臧曉敏,張佳佳,陳 晟,楊 超,譚 程

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

痞證,現(xiàn)多稱為痞滿、痞病與胃痞等。是指以自覺心下痞塞、胸膈脹滿、觸之無形、按之柔軟與壓之無痛為主要癥狀的疾病[1]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、飲食習(xí)慣的改變,臨床上以“胃脹”“胃滿”“腹脹”為主訴前來就診的患者甚多,與現(xiàn)代多種臨床常見疾病相關(guān),如功能性消化不良、功能性腹脹、慢性胃炎與胃下垂等。該病癥常久治不愈,纏綿反復(fù),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,目前尚未有特效的治療藥物。筆者臨床跟診發(fā)現(xiàn),導(dǎo)師常以至陽穴為主治療痞證,一方面注重腧穴切診,常于至陽穴或其附近發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛,則必針此處;另一方面運用辨證選穴的診療思路,重視分析痞證的病機(jī),或單獨運用至陽穴,或以至陽穴為主穴,輔以辨證配穴,以此治療痞證往往能夠起到“針到癥除”之功。

目前對于痞證的針刺治療鮮有文獻(xiàn)報道,基于此,筆者欲探討至陽穴治療痞證的機(jī)理,同時論述其在臨床的具體應(yīng)用,以期為針刺治療痞證提供新的思路。

1 痞證的內(nèi)涵

“痞”“否”在古時通義。否之本意為閉塞、阻隔不通,源于六十四卦中的否卦?！吨芤住分赋?“天地不交,萬物不通也”,因而否有“閉塞不通”之義。中醫(yī)學(xué)中的“痞”受此影響,大都以此為義,《中醫(yī)詞典》中解釋“否”同“痞”,指不通、壅塞[2]。將其引申在人體,即為陰陽不交、氣機(jī)不暢,使得人體中氣血痰濕食等代謝產(chǎn)物壅塞在局部,從而出現(xiàn)痞證。

痞證的病名首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·五常政大論》曰:“備化之紀(jì),氣協(xié)天休,五化齊修……其病痞”,又曰:“卑監(jiān)之紀(jì),是謂減化,化氣不令……其病留滿痞塞”,此乃首次提出“痞”之概念,且明確“痞”具有滿、塞之感。除此之外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痞證的病機(jī)、病因和病位亦有論述,而自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降,痞證的論治經(jīng)過歷代醫(yī)家的豐富和發(fā)展,已頗成體系。不同的醫(yī)家對于痞證有自己獨到的見解,但其共性尤為突出。通過對古代文獻(xiàn)的梳理,將痞證的病機(jī)、病因、病位做一個系統(tǒng)的總結(jié)。

1.1 痞證的基本病機(jī)為“陽不升,陰不降”

痞證的病機(jī)首次載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·太陰陽明論》篇中指出“陰邪內(nèi)陷,止于胃外”是痞滿發(fā)生的病機(jī)?！秱摗穼ζψC的病機(jī)論述甚詳:“病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也”。又言:“脈浮而緊,而復(fù)下之,緊反入里,則作痞?！北砻髌ψC多因誤下先虛其里,耗傷脾胃陽氣,表邪乘虛內(nèi)陷,阻滯中焦,使得寒熱分居上下,陰陽不交而致氣機(jī)阻塞,遂成痞證。在仲景論述的基礎(chǔ)上,后代醫(yī)家分別對痞證的病機(jī)作了進(jìn)一步闡釋,如隋代巢元方認(rèn)為:“痞者,塞也,言腑臟痞塞不宣通也”;金元時期,成無己指出:“塞而不通,否而不分為痞”;朱震亨《丹溪心法》云:“痞者……由陰伏陽蓄,氣與血不運而成”“痞者與否同,不通泰也”;明朝張景岳曰:“痞者,痞塞不開之謂”。

縱觀各代醫(yī)家的論述,痞證即為氣機(jī)阻塞、脹滿不通,總由中陽不足,正虛邪陷,阻滯中焦,使得寒熱分居上下、陰陽不交而致。中焦為氣機(jī)的樞紐,調(diào)節(jié)一身之陰陽,陽升陰降、陰陽相交則中氣調(diào)和,五臟六腑各司其能。若表邪內(nèi)陷或脾胃素虛誤治導(dǎo)致斡旋失司,樞機(jī)不利,陰陽升降失調(diào),則使氣機(jī)痞塞,導(dǎo)致“陽不升、陰不降”而致痞[3]。

1.2 痞證的主要病因為“外感寒邪,內(nèi)傷飲食”

