何 濤,陳英華,周永英,孫 瑋,李俊峰,王浩宇,蘇曉慶,秦瑞琦

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)

失眠癥是臨床常見疾病,患者常伴有入睡困難、睡眠質(zhì)量欠佳、多夢或早醒等癥狀[1]?；颊咭蜷L期不能獲得充足的睡眠,對患者的身體健康、日常生活及工作造成了十分嚴(yán)重的影響,具體表現(xiàn)為日常生活中出現(xiàn)不同程度的疲勞、注意力不集中、記憶減退與心煩焦慮等癥狀[2]。據(jù)統(tǒng)計我國失眠患者的發(fā)病率約為38%[3],其中失眠伴焦慮的患者約占20%～30%[4]。焦慮為失眠患者臨床最常見的伴發(fā)癥狀,二者相互產(chǎn)生惡性影響,如夜間得到充分休息即可減輕日常生活中的焦慮狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠癥伴焦慮主要與神經(jīng)肽和神經(jīng)遞質(zhì)的分泌減少有關(guān),西藥治療以鎮(zhèn)靜催眠藥為主,但是還存在藥物依賴性、耐受性等問題[5]。以往有研究表明[6]針灸治療失眠癥伴焦慮的臨床療效肯定,是一種安全且無副作用的治療方法。導(dǎo)師陳英華教授跟隨國醫(yī)大師孫申田教授學(xué)習(xí),從醫(yī)34年,根據(jù)多年針灸治療經(jīng)驗(yàn),運(yùn)用“和調(diào)督任安神法”治療失眠癥伴焦慮,獲得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 樣本量估算

1.2 一般資料

64例失眠癥伴焦慮患者均選自2021年08月—2022年10月于本院針灸五科門診,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,各32例,兩組均脫落1例。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類)》[9]中關(guān)于F51.0非器質(zhì)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①入睡困難,入睡時間>30 min;②睡眠維持困難,睡中覺醒>2次;③比期望的起床時間更早醒來, 每日睡眠時間<5 h;④在適當(dāng)?shù)臅r間不愿意上床睡覺,每周睡眠障礙發(fā)生≥3次,且持續(xù)>1個月。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]①輕者入寐困難或寐而易醒,醒后不寐,重者徹夜難眠;②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘與多夢等癥;③經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

1.4 焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[11]中關(guān)于焦慮障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn):在大多數(shù)日子里,對于很多事件或活動表現(xiàn)出過分的焦慮和擔(dān)憂,這些焦慮和擔(dān)憂的內(nèi)容無法控制,始終缺乏安全感;焦慮和擔(dān)憂常常伴隨著以下的一種或多種自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、乏力、心悸、汗出、咽部不適或緊張感、肌肉緊張、震顫或疼痛、易激惹與入睡困難等。

1.4.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中郁證的診斷標(biāo)準(zhǔn):情志不暢,氣機(jī)郁滯,以胸脅脹滿、妨礙起居、情緒郁結(jié)、口苦與口干咽燥等為主要表現(xiàn)。同時,需排除各種有機(jī)病變所致相應(yīng)癥狀和體征。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③焦慮癥狀未達(dá)到6個月及以上者;④1周內(nèi)未使用抗失眠、抗焦慮藥物治療;⑤7分≤HAMA評分<29分;⑥PSQI總分>7分;⑦患者在知情同意書上簽字。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有發(fā)熱、疼痛、咳嗽、器質(zhì)性疾病或精神類藥物等其他原因?qū)е率甙榻箲]者;②合并患有心血管、腎、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者或精神疾病患者;不能耐受針刺治療者;③孕婦或產(chǎn)后哺乳期患者不宜采用針刺治療者。

1.7 剔除標(biāo)準(zhǔn)與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者因懼針、暈針等針刺不良反應(yīng)或其他個人原因自愿退出本研究者;②患者擅自服用抗失眠、抗焦慮等精神類藥物或接受其他治療方法者;③治療期間合并嚴(yán)重疾病不能按療程完成本試驗(yàn)者。

