李瑞風(fēng),閆娟娟

山西中醫(yī)藥大學(xué)健康服務(wù)與管理學(xué)院,山西 晉中 030619

自2009年新醫(yī)改在我國(guó)推行以來,各省陸續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)保支付制度改革等。伴隨著城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展及文化生活水平的穩(wěn)步提升,居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求顯著提高。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量所涉及的方面主要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療質(zhì)量及與之相關(guān)的醫(yī)療效率、效益、可及性、有效性、滿意度、保障性等[1-2]。為不斷推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)》[3]。就患者角度而言,就醫(yī)質(zhì)量感知是反映城區(qū)及縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要體現(xiàn),深入分析就醫(yī)質(zhì)量對(duì)居民生活滿意度的影響機(jī)制對(duì)構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系有重要啟示[4-5]?；颊呔歪t(yī)質(zhì)量感知的科學(xué)度量,對(duì)改善就醫(yī)滿意度、促進(jìn)醫(yī)患信任、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有科學(xué)的指導(dǎo)意義和實(shí)際的參考價(jià)值。

1 資料來源與方法

1.1 對(duì)象

本研究開展調(diào)研的時(shí)間為2022年12月18日至2023年2月18日,按照分群分層隨機(jī)抽樣的原則,采用問卷星的形式,由研究小組的學(xué)生實(shí)習(xí)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)深入各目標(biāo)地點(diǎn)實(shí)施調(diào)研。調(diào)研中通過指導(dǎo)受訪者微信掃描二維碼完成問卷填寫,共選取受訪者2 000例,回收有效數(shù)據(jù)1 786例。縣域主要來源于山西省運(yùn)城市新絳縣中醫(yī)院、新絳縣人民醫(yī)院、新絳縣澤掌鎮(zhèn)衛(wèi)生院、新絳縣澤掌鎮(zhèn)店頭村衛(wèi)生室,山西省呂梁市文水縣人民醫(yī)院、文水縣南莊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、文水縣南莊鎮(zhèn)麻家堡村衛(wèi)生室、文水縣南莊鎮(zhèn)韓弓村衛(wèi)生室;城區(qū)主要來源于太原市、呂梁市、大同市城區(qū)各層次醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括山西省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院、小店區(qū)婦幼保健院、迎澤區(qū)橋東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、迎澤區(qū)青年路三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、南內(nèi)環(huán)一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、呂梁市人民醫(yī)院、離石區(qū)中醫(yī)院、呂梁博愛醫(yī)院、呂梁衛(wèi)校附屬醫(yī)院、久安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鳳山新華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、大同市云岡區(qū)平泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大同市平城區(qū)振華南街同泉里社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2 方法

本研究選取山西省城鄉(xiāng)就醫(yī)居民2 000例分群分層展開調(diào)研,考慮到數(shù)據(jù)的代表性兼顧獲取的可及性,分群發(fā)放時(shí)縣域和城區(qū)各占50%,男性和女性各自占比50%;按照年齡分層發(fā)放:60歲以上30%,46～60歲25%,31～45歲20%,18～30歲15%,18歲以下10%;按照家庭年收入分層發(fā)放:50萬元以上10%,31～50萬元20%,21～30萬元25%,10～20萬元35%,10萬元以下10%。

回收的數(shù)據(jù)中男954人,女832人;城區(qū)842人,縣域(含村鎮(zhèn))944人;60歲以上512人,46～60歲434人,31～45歲368人,18～30歲290人,18歲以下182人;家庭年收入50萬元以上158人,年收入31～50萬元382人,年收入21～30萬元484人,年收入10～20萬元628人,年收入10萬元以下134人。

就醫(yī)質(zhì)量感知調(diào)查表是在相關(guān)文獻(xiàn)資料分析的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家意見,自行設(shè)計(jì)完成,內(nèi)容包括居住地、性別、年齡、受教育程度、家庭年收入、就醫(yī)距離遠(yuǎn)近、就醫(yī)交通情況、預(yù)約時(shí)長(zhǎng)、候診時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用支付方式、結(jié)算用時(shí)、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度、診療效果、醫(yī)院導(dǎo)診秩序等。調(diào)研前對(duì)居民就醫(yī)質(zhì)量感知的相關(guān)因素設(shè)計(jì)打分表,內(nèi)容涵蓋各因素的城鄉(xiāng)對(duì)比、各因素之間的重要程度對(duì)比、各因素對(duì)應(yīng)指標(biāo)的細(xì)化打分[6]。上述均按10個(gè)標(biāo)度進(jìn)行打分,10分最好,1分代表最差。完成調(diào)研后將有效數(shù)據(jù)導(dǎo)入EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與分析。

2 就醫(yī)質(zhì)量感知分析

2.1 就醫(yī)質(zhì)量感知因素

就醫(yī)質(zhì)量感知因人而異,在很大程度上依賴于一些定性因素,為了便于科學(xué)度量,本研究對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析,提煉能夠影響居民就醫(yī)質(zhì)量感知的因素主要有[7-8]:①醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置及遠(yuǎn)近;②預(yù)約及候診時(shí)長(zhǎng);③醫(yī)療費(fèi)用;④醫(yī)患信任程度;⑤客觀就醫(yī)保障。