1.2.1 外感致痞以寒邪為主,營衛(wèi)不和,陰陽失調(diào) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痞證的病因亦有所論述,《素問·異法方宜論》言:“臟寒生滿病”,其中“滿病”即本研究所言“痞證”,寒邪侵襲人體影響氣機(jī)升降。寒則凝滯,清陽不升,氣機(jī)滯于中焦從而出現(xiàn)脹滿的癥狀?！秱摗氛J(rèn)為“心下痞”多由感受寒邪而成,《傷寒論·卷四·辨太陽病脈證并治第七》中論述:“陰邪傳里者,則留于心下為痞”。提出“陰邪傳里,留于心下”的病機(jī),所謂傳里,自然是指在表的邪氣入里,所言“陰邪”,在《傷寒論》中主要指的是“寒邪”,也可泛指外感六淫中屬陰的邪氣,這里主要指風(fēng)寒等邪氣在表,由于誤治或治療不效傷里,導(dǎo)致脾胃虛弱,外邪乘虛內(nèi)陷而致痞。隋代巢元方《諸病源候論》中對外感致痞的認(rèn)識進(jìn)一步深入,指出:“營衛(wèi)不和,陰陽隔絕,而風(fēng)邪外入,與衛(wèi)氣相搏,血氣壅塞不通,而成痞也?！庇纱丝芍?人體外感寒邪,正邪交爭,又因寒性凝滯,易阻氣機(jī),使得表里之氣不和、氣機(jī)不通暢而出現(xiàn)痞證[4]。

1.2.2 內(nèi)傷致痞以飲食失調(diào)為主,損傷脾胃,氣機(jī)不暢 內(nèi)傷是致痞的另一個主要病因,內(nèi)傷致痞主要由于飲食失調(diào),損傷脾胃,影響氣機(jī)升降所致?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之,陰受之則入五臟,入五臟則滿閉塞”。脾為臟,陰也,指出由于飲食不節(jié)及起居不時損害脾陽使五臟受病,從而出現(xiàn)閉塞之痞證。金元時期,李東垣在《東垣十書》中有云:“酒積雜病,下之太過,亦能致痞”,過度飲酒或飲食不節(jié)使脾胃受損,誤下?lián)p害中陽,使得脾失健運、氣機(jī)不暢出現(xiàn)胸腹痞滿悶脹[5]。清代汪昂在《醫(yī)方集解》中明確指出:“若雜病,亦有中氣虛衰,不能運化精微而成痞者,有飲食痰積不能施化而成痞者,有濕熱太甚乘心下而成痞者?！逼⑽笧橹型?位于中焦,為氣血生化之源,是氣機(jī)升降之樞,若因飲食不節(jié)或飲食偏嗜、飲酒過度導(dǎo)致脾胃失調(diào)、中氣不足則氣血運化不能,氣機(jī)升降失司,清陽不升濁陰不降而出現(xiàn)痞證。

由此可見,無論是外感寒邪誤治損傷脾陽,使得表里不和,還是飲食不節(jié)使得脾胃內(nèi)傷,均影響氣機(jī)的正常運行,中焦樞機(jī)不利,陰陽升降失常,無形之氣壅塞于中焦而出現(xiàn)“心下”阻塞滿脹,關(guān)鍵仍與脾陽受損有關(guān),病性多為虛實夾雜,治療應(yīng)明確病因,以調(diào)和脾胃、補(bǔ)瀉兼施為主。

1.3 痞證的主要病位在“胸之下,腹之上”

痞證的病位首次記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·至真要大論》云:“心胃生寒,胸膈不利,心痛否滿。”明確指出痞證病位為心胃,涉及胸膈。《傷寒論》第154條“心下痞,按之濡”,“心下”實為胸之下,腹之上的夾隙[6],暗指脾胃,如錢潢《傷寒溯源集》曰:“心下者,腹之上,心之下,中焦之所屬,胃脘之部分也?！?/p>

后世醫(yī)家繼承以上觀點,認(rèn)為痞滿的病位主要在脾胃,認(rèn)為脾胃功能虛弱、中焦氣機(jī)升降失司是導(dǎo)致痞滿發(fā)生的關(guān)鍵。如《景岳全書》記載:“蓋脾胃屬土,土虛者多因無火,土寒則氣化無權(quán),故多痞滿”,《證治匯補(bǔ)》所描述:“脾弱勿能運化,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂太陰所至為痞膈中滿”,《古今名醫(yī)匯粹》記載:“胃為水谷之海,胃氣既傷,心部又病,此上下痞滿,膈偏枯矣?！本鞔_表示痞證的病位在中焦脾胃,與膈相關(guān)。而橫膈為人身陰陽之交,橫膈以上是胸,此為陽中之陽,心肺居之;橫膈以下是腹,此為陽中之陰,胃腸及肝膽居之,故能夠阻隔上下區(qū)分清濁,對于氣機(jī)的通暢起到了重要的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)脾胃不和、橫膈不通和氣機(jī)升降不利時,可導(dǎo)致陰陽不交[4]從而發(fā)為痞證。