2 研究方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用高樹中等主編的“十四五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[12]中不寐、郁證的主穴:百會、四神聰、印堂、膻中及雙側(cè)安眠、神門、內(nèi)關(guān)、申脈、三陰交、太沖與照海。操作方法:選取華佗牌0.30 mm×40 mm(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),蘇械注準(zhǔn)20162270970)的針具,諸穴常規(guī)消毒,取仰臥位,百會向后平刺,約20 mm;印堂向鼻根方向提捏進(jìn)針;瀉申脈,補(bǔ)照海,余穴常規(guī)針刺,平補(bǔ)平瀉。留針30 min, 1次/d,每周治療6 d,停針1 d,7 d為1個療程,共治療4個療程。

2.1.2 觀察組 采用“和調(diào)督任安神法”,取穴:孫氏腹針“腹一區(qū)”、中脘、膻中、印堂、寧神穴、神庭、百會、腦戶及大椎。操作方法:針刺前消毒及針具規(guī)格同對照組;針刺方法:患者先仰臥位后側(cè)臥位,循任脈走行方向依次針刺,至頭面部,逆督脈走行方向依次針刺,激發(fā)任脈及督脈經(jīng)氣,形成任督氣血周流,使陰陽相交。孫氏腹針“腹一區(qū)”(前正中線及其左右各旁開5 mm引3條垂直線與劍突下5 mm引一條水平線所形成的3個交點(diǎn))向下平刺15 mm;中脘向下斜刺15～20 mm;膻中向下平刺15 mm;印堂穴提捏局部皮膚向下平刺15 mm;寧神穴(即位于額中線下端,目內(nèi)眥直上平行于該穴兩旁各一穴)均向上平刺38 mm ;神庭迎督脈循行向百會方向平刺,約15 mm;百會向后平刺20 mm;腦戶沿督脈向下平刺20 mm;大椎沿皮膚呈45°向下斜刺15～20 mm,上述諸穴以局部酸脹感為度后,任脈的孫氏“腹一區(qū)”及中脘針刺后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;督脈的寧神穴、神庭及大椎針刺后捻轉(zhuǎn)瀉法;余穴行平補(bǔ)平瀉法。留針30 min, 1次/d,每周治療6 d,停針1 d,7 d為1個療程,共治療4個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 主要指標(biāo) ①采用匹茲堡失眠質(zhì)量量表(PSQI)[13]比較兩組針刺治療前、治療結(jié)束后及6個月隨訪時的睡眠情況,總分值越大表明失眠癥狀越嚴(yán)重,睡眠質(zhì)量越差;②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分[14]比較兩組針刺治療前、治療結(jié)束后及6個月隨訪時的焦慮癥狀,評分≥7即有焦慮,評分≥29為嚴(yán)重焦慮。

2.2.2 次要指標(biāo) 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-BREF)[15]評價兩組針刺治療前、治療結(jié)束后及6個月隨訪時的生活質(zhì)量,生活質(zhì)量越好評分越高。

2.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組PSQI各項(xiàng)評分比較

治療前,兩組PSQI各項(xiàng)評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后PSQI各項(xiàng)評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),治療后及6個月隨訪時,觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI各項(xiàng)評分比較

3.2 兩組HAMA評分比較

治療前兩組HAMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后HAMA評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),治療后及6個月隨訪時,觀察組評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA評分比較

3.3 兩組WHOQOL-BREF評分比較

治療前兩組WHOQOL-BREF評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),治療后及6個月隨訪時,觀察組評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較

3.4 臨床療效比較

觀察組臨床療效總有效率為93.55%,高于對照組的77.42%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