將上述五類因素進(jìn)行分解,就醫(yī)質(zhì)量感知的指標(biāo)可以細(xì)化為下列指標(biāo)[9]。見表1。

表1 就醫(yī)質(zhì)量感知層次分解表

2.2 就醫(yī)質(zhì)量感知因素城鄉(xiāng)對(duì)比矩陣

對(duì)調(diào)研數(shù)據(jù)深入分析,采用AHP方法將定性因素與定量計(jì)算相結(jié)合,就五大因素對(duì)城區(qū)及縣域(縣、鎮(zhèn)、村)進(jìn)行兩兩比較,得出矩陣。見表2。

2.3 就醫(yī)質(zhì)量感知因素兩兩對(duì)比矩陣

我們根據(jù)調(diào)研數(shù)據(jù)結(jié)果,對(duì)5個(gè)準(zhǔn)則層的相應(yīng)因素進(jìn)行兩兩比較,得出維度矩陣如表3:

表3 就醫(yī)質(zhì)量感知五因素兩兩對(duì)比維度矩陣

上表的兩兩對(duì)比矩陣為:

由兩兩對(duì)比矩陣得出特征向量為,(0.077 4 0.038 6 0.310 8 0.458 2 0.115 0)T,即得出5個(gè)維度(因素)的相對(duì)權(quán)重為地理位置及遠(yuǎn)近0.077 4、預(yù)約及候診時(shí)長(zhǎng)0.038 6、醫(yī)療費(fèi)用0.310 8、醫(yī)患信任程度0.458 2、客觀就醫(yī)保障0.115 0。

2.4 就醫(yī)質(zhì)量感知因素權(quán)重一致性檢驗(yàn)

為達(dá)到判斷的一致性,須對(duì)五類因素的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行一致性檢驗(yàn),即對(duì)上述兩兩對(duì)比矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn)[10],步驟如下:

(1) 將表3中的兩兩對(duì)比矩陣乘以其相應(yīng)的特征向量,得出賦權(quán)和向量;

(2) 將第i個(gè)賦權(quán)和向量的分量除以對(duì)應(yīng)的第i個(gè)特征向量分量,分別得出5.029,5.047,5.332,5.299,5.161;

(3) 計(jì)算第二步驟所得數(shù)據(jù)的平均值,記為;λmax=5.173 6;

3 山西省城鄉(xiāng)居民就醫(yī)質(zhì)量感知對(duì)比分析

3.1 就醫(yī)質(zhì)量感知因素得分情況

調(diào)研中將指標(biāo)層的就醫(yī)地點(diǎn)遠(yuǎn)近情況、就醫(yī)交通狀況、看病預(yù)約時(shí)長(zhǎng)、排隊(duì)候診時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用同類對(duì)比高低、繳費(fèi)手續(xù)及醫(yī)保結(jié)算通暢情況、醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)技能水平、醫(yī)院設(shè)施及管理狀況、醫(yī)院管理制度及監(jiān)督情況均按10個(gè)標(biāo)度進(jìn)行打分,10分代表就醫(yī)感知最好,1分代表就醫(yī)感知最差。其中就醫(yī)地點(diǎn)遠(yuǎn)近情況、就醫(yī)交通狀況的打分均值為醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置及遠(yuǎn)近的維度得分,看病預(yù)約時(shí)長(zhǎng)、排隊(duì)候診時(shí)長(zhǎng)的打分均值為預(yù)約及候診時(shí)長(zhǎng)的維度得分,費(fèi)用同類對(duì)比高低、繳費(fèi)手續(xù)及醫(yī)保結(jié)算通暢情況的打分均值為醫(yī)療費(fèi)用的維度得分,醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)技能水平的打分均值為醫(yī)患信任程度的維度得分,醫(yī)院設(shè)施及管理狀況、醫(yī)院管理制度及監(jiān)督情況的打分均值為客觀就醫(yī)保障的維度得分。將每個(gè)因素(維度)的標(biāo)度得分與相應(yīng)人數(shù)比重加權(quán)平均,得分統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表4。

表4 山西省城鄉(xiāng)就醫(yī)質(zhì)量感知各維度得分統(tǒng)計(jì)

3.2 就醫(yī)質(zhì)量感知城鄉(xiāng)對(duì)比分析

依據(jù)表4,將城區(qū)和縣域的各因素統(tǒng)計(jì)得分分別與就醫(yī)質(zhì)量感知5個(gè)維度的權(quán)重(0.077 4、0.038 6、0.310 8、0.458 2、0.115 0)進(jìn)行加權(quán)運(yùn)算,得出就醫(yī)質(zhì)量感知總體水平得分分別為:城區(qū)6.731 3,縣域6.135 9;將城區(qū)、縣域在五類因素的特征向量與就醫(yī)質(zhì)量感知5個(gè)維度的權(quán)重(0.077 4、0.038 6、0.310 8、0.458 2、0.115 0)進(jìn)行加權(quán)運(yùn)算,得分依次為:城區(qū)0.535 819,縣域0.464 181。

