相較于診療效果較差的情況,城鄉(xiāng)慢病患者更傾向于選擇效果較好(β城鎮(zhèn)=11.121,β農(nóng)村=7.035)和一般(β城鎮(zhèn)=5.246,β農(nóng)村=3.517)的服務(wù)。

治療費(fèi)用僅對(duì)農(nóng)村慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好有影響(P<0.05)。該方面,農(nóng)村慢病患者更傾向于選擇費(fèi)用較低的服務(wù)(β農(nóng)村=-0.002)。見(jiàn)表4。

表4 城鄉(xiāng)慢性病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好回歸分析結(jié)果

2.3 農(nóng)村慢性病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的支付意愿分析

結(jié)果顯示,就診機(jī)構(gòu)方面,相較于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),農(nóng)村慢病患者愿意多支付361.859元以獲得中醫(yī)院提供的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù);治療方式層面,若從內(nèi)外結(jié)合治法改為外治法,患者的支付意愿為-328.88元;在診療效果方面,如果能從較差的診療效果轉(zhuǎn)變?yōu)橐话阈Ч?患者愿意為此支付1 407.120元,若由較差上升為較好效果,患者支付意愿相對(duì)更高,約為2 814.962元。見(jiàn)表5。

表5 農(nóng)村慢病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的支付意愿

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)慢病患者在就診機(jī)構(gòu)、治療方式、診療效果等方面的選擇具有一致性

本研究結(jié)果顯示,城鄉(xiāng)慢病患者在就診機(jī)構(gòu)、治療方式、診療效果等方面的選擇具有一致性,均傾向于選擇就診機(jī)構(gòu)為中醫(yī)院、采用內(nèi)外結(jié)合治法、診療效果更好的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù),即追求“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的服務(wù)體驗(yàn),這與肖蘇桃[9]、李韋勇[10]等人的觀點(diǎn)相符。

就診機(jī)構(gòu)方面,相較于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu),城鄉(xiāng)慢病患者更加傾向于中醫(yī)院。有研究表明,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否提供中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民利用意愿具有重要影響作用[11-13]。雖然大部分基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都設(shè)有中醫(yī)藥板塊、提供中醫(yī)藥服務(wù),但中醫(yī)科存在科室單一、不分細(xì)診、診療范圍有限[14]、中醫(yī)西化現(xiàn)象以及中醫(yī)藥人員比例不足等問(wèn)題[15],導(dǎo)致患者對(duì)其服務(wù)能力缺乏足夠信任、更愿意選擇中醫(yī)院提供的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。該結(jié)果與劉振學(xué)[16]、徐州[17]等學(xué)者研究結(jié)論一致,即患者更加愿意去非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如大型中醫(yī)院、綜合醫(yī)院等就診,提示我國(guó)社區(qū)首診的倡導(dǎo)目標(biāo)仍未能落實(shí)以及患者對(duì)于就診機(jī)構(gòu)的選擇不夠理性。需要采取措施落實(shí)醫(yī)改方案提倡的分級(jí)診療、社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診等改革目標(biāo),同時(shí)科學(xué)引導(dǎo)慢病患者就醫(yī)選擇,吸引患者流向基層。

治療方式層面,隨著對(duì)中醫(yī)藥內(nèi)外綜合治療研究的不斷深入,內(nèi)外結(jié)合治法療效突出的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[18]。在中醫(yī)辨證的前提下,內(nèi)外結(jié)合治法依據(jù)病情的發(fā)展變化抓住某一階段的病機(jī)實(shí)質(zhì),在領(lǐng)悟內(nèi)治與外治各具長(zhǎng)短的基礎(chǔ)上有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[19],以取得更好的診療效果。

診療效果對(duì)城鄉(xiāng)慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好有明顯影響。有研究表明,居民就診最關(guān)注的因素是醫(yī)療技術(shù)水平[20],而醫(yī)療技術(shù)水平在一定程度上的表現(xiàn)就是診療效果。如果其醫(yī)療技術(shù)水平不能取得患者的信任、診療效果不能滿足患者的要求,可能會(huì)導(dǎo)致患者的不滿以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)與閑置。因此提高診療效果、優(yōu)化中醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置十分關(guān)鍵。為滿足慢病患者的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好,需要讓優(yōu)秀的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)資源下沉基層,豐富基層中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)種類,加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè),提高中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,提升中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)水平,促進(jìn)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)在空間、數(shù)量、質(zhì)量上的合理布局。