失眠癥屬中醫(yī)學(xué)“不寐”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“衛(wèi)氣晝行于陽,夜行于陰,若衛(wèi)氣不入于陰,常留于陽則不寐”,由此闡述了不寐的病因與“陽不入于陰“以及營衛(wèi)失調(diào)有關(guān),《景岳全書》曰:“神不安則不寐”,闡述不寐病機(jī)為神不安,可采用安神法治療?！安賱谶^度、性情躁急……陽不交陰,徹夜不寐”,闡述不寐導(dǎo)致性情躁急,與西醫(yī)學(xué)的失眠癥伴焦慮不謀而合,嚴(yán)重焦慮又會導(dǎo)致徹夜不眠,兩者相互產(chǎn)生不良影響。焦慮在中醫(yī)屬“郁證”,由于機(jī)體功能過度活躍屬陽亢,陰不足無以制陽,陰陽失衡,不相交通。

導(dǎo)師陳英華教授跟隨國醫(yī)大師孫申田教授學(xué)習(xí),并結(jié)合自身多年針灸治療經(jīng)驗(yàn),總結(jié)并運(yùn)用“和調(diào)督任安神法”治療失眠癥伴焦慮具有一定的臨床療效,此法是以任督二脈統(tǒng)領(lǐng)全身陰陽為基礎(chǔ),從針刺任督二脈腧穴調(diào)節(jié)全身五臟六腑之氣、血、陰與陽以安神來治療各類神志病。陳英華導(dǎo)師運(yùn)用此法治療失眠癥和廣泛性焦慮有效率較高,療效較好。

中醫(yī)講究“治病必求于本”,研究疾病根本在于不寐,其根本病機(jī)在于陰陽失衡,本研究采用“和調(diào)督任安神法”治療,和調(diào)督任即“本于陰陽”,調(diào)和陰陽達(dá)到“陰平陽秘”的作用,從而治療不寐,也有助于患者焦慮癥狀的改善。

任脈起自胞中,沿腹中線上行,至咽喉,任脈主血主陰,針刺任脈腧穴孫氏腹一區(qū)可益陰斂陽,使陽氣有所歸,膻中為氣會,針刺使陰陽二氣貫通;“胃不和,則臥不安”,針刺中脘,一使胃氣和,二使任脈通,則夜臥得安[16]。孫氏腹一區(qū)定位前正中線及其左右各旁開5 mm引3條垂直線與劍突下5 mm引1條水平線所形成的3個交點(diǎn)。孫氏腹針基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦腸肽分泌失常、腹腦全息醫(yī)學(xué),證實(shí)失眠與腦腸軸失衡有關(guān),與中醫(yī)學(xué)“胃不和、則臥不安”吻合[17]。李志彬等[18]針刺孫氏腹一區(qū)治療失眠,治愈率優(yōu)于對照組,表明針刺孫氏腹一區(qū)可使胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸肽分泌增加,治療失眠等神志疾病療效確切。

中醫(yī)闡述心主神明,腦為元神之府;張錫純統(tǒng)籌腦藏元神與心藏心神,為后來學(xué)者提出“心腦共主神明”提供理論基礎(chǔ)。足太陽膀胱經(jīng)背俞穴將陽氣注于督脈,而后從巔頂入腦,“陽氣者,精則養(yǎng)神”,百會穴位于巔頂部,合督脈與足太陽膀胱經(jīng)之陽氣入腦髓之陰,針刺百會能夠?qū)㈥栆腙?達(dá)到養(yǎng)神、安神的作用;督脈統(tǒng)率督領(lǐng)一身之陽氣,即注五臟六腑之精氣入腦,形成臟腑-督脈-腦系統(tǒng)[19]。針刺督脈的印堂、神庭、百會、寧神穴與腦戶等具有鎮(zhèn)靜、調(diào)神與安神的作用,治療失眠、焦慮等神志疾病有確切療效[20-24]。

