朱瑩瑩,董瑩,徐倩倩,馮宏偉,李玉紅,金秋妍,丁十戈

1. 寧波市疾病預(yù)防控制中心,浙江 寧波 315010;2.新明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 寧波 315040

世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的學(xué)校健康新理念,是一個有益于師生生活、學(xué)習(xí)與工作的綜合性的健康場所[1-4]。2005年,寧波市啟動浙江省健康促進學(xué)校創(chuàng)建的試點工作。選取同濟中學(xué)、曙光中學(xué)、寧波外事學(xué)校和鎮(zhèn)海中心學(xué)校作為試點學(xué)校。2011年,浙江省愛衛(wèi)會、教育廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)浙江省健康促進學(xué)?？己嗣c監(jiān)督管理辦法和浙江省健康促進學(xué)?？己藰?biāo)準的通知》[浙愛會(2011)13號],健康促進學(xué)校創(chuàng)建工作進入完善管理階段,創(chuàng)建分成金牌學(xué)校、銀牌學(xué)校、銅牌學(xué)校3個檔次,并規(guī)定銀牌學(xué)校的考核、命名工作由市愛衛(wèi)辦、市教育局、市衛(wèi)生局聯(lián)合完成,學(xué)校需獲得銅牌稱號滿一年后方可申報銀牌學(xué)校,并對照銀牌標(biāo)準達90分授予銀牌學(xué)校稱號,同時,申報遵循自愿申報原則。然而,銀牌學(xué)校創(chuàng)建工作進展緩慢,截止2018年,全市僅有18所健康促進銀牌學(xué)校。2019年,浙江省健康促進學(xué)校創(chuàng)建納入健康浙江考核,并于次年規(guī)定浙江省健康促進金牌銀牌學(xué)校合計增長比例不得低于全市學(xué)?？倲?shù)的2%,同時鑒于浙江省健康促進金牌學(xué)校需要在銀牌學(xué)校創(chuàng)建成功的基礎(chǔ)上申報,故該考核要求推動了浙江省健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建工作積極性,創(chuàng)建工作順利推廣。截止2021年,寧波市共創(chuàng)建浙江省健康促進金牌學(xué)校42所,銀牌學(xué)校137所。盡管寧波市諸多學(xué)校通過了健康促進銀牌學(xué)校的考核標(biāo)準,但對于實施健康促進銀牌學(xué)校這項政策本身是否有效,獲得“健康促進銀牌學(xué)?！狈Q號的學(xué)校與那些沒有獲得"健康促進銀牌學(xué)校"稱號的學(xué)校,在具體指標(biāo)上是否有差異,不得而知。政策的實施是否確實提高學(xué)校師生健康相關(guān)指標(biāo),是否提高學(xué)校與促進健康教學(xué)相關(guān)的硬件設(shè)備也無從考證?；诖爽F(xiàn)實需要,本次研究采用雙重差分模型進行政策有效性的評價。

通常大范圍的公共政策有別于普通科研性研究,難以保證對于政策實施組和對照組在樣本分配上的完全隨機。此類試驗存在較顯著的特點,即不同組間樣本在政策實施前可能存在事前差異,僅通過單一前后對比或橫向?qū)Ρ鹊姆治龇椒〞雎赃@種差異,繼而導(dǎo)致對政策實施效果的有偏估計。而雙重差分模型(difference-in-difference,DID)正是基于自然試驗得到的數(shù)據(jù),通過建模來有效控制研究對象間的事前差異,將政策影響的真正結(jié)果有效分離出來,得到最后的凈效應(yīng)[5-7]。

