薛茸丹,楊文津,劉 迪,侯宗楠,王愛娟,胡 慧△

(1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

腸易激綜合征(Irritable bowelsyndrome,IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴有排便習慣或性狀改變的功能性腸病。最新的流行病學統(tǒng)計結(jié)果[1]顯示該病的全球發(fā)病率約為9.2%,其中腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)的合并患病率高達32%,IBS患者平均需要4年時間才能得到明確診斷,因此患者的生活質(zhì)量和心理健康均受到嚴重影響。研究結(jié)果[2-3]顯示大腦和腸道之間腦-腸軸的雙向互動作用與IBS的病理生理學基礎(chǔ)特征密切相關(guān),2016年頒布的羅馬Ⅳ[4]標準強調(diào)了神經(jīng)胃腸病學與腦-腸互動異常在本病發(fā)病機制中的重要性。目前臨床上西醫(yī)治療IBS的效果欠佳,中醫(yī)療法尤其針刺治療IBS已被臨床廣泛應(yīng)用并取得突出成果[5-6]。本研究擬從腦-腸軸理論出發(fā),對IBS-D的病機特點、針刺取穴思路進行探討,以期為臨床診治IBS-D提供思路。

1 腦-腸軸理論闡釋

腦-腸軸是連接胃腸道系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)[7],包括自主神經(jīng)系統(tǒng)傳入、傳出分支、內(nèi)分泌激素、免疫因子、神經(jīng)內(nèi)分泌因子及微生物代謝產(chǎn)物等[8],其中腦腸肽(BGP)作為一種具有神經(jīng)遞質(zhì)和激素雙重功能的小分子多肽,對胃腸的運動、分泌、營養(yǎng)與生長等都有重要的調(diào)節(jié)作用,是實現(xiàn)“腦腸互動”的重要介質(zhì)[9],如血管活性腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)與5-羥色胺(5-HT)等,能不同程度地參與結(jié)腸擴張、蠕動或引起內(nèi)臟的超敏反應(yīng),從而影響排便的頻率及大便性狀[10-12]。中醫(yī)雖然沒有“腦-腸軸”這一概念,但是古代醫(yī)家對于腦腸兩者之間的聯(lián)系早已有相關(guān)論述;現(xiàn)代有研究者通過從中醫(yī)生理病理角度研究腦腸之間的聯(lián)系,總結(jié)出兩者之間存在經(jīng)絡(luò)相通、生成充養(yǎng)和神明共統(tǒng)的生理關(guān)系[13]。另外,有研究者以此為基礎(chǔ)提出“神-腦-腸同調(diào)”理論以及“心-腦-腸軸”理論,為臨床治療疾病提供新的診療思路。

1.1 腦與腸腑經(jīng)絡(luò)循行密切相關(guān)

腦居人體上部,腸腑居下腹中,手三陽經(jīng)均從手走頭并在頭部與足三陽經(jīng)相交,其中手陽明大腸經(jīng)從手走頭在大椎穴與督脈相交后循行至頭部,并于足陽明胃經(jīng)在鼻旁交接;手太陽小腸經(jīng)“從缺盆循頸上頰,至目銳眥……其支者……至目內(nèi)眥”,與足太陽經(jīng)在目內(nèi)眥相交;手陽明經(jīng)筋“上額角、絡(luò)頭部”,手太陽經(jīng)筋“結(jié)于額角”。而頭乃“諸陽之會”,由此可見經(jīng)絡(luò)運行全身氣血并聯(lián)絡(luò)腦和腸腑,將兩者的生理功能聯(lián)系在一起,不斷的進行信息互通。研究[14]發(fā)現(xiàn)腦部神經(jīng)肽Y(NPY)、血漿及結(jié)腸局部生長抑素(SS)可能是腦-腸軸中針灸調(diào)節(jié)作用的關(guān)鍵物質(zhì)。另有研究表明[15],針刺腹部可達到通調(diào)腸胃、運化氣血和濡養(yǎng)筋脈肌肉以治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病中期肌肉失養(yǎng)所致的痿證等,且調(diào)節(jié)全身氣機以治療中風、厥證等神經(jīng)系統(tǒng)疾患,這些都從側(cè)面證實了腦和腸腑之間的經(jīng)絡(luò)相通與現(xiàn)代醫(yī)學提出的腦-腸軸理論不謀而合。