結(jié)果表明:城區(qū)的就醫(yī)質(zhì)量感知總體優(yōu)于縣域,主要體現(xiàn)在地理位置、醫(yī)療費(fèi)用支付能力及就醫(yī)質(zhì)量保障3個(gè)方面,縣域的就醫(yī)質(zhì)量感知僅在預(yù)約及候診時(shí)長(zhǎng)、醫(yī)患信任程度兩個(gè)維度上呈現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì);(城區(qū),縣域)特征向量也清晰顯示,居民就醫(yī)質(zhì)量感知在地理位置、預(yù)約及候診、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患信任、就醫(yī)保障五個(gè)維度的顯著城鄉(xiāng)差異。這與當(dāng)前醫(yī)療制度改革中普遍存在的醫(yī)保制度碎片化、群體之間醫(yī)保待遇差距過大的現(xiàn)象有必然聯(lián)系[12]。

4 討論與建議

依據(jù)上述研究結(jié)果,就醫(yī)質(zhì)量感知的總體水平城區(qū)優(yōu)于縣域,須加強(qiáng)山西省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡配置,以改善縣域鄉(xiāng)村的就醫(yī)狀況。相關(guān)學(xué)者研究表明,山西省每千人口的鄉(xiāng)村醫(yī)生配備只有5個(gè)城市符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)[13],醫(yī)療服務(wù)不均等化問題日益突出,政策工具的有效調(diào)控勢(shì)在必行,以從根本上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源下沉。實(shí)施路徑可以從兩個(gè)方面進(jìn)行,一是加大政府投入,二是隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化趨勢(shì)的發(fā)展,在行業(yè)監(jiān)管下鼓勵(lì)民營(yíng)資本投放縣域醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)[14],增設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分散醫(yī)療點(diǎn),升級(jí)縣域鄉(xiāng)村就醫(yī)設(shè)施,優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員配置。

以就醫(yī)質(zhì)量感知顯著城鄉(xiāng)差異的制約因素為切入點(diǎn),加快加大山西省醫(yī)藥衛(wèi)生改革的步伐,尤其是在權(quán)重占比較大的醫(yī)患信任度、醫(yī)療費(fèi)用方面,提升就醫(yī)體驗(yàn)。相關(guān)研究表明,在診療過程中,患者及家屬參與病情解釋清晰度越高、醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療方案及風(fēng)險(xiǎn)的告知越條理,患者的認(rèn)同感越強(qiáng)[15],良好的醫(yī)患溝通可以正向促進(jìn)醫(yī)患信任和就醫(yī)質(zhì)量感知。提升醫(yī)患信任度要充分考慮患者的個(gè)體差異,大力推行醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與服務(wù),發(fā)展線上醫(yī)療服務(wù)作為有效補(bǔ)充[16],選用合理平臺(tái)適時(shí)推送疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療信息以及同類患者經(jīng)驗(yàn)分享,提高患者就醫(yī)參與的滿意度[17]。盡管目前我國(guó)的醫(yī)療收費(fèi)在透明度、規(guī)范性等方面已有較大改觀,醫(yī)保政策的改革特別是新農(nóng)合的廣泛推行,給老百姓帶來了切實(shí)的就醫(yī)保障,但慢病、大病的醫(yī)療費(fèi)用支付仍是基層患者苦愁急盼的根源所在。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的問題主要集中在費(fèi)用支付能力和結(jié)算手續(xù)及周期等方面,相關(guān)措施可以從3個(gè)方面進(jìn)行:一是政策支持上向大病、慢病傾斜,基礎(chǔ)投入要落地;二是加大對(duì)山西省醫(yī)保政策的宣傳和解讀,解決患者特別是村鎮(zhèn)患者信息不對(duì)稱的問題;三是隨著互聯(lián)網(wǎng)+在醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)用的完善,提升患者獲取診療有關(guān)財(cái)務(wù)支持渠道方面信息的可及性[18]。

對(duì)就醫(yī)質(zhì)量感知的精準(zhǔn)分析和研究,有利于系統(tǒng)認(rèn)識(shí)山西省醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的整體分布,把握城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布差異,為均衡醫(yī)療資源布局、醫(yī)院管理制度改革、醫(yī)藥衛(wèi)生政策調(diào)控、完善基層醫(yī)療保障體系提供依據(jù)和方向。醫(yī)療服務(wù)無形性特征是醫(yī)患信任脆弱性發(fā)生的客觀因素[19],利用大數(shù)據(jù)開展醫(yī)保智能審核和監(jiān)管,能夠顯著地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)[20],醫(yī)療衛(wèi)生體系的政策范式轉(zhuǎn)移在市場(chǎng)環(huán)境下早已啟動(dòng)運(yùn)行[21]。就醫(yī)質(zhì)量分析以尊重患者感知為中心,對(duì)于研究醫(yī)療控費(fèi)改革、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)、改進(jìn)就醫(yī)體驗(yàn)、強(qiáng)化醫(yī)患信任[22]有正向促進(jìn)作用,為構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、責(zé)任清晰的多層次醫(yī)療服務(wù)體系提供循證依據(jù)。

利益沖突無