1 對象與方法

1.1 對象

以2021年寧波市所有66所浙江省健康促進銀牌創(chuàng)建學(xué)校為創(chuàng)建學(xué)校組,66所非浙江省健康促進學(xué)校作為非創(chuàng)建學(xué)校組。創(chuàng)建學(xué)校組分為小學(xué)、初中、高中、九年一貫制、全日制六年中學(xué)5種類型。按照創(chuàng)建學(xué)校組在縣(市、區(qū))的學(xué)校類型數(shù)量分布,按照1 ∶1的比例隨機抽取同一縣(市、區(qū))內(nèi)同類型學(xué)校作為非創(chuàng)建學(xué)校組。本次研究通過寧波市疾病預(yù)防控制中心學(xué)術(shù)倫理委員會批準,并征得市教委職能部門,各區(qū)教育局,學(xué)校的知情同意。

1.2 方法

本次研究依托各縣(市、區(qū))疾控中心健康教育科組織開展現(xiàn)場調(diào)查,利用浙江省疾病預(yù)防控制中心健康教育所統(tǒng)一編制的《健康促進學(xué)?；厩闆r調(diào)查表》收集相關(guān)信息,該問卷內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α值為0.891,累積方差貢獻率為87.571%,問卷信度效度較好。問卷內(nèi)容包括基本情況、健康服務(wù)提供、師生健康狀況、健康相關(guān)課程等,同時由工作人員按照要求現(xiàn)場觀察學(xué)校的相關(guān)情況。本次調(diào)查研究共分兩個流程,基線調(diào)查:2020年12月1日起,對創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組開展為期1個月的基線調(diào)查。其后對創(chuàng)建學(xué)校組實行為期 1 年的健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建,非創(chuàng)建學(xué)校組進行傳統(tǒng)的健康教育工作。追蹤調(diào)查:2021年12月1日起,對創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組開展為期1個月的追蹤調(diào)查。

1.3 指標(biāo)的確定

本次研究中結(jié)局指標(biāo)包括健康服務(wù)提供、師生健康狀況、健康相關(guān)課程設(shè)置3個維度。健康服務(wù)提供包括醫(yī)務(wù)室/保健室面積(m2)、專職衛(wèi)技人員(人)、專職保健教師(人)、學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開放時間(小時)。師生健康狀況包括學(xué)生肥胖率(%)、學(xué)生視力不良率(%)、學(xué)生貧血率(%)、學(xué)生因病缺課率(%)、體質(zhì)健康良好率(%)、教職工高血壓患病率(%)、甘油三酯異常率(%)、甲狀腺結(jié)節(jié)患病率(%)。健康相關(guān)課程設(shè)置包括每周體育課程設(shè)置(節(jié))、每學(xué)期健康教育課程設(shè)置(節(jié))。

1.4 質(zhì)量控制

本次研究中每個學(xué)校前后兩次問卷調(diào)查均由該校分管學(xué)校衛(wèi)生的副校長完成。為防止偏倚,向問卷填寫人發(fā)放統(tǒng)一指導(dǎo)語、問卷填寫說明,填寫過程中碰到疑問,由統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員進行解釋,最后由現(xiàn)場工作人員檢查問卷后收回。

1.5 統(tǒng)計分析

對問卷收集的數(shù)據(jù)進行整理和分類,由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的錄入員采用EpiData 3.1進行數(shù)據(jù)的雙錄入,并進行一致性檢驗,以確保收集數(shù)據(jù)的邏輯性和完整性。數(shù)據(jù)分析采用Stata 15.0軟件建立 DID 模型評估健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建效果。雙重差分(Difference-in-Difference,DiD)法是一種常用于評估政策效應(yīng)的計量方法,基本思想是將政策實施看作一個自然實驗,根據(jù)是否受到政策影響或受影響程度的不同,將樣本數(shù)據(jù)分為處理組和對照組,選擇一個待評價的結(jié)局指標(biāo),分別計算處理組和對照組在政策實施前后結(jié)局指標(biāo)的變化量,經(jīng)過第一次差分可以消除不隨時間變化的個體異質(zhì)性對政策效果評估的影響,隨后再計算這兩組變化量的差值,經(jīng)過第二次差分可以消除隨時間變化且對處理組和對照組有共同作用的混雜因素的影響,最終得到的雙重差分的值即為政策實施的凈效果[8-9]。檢驗水準為α=0.05。