1.2 腦與腸腑生成充養(yǎng)

腦-腸軸中的腸,廣義上泛指運化腐熟水谷精微的消化系統(tǒng),即脾、胃、大腸與小腸等臟腑?！端貑枴れ`蘭秘典論》云:“脾胃者,倉稟之官,五味出焉;大腸者,傳道之官……小腸者,受盛之官……,”脾胃運化腐熟水谷精微,大小腸泌別清濁傳導轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)物質(zhì),四者合力通過經(jīng)絡(luò)循行布散全身、充養(yǎng)腦髓。反之,腦為髓海,由先天之精所化生,又依賴于后天脾胃所化水谷精微所養(yǎng),腦髓充養(yǎng),得以發(fā)揮其調(diào)控機體臟腑、組織、形體與官竅等各種生理活動[16-17]?，F(xiàn)代研究[18-19]發(fā)現(xiàn)脾虛患者或脾虛的實驗動物模型均存在腦腸互動異常,具體表現(xiàn)在腦腸肽的分泌異常。因此有學者[20]認為腦腸肽是構(gòu)成人體脾運化所產(chǎn)生的精微物質(zhì)中的重要內(nèi)容,這些物質(zhì)伴隨經(jīng)絡(luò)循行、氣機升降以及臟腑生理活動分布于人體腦腸等部位,調(diào)控人體正常的生理功能。

1.3 腦與腸腑神明共主

《素問·脈要精微論》記載:“頭者,精明之府”,指出腦為人的精神之所處,精神與腦密切相關(guān),明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中提出:“腦為元神之府”,主宰人體生命活動、精神意識和感覺活動等;中醫(yī)理論將神具體劃分為“魂、神、意、魄、志”,分別對應(yīng)肝、心、脾、肺與腎五臟,各司五臟生理活動,其中心主神明,主藏神,為“五臟六腑之大主”,張錫純曾提出“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心”的心腦共主神明之說。經(jīng)絡(luò)學說中亦有心與小腸相表里,《針灸聚英》中記載:腕骨、小海主治“癲疾”等神志疾病,這些論述均證實了腸與腦在統(tǒng)領(lǐng)神志方面的共同點;另外,《靈樞·本神》載:“脾藏營,營舍意”,營指營血,產(chǎn)生于脾所運化的水谷精微,而意為五神之一,其所掌管的記憶、思維等主要依賴于后天水谷的滋養(yǎng),而《靈樞·平人絕谷》篇中“神者,水谷之精氣也”更說明脾、胃、大小腸與腦神共主神明的密切聯(lián)系。研究顯示,針刺百會、印堂等頭部腧穴可起到調(diào)節(jié)情志、調(diào)暢氣機的作用,并對IBS-D患者的治療具有顯著意義[21],另有研究發(fā)現(xiàn)運用“調(diào)神健脾”針法可以降低IBS-D患者糞便中的短鏈脂肪酸含量、調(diào)整患者腸道菌群結(jié)構(gòu),改善患者臨床癥狀[22],亦有研究[23]證明通過刺激腸易激患者前額葉皮質(zhì)、前扣帶回腦區(qū)可降低腸道敏感性,進而改善患者精神心理狀態(tài)和臨床癥狀。

2 腦-腸軸理論與IBS-D發(fā)病的關(guān)系

IBS-D在中醫(yī)學范疇當屬“泄瀉病”,其病因主要是包括感受外邪、飲食所傷、情志不調(diào)、稟賦不足及年老體弱和大病之后臟腑虛弱,其病性有虛實之分,疾病初期多屬實證,久病或遷延不愈可由實證轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜。脾虛濕滯,脾失健運,腸道清濁不分傳化失司是本病的基本病機。

2.1 邪客腸腑、傳化失司是IBS-D發(fā)病的直接原因

泄瀉病病位在腸,其發(fā)病與六淫邪氣作用于腸腑有關(guān),與本病密切相關(guān)的是濕、寒與熱三邪,其中以濕邪最為多見。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》載:“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同,要未有不源于濕者也”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“濕盛則濡瀉”;歷代醫(yī)家亦有“無濕不成瀉”“濕多成五泄”之說。濕邪重著黏滯,滯于腸腑使大腸傳化受阻,大便黏滯不爽或稀溏不調(diào);同時濕邪易夾雜于其他外邪共同作用于腸腑,寒邪夾濕留滯于大腸,腸腑經(jīng)脈拘急,氣血凝滯,腸道傳化失司,則可出現(xiàn)腹部拘攣疼痛、泄瀉清晰,甚則如水樣;熱邪夾濕熏灼大腸,亦可致腸道傳化失常,則大便瀉下急迫或瀉下不爽,并伴有腹痛、肛門灼熱感。