2 至陽穴特點與痞證相應(yīng)

至陽穴,首見于《針灸甲乙經(jīng)》,屬督脈,位于脊柱后中線,第7胸椎棘突下。穴居上、下焦交界之處,背部陰陽交關(guān)之地,其命名、部位以及主治特點與痞證的病因、病位與病機(jī)等有著千絲萬縷的聯(lián)系,是臨床應(yīng)用至陽穴治療痞證的重要理論依據(jù)。

2.1 至陽穴之名與痞證病機(jī)相關(guān)

至陽從穴名而言,“至”,極也,達(dá)也;“陽”,陽氣也。穴名意指督脈氣血在此吸熱后化為天部陽氣,穴內(nèi)氣血為純陽之性,故名“至陽穴”。至陽穴中的“至”有到達(dá)之意,人身以背為陽,而橫膈在體腔內(nèi),將人身分為上下兩半,又以此界分陰陽。至陽穴內(nèi)應(yīng)膈肌,橫膈以下為陽中之陰,橫膈以上為陽中之陽,故其為上下陰陽運行的交界處。督脈之氣上行至此,由陽中之陰達(dá)于陽中之陽,即背部陰陽交關(guān)之處,如前文所述痞證的基本病機(jī)為“陽不升,陰不降”,治應(yīng)調(diào)和陰陽,選此穴得以扶正氣之陽,而祛病邪之陰,交通陰陽[7],從而消除痞滿。

故至陽穴的功用與痞病機(jī)相應(yīng),取之可以溝通陰陽,平調(diào)寒熱,消痞除滿。

2.2 至陽穴之性與痞證病因相合

2.2.1 至陽穴性善溫陽散寒、溫脾助運 督脈為陽脈之海,總督一身諸陽,統(tǒng)攝一身陽氣。至陽穴位于督脈,為陽氣之至極,故針之可理氣散寒,灸之可溫陽益氣,且其位置近于中焦,因此能夠溫補(bǔ)脾陽,健脾助運,恢復(fù)中焦運化樞轉(zhuǎn)能力。除此之外,至陽穴之第七椎別有一番含義,在十二地支當(dāng)中,陰陽的興盛是六支,子時陽氣即開始生發(fā),于午時達(dá)到極致,第七支起到興衰轉(zhuǎn)承、承接貫通的作用,至陽穴位于第7椎節(jié),在此陽氣達(dá)到了極致,是督脈中陽氣最盛的穴位[8],故至陽善于溫陽散寒。而痞證多由表邪內(nèi)陷或脾胃素虛誤治導(dǎo)致脾陽受損,中陽不足者,一則生虛寒;二則亂氣機(jī),影響氣機(jī)的升降,加之中陽虛衰者導(dǎo)致脾失健運,飲食不消從而加重氣滯出現(xiàn)氣機(jī)堵塞之痞[9],取至陽則可溫通陽氣,散寒除痞。有大量的臨床實驗觀察表明,至陽穴采用針刺對于寒性胃病效果顯著。

2.2.2 至陽穴性善調(diào)暢氣血、溝通陰陽 至陽穴平膈肌,橫膈以上為陽中之陽,橫膈以下為陽中之陰,諸經(jīng)之血皆從橫膈而上下,故至陽穴旁開1.5寸的膈俞又稱為血會。有學(xué)者認(rèn)為,膈以上為純氣之府,膈以下為血府,血為陰,氣為陽,故平橫膈之穴取名“至陽”,意為由血到氣,由陰轉(zhuǎn)陽之交界,取之能夠調(diào)暢氣血,溝通陰陽。而痞證多由氣機(jī)不暢,升降失司導(dǎo)致,若無形之氣壅塞于局部,會導(dǎo)致有形之血的運行失常,由但滿而不痛的“痞證”進(jìn)一步演變?yōu)樾南聺M而硬痛的“結(jié)胸”“痞硬”,使得病情加重。因此通過針刺至陽穴能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)氣血,控制病情發(fā)展,防止疾病進(jìn)一步傳變。

2.3 至陽穴之所與痞證病位相應(yīng)