DID 模型公式為:

y=β0+β2×group+β2×time+β3group×time+φX+ε

式中y為被解釋變量,time和group分別代表時間和組別的虛擬變量,time代表不同時間點,樣本處于創(chuàng)建前,則time取值為0;處于創(chuàng)建后,則time取值為1;group代表組別,創(chuàng)建學(xué)校組group取值為1,非創(chuàng)建學(xué)校組group取值為0。group×time是組別和時間虛擬變量的交互項,交互項系數(shù)β3代表健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建對健康服務(wù)提供,師生健康狀況,健康相關(guān)課程設(shè)置的評價指標(biāo)的凈影響,推導(dǎo)過程見表1,X為一組控制變量,這里選用學(xué)校類型(小學(xué)=1,其它=0),學(xué)校所在地(市區(qū)或縣城=1,其它=0),學(xué)校性質(zhì)(公辦=1,其它=0);φ為控制變量的系數(shù),ε是隨機誤差項。

表1 雙重差分模型凈影響推導(dǎo)表

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次評估132所學(xué)校,其中創(chuàng)建學(xué)校組66所,非創(chuàng)建學(xué)校組66所,創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組中,小學(xué)教學(xué)點均為38所,在各組別中占比均為57.6%;普通初中均為18所,占比均為27.3%;高中均為2所,占比均為3.0%;九年一貫制均為7所,占比均為10.6%。學(xué)校性質(zhì)為公辦的均為62所,占比均為93.9%。市區(qū)學(xué)校均為18所,占比均為27.3%。兩組在學(xué)生性別比例,教職工性別比例,教職工吸煙等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 干預(yù)前兩組研究對象基本情況的均衡性比較

2.2 創(chuàng)建前后健康服務(wù)提供變化情況

雙重差分模型分析顯示,調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建使學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開放時長提高了4.469小時(t=1.993,P=0.047);對醫(yī)務(wù)室/保健室面積、專職衛(wèi)技人員、專職保健教師的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校健康服務(wù)提供變化情況

2.3 創(chuàng)建前后師生健康狀況變化情況

調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建對學(xué)生肥胖率、學(xué)生貧血率、體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比、教職工高血壓患病率、甘油三酯異常率產(chǎn)生了顯著影響(P值均<0.05),即創(chuàng)建使學(xué)生總肥胖率下降了3.704%(t=-2.743,P=0.007),學(xué)生總貧血率下降了6.843%(t=-7.211,P<0.05),體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比升高了9.581%(t=2.086,P=0.038),教職工高血壓患病率下降了3.632%(t=-2.135,P=0.034),甘油三酯異常率下降了5.24%(t=-2.405,P=0.017)。創(chuàng)建對學(xué)生視力不良率、學(xué)生因病缺課率、教師甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的變化沒有產(chǎn)生顯著影響。見表4。

表4 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校師生健康狀況變化情況

2.4 創(chuàng)建前后健康相關(guān)課程設(shè)置變化情況

調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建對每學(xué)期健康教育課程設(shè)置產(chǎn)生了顯著變化(P<0.05),雙重差值為3.303,說明創(chuàng)建增加了每學(xué)期健康教育課程的節(jié)數(shù);創(chuàng)建對每周體育課程數(shù)量的影響不顯著。見表5。

表5 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校健康相關(guān)課程設(shè)置變化情況

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示,在健康服務(wù)提供方面,健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建對學(xué)校醫(yī)務(wù)室/保健室面積、專職衛(wèi)技人員、專職保健教師的提升影響不明顯,與羅春燕等研究結(jié)果一致[10-11]。這可能是因為專職衛(wèi)技人員、專職保健教師由于學(xué)校編制和職稱晉升等現(xiàn)實問題,使得這種配備形式短期內(nèi)無法改變[12-15]。健康促進學(xué)校銀牌的創(chuàng)建使學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開放時長提高了4.469個小時,提示創(chuàng)建可促進學(xué)校對健康服務(wù)的項目保障。