3.2 治療費(fèi)用對(duì)農(nóng)村慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)選擇有顯著影響

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村慢病患者在選擇中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)時(shí)對(duì)治療費(fèi)用因素較為敏感,而治療費(fèi)用對(duì)城鎮(zhèn)慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求偏好影響不明顯。分析其客觀原因,可能是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)水平存在一定差距。近年來(lái)中國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,為實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)目標(biāo),全國(guó)各地開(kāi)展脫貧攻堅(jiān)工作,農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平得到提升,健康扶貧政策初見(jiàn)成效[21],但仍與城鎮(zhèn)有一定差距,治療費(fèi)用仍然是農(nóng)村慢病患者選擇中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的影響因素之一。因此需要在有關(guān)政策的扶持下縮小城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)[22],控制中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)診療費(fèi)用,在保證中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)采取相關(guān)措施降低患者就醫(yī)成本、減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān),如將中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種納入醫(yī)保支付[23],完善中醫(yī)藥價(jià)格規(guī)范和醫(yī)保政策,讓農(nóng)村慢病患者也能用得上、付得起。

除經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素外,城鄉(xiāng)慢病患者的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)選擇亦受思想、文化水平等因素影響。與劉巧[24]、于金瑞[25]、朱夢(mèng)迪[26]等學(xué)者研究結(jié)論類似,居民文化水平與中醫(yī)藥服務(wù)利用程度有一定的相關(guān)性。由于自身思想與教育程度受限,農(nóng)村患者存在不舍得花錢看病、“能不去就不去”等想法,導(dǎo)致農(nóng)村居民患病就醫(yī)率較低[27]、以及居民對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的總體認(rèn)同度和認(rèn)知度不高[28]等問(wèn)題,提示農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢病防治、中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)等知識(shí)宣傳方面不夠深入。實(shí)際上,基層中醫(yī)藥“簡(jiǎn)便驗(yàn)廉”的特點(diǎn)對(duì)防治慢性病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治慢性病中的重要作用,需要通過(guò)基層宣傳教育轉(zhuǎn)變農(nóng)村慢病患者因不舍看病費(fèi)用而被動(dòng)就醫(yī)的傳統(tǒng)觀念,提高農(nóng)村慢病患者乃至城鄉(xiāng)居民對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知度和信任度,進(jìn)一步加強(qiáng)患者及居民中醫(yī)藥慢病防治的意識(shí),從而促進(jìn)農(nóng)村慢病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的利用、助力中醫(yī)藥健康管理普及。

4 創(chuàng)新與不足

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者越來(lái)越關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的患者偏好相關(guān)研究,但少有研究聚焦于中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)偏好的測(cè)量與評(píng)估。本研究基于離散選擇實(shí)驗(yàn)測(cè)量慢病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的選擇偏好,構(gòu)建混合logit模型分析慢病患者對(duì)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的潛在需求偏好及城鄉(xiāng)差異,為更好滿足慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求、縮小城鄉(xiāng)健康差距提供科學(xué)依據(jù)與決策支持。

本研究亦存在一定局限性。本研究在江蘇省北部、中部、南部三地隨機(jī)抽取12個(gè)縣市區(qū)的321名門診慢病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,雖在理論上滿足離散選擇實(shí)驗(yàn)樣本量要求,但后續(xù)研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、提高樣本代表性,以獲得更為全面、準(zhǔn)確的偏好信息;其次,受離散選擇實(shí)驗(yàn)方法本身限制,本研究?jī)H納入了6個(gè)主要影響慢病患者中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)需求的屬性,但無(wú)法反映其他屬性對(duì)慢病患者選擇偏好的可能影響。最后,離散選擇實(shí)驗(yàn)測(cè)量的是患者在假定情況下的選擇偏好與意愿而非實(shí)際做出的選擇,而假定選擇與其實(shí)際行為是否一致以及一致程度如何仍需更多研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突無(wú)