《針灸甲乙經(jīng)》記載:“至陽,在第七椎節(jié)下間,督脈氣所發(fā),俯而取之,刺入五分,灸三壯”,明確指出了至陽穴體表定位及刺灸方法。自此,后世以第7椎作為至陽穴的定位標(biāo)志[7],如《素問·刺熱》篇言:“七椎下間主腎熱”,此雖未言經(jīng)穴名,現(xiàn)多認(rèn)為是至陽穴。

痞證的病位位于心下,在胸之下腹之上,為上下交界、陰陽相交和氣機(jī)升降的交通要道[10],而至陽穴恰為陽中之陰到達(dá)陽中之陽的交界處,故針刺至陽穴能夠交通陰陽,是調(diào)暢氣機(jī)升降之樞紐,對痞證有很好的治療作用。

從人體解剖學(xué)的角度而言,第7胸椎在體腔內(nèi)對應(yīng)膈肌,痞證的病位亦處在同一水平面附近,腧穴普遍能夠治療其所在部位及鄰近臟腑、組織與器官的病癥,即所謂“腧穴所在,主治所在”。故針刺至陽穴能夠發(fā)揮其近治作用,治療胸腹部的痞證。從神經(jīng)解剖的角度而言,至陽穴位于后背正中,第7胸椎棘突下。支配心臟的脊神經(jīng)與支配胃的脊神經(jīng)在胸3～5處發(fā)生交叉,在胸5～8相重疊,至陽穴位于第7胸椎棘突下,正處于支配二者的脊神經(jīng)的相交區(qū)[11],刺激至陽穴可以激發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)功能,以達(dá)到治療痞證的作用。

3 以至陽穴為主治療痞證的臨床應(yīng)用

因至陽穴之穴名、部位、穴性與痞證存在諸多相合之處,故臨床應(yīng)用至陽穴治療痞證依據(jù)充分,而筆者在臨床跟診時,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師在應(yīng)用至陽穴治療痞證時,針刺前必做腧穴診察,至陽穴與痞證之間的關(guān)系密切,是其病癥反應(yīng)點。

3.1 重視腧穴診察,“至陽穴”是痞證的病癥反應(yīng)點

趙吉平[12]教授在臨床診療中發(fā)現(xiàn),同一患者敏化腧穴的位置和面積常隨病情變化而改變,并不單純拘于標(biāo)準(zhǔn)的腧穴定位,刺激敏化腧穴極易引起循經(jīng)感傳,能夠幫助醫(yī)者進(jìn)一步把握疾病的動態(tài)變化,提高臨床療效。《針灸資生經(jīng)·第五·足麻痹不仁》記載:“但按略酸疼,即是受病處,灸之無不效也”,找到病癥反應(yīng)點并進(jìn)行針刺,可有效提高針灸治病的療效。

在對至陽穴進(jìn)行腧穴診察時,讓病人取俯臥位,醫(yī)生站在患者的左側(cè),結(jié)合體表標(biāo)志找到至陽穴所在的位置。首先觀察至陽穴及其周圍有無異常的顏色改變,如紅斑、高出皮膚的疹點等,然后用右手拇指指腹點壓至陽穴及其附近,用力程度以病人能夠承受為宜,醫(yī)者需悉心感受手下有無異常感覺,是否有結(jié)節(jié)或條索樣的改變,同時詢問患者在按壓處有無酸脹感或其他的不適。必須明確的是診察部位不能僅局限于腧穴的標(biāo)準(zhǔn)定位,而應(yīng)是在標(biāo)準(zhǔn)定位的上、下、左與右進(jìn)行循按。因為腧穴的大小和功能強(qiáng)弱不是固定不變的,而是隨機(jī)體尤其是內(nèi)臟功能變化而動態(tài)變化的[13]。臨床實踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)者手下往往會有結(jié)節(jié)、條索狀等改變,且患者能感受明顯的壓痛或酸脹感。正如《丹溪心法》所云:“欲知其內(nèi)者,當(dāng)以觀乎外,診于外者,斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者,必形諸外?！?/p>

現(xiàn)代研究表明,當(dāng)在至陽穴進(jìn)行按壓或者針刺時,所形成的沖動可以通過第5胸脊神經(jīng)傳至大腦,一方面引起胃腸道反應(yīng),另一方面則舒緩橫紋肌,支配其運動,使得膈肌和胃的運動相對減緩,胃痙攣消失,胃部不適的癥狀就會隨之減輕,能夠有效地改善胃腸道的功能[14],從而治療痞證。由此提醒醫(yī)者腧穴診察是針刺治療痞證不可缺少的步驟,且對于痞證的治療效果具有重大意義。