陽不入于陰所致的不寐病癥,可針刺神聚散之場所,即神庭穴,使任督二脈的陰陽之氣相通,任督脈通則百脈得通,陰陽相貫,如環(huán)無端。陽入于陰,陽盛于外,而根于內(nèi),故瀉其陽仍需補(bǔ)其陰,使陰陽氣血?dú)w于平衡,以治療不寐。寧神穴定位即位于額中線下端,目內(nèi)眥直上平行于該穴兩旁各一穴。寧神穴位于額極,因其處于特殊位置,故針刺寧神穴經(jīng)rTAS,可改善額極的功能,加強(qiáng)大腦皮質(zhì)高級中樞對情緒的負(fù)反饋調(diào)節(jié),以減輕焦慮的情緒,達(dá)到安神的作用[25]。

失眠患者的過度覺醒和焦慮情緒的過度表達(dá)與額回、前扣帶回神經(jīng)細(xì)胞過度活動有關(guān)[26]。寧神穴、印堂為額極在體表的投影區(qū);印堂穴向下平刺即賈成文頭皮神八針之安神區(qū),能夠刺激額極情感中樞以達(dá)到安神助眠的作用[27]。神庭為額回在體表的投影區(qū);百會及四神聰為額頂葉在體表的投影區(qū),針刺大腦皮質(zhì)功能區(qū)在體表的投影區(qū)域經(jīng)過rTAS可將針刺感應(yīng)傳至大腦皮質(zhì),對額極、額回及額頂葉大腦皮質(zhì)具有治療的作用,從而改善患者失眠所致的焦慮等精神癥狀[28]。失眠患者長期處于覺醒狀態(tài),體內(nèi)激素分泌紊亂,基礎(chǔ)代謝率呈現(xiàn)升高狀態(tài),患者容易產(chǎn)生焦慮等情緒,其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制還與5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量減少有關(guān),機(jī)體處于覺醒狀態(tài)與DA分泌增多有關(guān)[29]。針刺可以加速血腦內(nèi)的色氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)以增加血腦色氨酸的水平,有助于5羥色氨酸轉(zhuǎn)化為5-羥色胺[30]。有研究表明腹針能夠增加血漿內(nèi)5-羥色胺的水平,從而增加腦內(nèi)5-羥色胺的水平來治療失眠[31]。有學(xué)者經(jīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)降低DA水平能夠治療失眠[32]。5-羥色胺抑制機(jī)體的覺醒狀態(tài),在中醫(yī)學(xué)中具有“陰”的屬性;DA維持機(jī)體的覺醒狀態(tài),在中醫(yī)學(xué)中具有“陽”的屬性,針刺督脈腧穴與寧神穴、任脈腧穴與孫氏腹一區(qū),能夠?yàn)a陽補(bǔ)陰以和調(diào)陰陽,最終達(dá)到“陰平陽秘”以治療失眠癥伴焦慮。

本研究結(jié)果顯示,“和調(diào)督任安神法”治療失眠伴焦慮患者,觀察組總有效率為93.55%(29/31),高于對照組的77.42%(24/31),臨床療效肯定;治療后及6個月隨訪時,兩組患者PSQI評分、HAMA評分較治療前均降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組降低程度優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),WHOQOL-BREF評分較治療前均升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組升高程度優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明“和調(diào)督任安神法”治療失眠癥伴焦慮具有效果顯著且遠(yuǎn)期療效較好的特點(diǎn),為臨床治療失眠癥伴焦慮提供更多有效的治療思路與方法,值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

綜上所述,“和調(diào)督任安神法”治療失眠癥伴焦慮的臨床療效確切,能夠很好地發(fā)揮針刺治療的獨(dú)特優(yōu)勢,可在臨床應(yīng)用。本研究主要采用量表評定患者的失眠、焦慮癥狀,操作較簡單,可充分反映患者的主觀感受,但缺少實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),缺少一定的客觀性,應(yīng)在今后試驗(yàn)中增加多維度的客觀指標(biāo),為“和調(diào)督任安神法”治療失眠癥伴焦慮提供更確鑿的臨床依據(jù)。