在學(xué)校師生健康狀況變化方面,健康促進銀牌學(xué)校的創(chuàng)建使學(xué)生肥胖率,學(xué)生貧血率得到顯著下降,體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比得到顯著上升,說明健康促進銀牌學(xué)校的建設(shè)工作對學(xué)生健康狀況的提升具有較好的促進作用,與呂曉霞等、錢琴等人[16-17]研究的健康促進學(xué)校學(xué)生健康狀況、個人衛(wèi)生和健康相關(guān)行為形成率高于非健康促進學(xué)校結(jié)果存在共性。此外,健康促進學(xué)校銀牌的創(chuàng)建使學(xué)生的視力不良率下降了4.613%,但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示本次研究中銀牌健康學(xué)校的創(chuàng)建對視力不良率下降無影響,對青少年視力不良率的宣傳、教育和干預(yù)需進一步加強。近年來我國數(shù)次大規(guī)模學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研都表明,視力不良患病率在兒童青少年中不斷增長[18-19],視力不良嚴重影響青少年的健康成長,這已經(jīng)不是單純的醫(yī)學(xué)問題,已上升為復(fù)雜的社會問題[20-21]。健康促進學(xué)校要針對這些多因素的復(fù)雜問題進行長期連續(xù)的監(jiān)測,深入探討主要影響因素,找到針對性的解決措施,從而達到不良行為矯正目的。調(diào)查發(fā)現(xiàn),創(chuàng)建使教職工高血壓患病率,甘油三酯異常率得到明顯改善,提示健康促進學(xué)校銀牌創(chuàng)建可以提高教師群體的健康水平。教師作為實現(xiàn)教育的主體,教師的健康狀況不僅影響個人的生活質(zhì)量,而且直接關(guān)系到學(xué)生健康和人格發(fā)展[22]。因此在健康促進學(xué)校創(chuàng)建過程中,持續(xù)提升教師群體的健康水平是必不可少的。在學(xué)校健康相關(guān)課程設(shè)置變化方面,創(chuàng)建后學(xué)校體育課約為每周4節(jié),創(chuàng)建前后學(xué)校的體育課設(shè)置變化總體不明顯,這可能跟創(chuàng)建前,非創(chuàng)建組和創(chuàng)建組學(xué)校體育課總體已經(jīng)保持每周3節(jié),已符合省級相關(guān)標(biāo)準有關(guān)[23]。健康促進學(xué)校創(chuàng)建使每學(xué)期健康教育課時提升3.303課時,高于嚴麗萍等人對全國健康促進學(xué)校的調(diào)查結(jié)果[24]。這可能是因為寧波市近年來結(jié)合健康浙江考核要求,健康促進學(xué)校的創(chuàng)建工作得到大幅度的深入與推廣,有力地推進了將健康教育課融入到日常教育體系中。

DID模型主要用于政策的效果評價,體現(xiàn)了政策實施組和未實施組在時間節(jié)點前后政策效果的差異[25-26]。本次研究是雙重差分模型在健康促進學(xué)校評價的較好應(yīng)用,科學(xué)的展示了銀牌學(xué)校創(chuàng)建措施帶來健康效應(yīng)的“凈措施”。從結(jié)果方面分析,問卷由每個學(xué)校分管副校長在疾控工作人員信息溝通下填寫完整,問卷信息可靠、完整,不存在失訪現(xiàn)象,同時研究對象包含學(xué)校種類全面,具有一定外推性。但本次研究存在一定局限性,首先創(chuàng)建學(xué)校組研究對象并非隨機抽樣獲得,可能導(dǎo)致抽樣偏移。其次,本次課題項目真正開始于2019年中下旬,因此能收集到的完整的年份數(shù)據(jù)為2020年和2021年,其他年份已經(jīng)創(chuàng)建銀牌的學(xué)校,創(chuàng)建前的研究相關(guān)的數(shù)據(jù)未收集,所以沒法納入研究,筆者將在今后的工作中及時整理數(shù)據(jù),擴充年份,使研究結(jié)果更有說服力。

利益沖突無