IBS-D早期多以實證為主,邪聚腸腑,傳化失司而致便溏腹痛為主要病理特點。研究顯示[24]電針大腸背俞穴“大腸俞”、募穴“天樞”可改善IBS-D大鼠的癥狀,且電針天樞穴對內(nèi)臟高敏反應(yīng)、腦腸肽及炎性因子的調(diào)節(jié)作用更強,提示其作用機制可能與俞募穴的作用、所支配的神經(jīng)節(jié)段及部位有關(guān)。由此可見,IBS-D屬于腸道功能性疾病,邪聚腸腑、傳化失司是發(fā)病的直接原因。

2.2 肝郁脾虛是IBS-D發(fā)病的重要病機

脾為倉廩之官、后天之本,將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微,吸收后傳輸?shù)饺砀髋K腑,《素問·玉機真藏論》載:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”;《素問·經(jīng)脈別論》云:“脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行”。若郁怒傷肝、肝失疏泄,則木橫乘土,使脾氣虧虛、運化失常,導致腸腑傳化失司,大便稀或不調(diào);同時脾氣虧虛,無力運化水谷,不能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)脈,而致經(jīng)脈失養(yǎng)、氣血失和,“不榮則痛”。若思慮太過,阻礙脾氣運化升清,脾氣下陷,運化無權(quán),水谷不歸正化,下行腸道而為瀉;另外肝失調(diào)達,氣機不暢,升降失常,氣滯而腹痛,屬 “不通則痛”。故因情緒激動緊張等致肝氣疏泄失常,“木旺乘土”,是IBS-D發(fā)病的重要病機。

現(xiàn)代研究證明IBS-D的發(fā)病與社會心理因素密切相關(guān),目前大多數(shù)研究認為心理病理或腦-腸反饋的心理壓力是IBS-D的病理生理基礎(chǔ)[25];認知行為可以通過復(fù)雜的通路影響腸道的運動,焦慮抑郁等情緒可以加重IBS的癥狀,而生物反饋治療和行為放松療法均可有效改善上述癥狀[26]。

2.3 脾腎陽虛是IBS-D遷延難愈的關(guān)鍵因素

腎主水,開竅于二陰,為先天之本;通過對各臟腑之氣及陰陽的資助促進作用,調(diào)節(jié)機體水液代謝的各個環(huán)節(jié),尤其對脾的運化功能有著促進和調(diào)節(jié)作用?！毒霸廊珪ば篂a篇》云:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主,今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛……即令人洞泄不止也”。久病體虛,或年老體弱,腎氣虧虛,或先天稟賦不足,均可導致命門火衰、脾胃虛弱,腐熟水谷失調(diào),不能運化水濕,清濁不分,從而致大腸傳導失司,發(fā)為泄瀉。同時,久病之后腎陽虧虛,不能溫煦腹部經(jīng)脈,導致陰寒損傷脈絡(luò)出現(xiàn)腹部拘攣疼痛、泄瀉不止,故脾腎陽虛是IBS-D遷延難愈的關(guān)鍵因素。腎藏精生髓而上注于腦,腦腑依賴于腎精的溫煦與充養(yǎng),IBS-D病久不愈,腎氣虧虛、腎陽虛損,則髓海失于濡養(yǎng),易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情志異常。研究發(fā)現(xiàn)[27]健脾溫腎湯聯(lián)合熱補針法治療IBS-D脾腎陽虛患者可有效促進患者倡導微循環(huán),改善腸動力紊亂,調(diào)節(jié)腦腸肽分泌并且促進腸黏膜免疫屏障功能恢復(fù)。

綜上所述,本病的病位在腸,與肝、脾與腎三臟有關(guān),而脾主運化水谷精微、肝主疏泄、調(diào)暢全身氣機、腎藏精生髓均與腦的生理病理密切相關(guān)。腦神失調(diào),影響脾胃腐熟運化水谷及小腸分清泌濁,則導致患者水谷不化,出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀;其次,腦神失調(diào)致精明之府不能內(nèi)養(yǎng),則易出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀;腦神失調(diào)亦可影響肝膽氣機疏泄,致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張與易激惹等癥狀。相反,腸腑失調(diào),清濁不分,水谷精微無法濡養(yǎng)機體,以致腦神失去濡養(yǎng),從而引起患者精神情志方面的疾患。

3 針刺治療IBS-D的取穴思路

IBS-D具有腦、腸共同患病的病機特點,其發(fā)生發(fā)展亦涉及肝、脾與腎多個臟腑,因此,基于腦腸軸理論選取主穴,并根據(jù)患者癥狀進行辨證論治配穴的整體選穴思路尤為重要。

3.1 腦、腸同治取主穴

3.1.1 通“腸腑”取上巨虛、天樞、足三里和公孫 IBS-D病位在腸腑,患者主要表現(xiàn)為腹部不適伴有大便稀溏,故應(yīng)先通調(diào)腸腑,腸腑通則邪滯自去。取穴依據(jù):①近部取穴:天樞位于腹部,深處即腸腑所在,針刺天樞可直達病所,即“腧穴所在,主治所及”。②特定穴理論:上巨虛、足三里分別為大腸經(jīng)、胃經(jīng)合穴,《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“合治內(nèi)腑”,胃腸疾患當取上巨虛、足三里調(diào)腸止瀉,天樞為大腸募穴,據(jù)《難經(jīng)·六十七難》中“陰病行陽,陽病行陰”等論述,腑病多與募穴聯(lián)系,故選用天樞調(diào)理腸道;同時上巨虛、天樞合募相配,增強調(diào)腸腑之功。公孫為八脈交會穴,主治病候有里急和腹內(nèi)作痛拘急,能治療臟腑痛證,針刺公孫穴可有效緩解腹部疼痛,這與IBS-D患者臨床典型癥狀相符合。③臨床研究:天樞所處的神經(jīng)節(jié)段T9～11與支配胃腸道的交感神經(jīng)同屬相同的脊髓神經(jīng)節(jié)段,針刺天樞穴可將刺激沖動傳入到支配結(jié)腸的相應(yīng)神經(jīng)節(jié),實現(xiàn)通調(diào)腸腑、理氣行滯等功能[28];另外,臨床常用于治療IBS-D 的穴位處方有一定的相似性,大多為天樞、上巨虛、足三里與中脘等穴位,所選取的常用組方也有一定的相似性,這些共性與“腧穴-臟腑相關(guān)”的節(jié)段聯(lián)系機制相吻合[29-31]。

3.1.2 調(diào)“腦神”取百會、神庭、本神和內(nèi)關(guān) IBS-D屬于腦腸疾病,患者大多存在焦慮、抑郁和易激惹等癥狀,腦神失調(diào)是其疾病發(fā)展的關(guān)鍵,治療選心包經(jīng)腧穴和頭部腧穴以寧心安神、調(diào)神益智。取穴依據(jù): ①近部取穴:百會、神庭及本神穴均位于頭部,具有疏通頭部氣血的作用;其中前額部腧穴中神庭與本神是治神之要穴,臨床上無論外感或內(nèi)傷七情損傷腦神所致疾患均用此二穴靈活配伍;百會位于巔頂,為頭部第一要穴,督脈居奇經(jīng)八脈之首,既能提升清氣,又能平肝熄風,開竅醒神。②特定穴理論:內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會穴,擅治心胸疾患,取內(nèi)關(guān)穴可寧心安神;內(nèi)關(guān)與公孫相配伍,主治腹內(nèi)作痛拘急,能有效治療IBS-D臨床典型癥狀。③針刺補瀉理論:楊甲三教授認為[32]不同的腧穴特性具有補瀉的不同,頭部腧穴皮膚較為淺薄,用“從衛(wèi)取氣”即可,故臨證治療取百會、神庭和本神等穴位淺刺、輕刺激補法以補腦填髓。

3.2 辨證論治選配穴

IBS-D病性可根據(jù)其病因病機和臨床表現(xiàn)分為實、虛兩類證候,其中虛實夾雜較為多見。早期患者多表現(xiàn)為實證,主要為脾胃濕熱證;疾病發(fā)展可表現(xiàn)為虛證或虛實夾雜證,主要為肝郁脾虛、脾虛濕盛及脾腎陽虛證。

3.2.1 脾胃濕熱證 臨床主要表現(xiàn)為腹痛,瀉下急迫或不爽,大便臭穢,口干或口臭,肛門灼熱,舌苔滑膩,脈滑數(shù)?；颊吒惺苁顫駸嵝盎蚴仁承晾?濕熱客于腸胃,氣機不暢,以致腸道清濁不分。取陰陵泉、內(nèi)庭與水分,采用瀉法,陰陵泉可健脾化濕;水分可利小便以實大便;內(nèi)庭為胃經(jīng)滎穴,可泄胃腸積熱;三穴配伍共奏健脾利濕清熱之功。

3.2.2 肝郁脾虛證 臨床主要表現(xiàn)為腹痛即瀉,瀉后痛減,急躁易怒,兩脅脹滿,納呆,乏力,舌淡胖、有齒痕,苔薄白,脈弦。情志不暢,肝失疏泄,橫逆犯脾,致脾運化失常,而發(fā)泄瀉。取肝俞、脾俞、太沖、太白與太沖施以瀉法,太白施以補法,俞穴施以平補平瀉法;五臟背俞穴可調(diào)理相應(yīng)臟腑氣機,太沖、太白為原穴;四穴相配可奏疏肝解郁、健脾止瀉之功。

3.2.3 脾虛濕盛證 臨床主要表現(xiàn)為大便溏瀉,腹部隱痛,乏力倦怠,舌淡、邊有齒痕,苔白膩,脈虛弱。脾胃素虛,日久運化失職,水濕內(nèi)停,清濁不分而下。取太白、陰陵泉,施以補法或平補平瀉法,太白為脾經(jīng)原穴,針刺可健運脾土,陰陵泉為脾經(jīng)合穴,可健脾化濕,兩穴配伍可奏健脾利濕止瀉之功。

3.2.4 脾腎陽虛證 臨床主要表現(xiàn)為腹痛即瀉,多晨起發(fā)作,腹部冷痛,得溫痛減,腰膝酸軟,形寒肢冷,舌淡胖,苔白滑,脈沉細。腎陽虧虛,命門火衰,無法溫煦脾土,而致泄瀉。取腎俞、命門施以補法,其中腎俞為背俞穴,為培補腎氣要穴,命門為督脈穴,可溫煦腎陽,兩穴共用可奏補腎填精之效。

當前針灸辨證治療IBS-D的臨床機制研究尚以腦腸肽、腸道菌群及炎性因子等為主,且主要以肝郁脾虛證為主要研究方向[33],研究表明[34],運用健脾疏肝方聯(lián)合針刺治療肝郁脾虛型IBS-D,可降低患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌含量,增加腸桿菌數(shù)量;同時,可有效調(diào)節(jié)腸道菌群豐度,增加有益菌腸道定植力,從而改善患者癥狀。另外,其余證型IBS-D多采用健脾調(diào)神針法治療,并考慮可能與改變倡導菌群結(jié)構(gòu)與多樣性、降低糞便中短鏈脂肪酸含量有關(guān)[35]。

4 結(jié)語

國內(nèi)外學者普遍認為IBS的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果,如腦腸互動異常、基因、腸道感染、飲食不耐受、腸道菌群失調(diào)及免疫激活等;上述因素相互作用導致IBS病機復(fù)雜難辨;臨床診斷時需醫(yī)師詳細結(jié)合病史、臨床癥狀以及詳細的體格檢查;本病仍然以藥物對癥治療為主,但目前無某種藥物能縮短IBS的病程[36],而針灸作為中醫(yī)獨特的綠色療法對本病的治療體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。基于腦-腸軸理論探討本病“腦腸同病”的病機特點,并以經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證等理論為核心,“腦腸同調(diào)”為治療原則選取主穴,同時根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進行辨證配穴,為臨床治療IBS-D提供取穴思路。但目前仍缺少大樣本、多中心的隨機對照試驗,今后應(yīng)積極開展大樣本、多中心的隨機對照試驗驗證針刺治療IBS-D處方療效和機制,以期為治療IBS-D提供更加客觀的依據(jù)。