3.2 重視辨證選穴,至陽穴為主,輔以相應(yīng)配穴

臨床上單純以“心下痞塞,脹滿不舒”為癥狀前來就診的患者較少,常伴有其他表現(xiàn),或伴四肢不溫、脘腹納呆和大便稀溏之寒痞,或伴干嘔煩躁、腸鳴下利之寒熱錯雜痞。因此需醫(yī)者從其主癥及伴隨癥狀中抽絲剝繭,四診合參,把握痞證的病機(jī),重視辨病與辨證結(jié)合,以至陽穴為主穴,根據(jù)痞證不同證型進(jìn)行配穴,方獲優(yōu)效。

3.2.1 至陽配足三里、中脘治療脾陽不足之寒痞 《傷寒論今釋》云:“痞有虛實,邪氣為痞,宜用疏利,若胃中虛寒,客氣沖逆而為痞者,攻之有害”[15]。寒痞是由外感誤治損傷脾陽或脾陽素虛,邪從外寒內(nèi)陷或陽虛寒從中生,從而形成脾運失職,升降失常,其濁陰留結(jié)心下而致心下痞寒不適[16]。臨床表現(xiàn)為心下滿悶,納呆腹脹,脘腹痛而喜溫喜按,口淡不渴,四肢不溫,大便稀溏,小便清長,舌淡胖嫩,舌苔白潤,脈沉遲等。取至陽穴配足三里、中脘以溫補(bǔ)脾陽,使得清陽升而濁陰降,氣機(jī)通暢以消除痞滿。至陽位于督脈上,為陽氣之至極,能夠激發(fā)一身之陽氣,針之尤善溫補(bǔ)脾陽、散寒除痞;足三里是足陽明胃經(jīng)合穴,《針灸大成》言:“欲去腹中之病則灸三里”,陽明經(jīng)多氣多血,刺之能夠調(diào)暢氣血,燥濕健脾以助中焦運化而消痞;中脘為任脈腧穴,為胃之募穴,又名“上氣?！?主司一身之氣,調(diào)暢氣機(jī),針尖朝下可降胃氣[17],與至陽相配,為前后配穴,加強(qiáng)調(diào)整胃脘局部的氣機(jī)。臨床治療寒痞取至陽配足三里、中脘以補(bǔ)益脾陽,使得中焦之氣得溫則行,寒痞自消。

3.2.2 至陽配內(nèi)關(guān)、公孫治療虛實夾雜之寒熱錯雜痞 若傷寒誤下傷中,少陽邪熱內(nèi)陷入里,以脾陽虛損為根本,中焦升降失司,影響膽腑通降,致膽熱郁滯,而成寒熱錯雜之象,此為虛實夾雜之寒熱錯雜痞。臨床表現(xiàn)為心下脹悶、干嘔和煩躁,或者嘔吐、腸鳴下利,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。取至陽穴配內(nèi)關(guān)、公孫以平調(diào)寒熱、攻補(bǔ)兼施、和中降逆和調(diào)暢氣機(jī)。至陽能調(diào)整陰陽、清熱溫寒,恢復(fù)氣機(jī)升降;內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴,別走三焦經(jīng),能夠調(diào)理三焦,宣上導(dǎo)下治療中焦脾胃病[18]。公孫穴為足太陰脾經(jīng)的絡(luò)穴,溝通脾、胃二經(jīng),能夠調(diào)理脾胃,是治療脾胃病的主穴。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴,與陰維脈相通,公孫穴亦為八脈交會穴,與沖脈相通,二穴配伍應(yīng)用屬于上下相配,擅治胃、心與胸疾患,與至陽合用以恢復(fù)中焦氣機(jī)升降、消除痞疾。寒熱錯雜痞病機(jī)較為復(fù)雜,取至陽配內(nèi)關(guān)、公孫以健脾補(bǔ)中、平調(diào)寒熱,補(bǔ)瀉兼施,可扶正祛邪,共奏“斡旋中焦,平順降逆”之功[17]。

4 小結(jié)

正如成無己言:“欲通上下,交陰陽,必和中,所謂中者,脾胃是也”。脾為臟屬陰,主升清;胃為腑屬陽,主降濁,脾胃為陰陽、臟腑和氣機(jī)升降的樞紐。脾胃納運不得,升降失司,氣機(jī)壅塞中焦而發(fā)痞證,因此治療上應(yīng)當(dāng)理氣助運、調(diào)暢氣機(jī),恢復(fù)脾胃的升降功能。至陽穴部位近胃脘部,且是陽中之陰至陽中之陽轉(zhuǎn)化的特殊部位,能夠有效的疏通陰陽、調(diào)節(jié)寒熱。正如《靈樞·終始》所言:“凡刺之道,氣調(diào)而止”,針刺至陽穴能夠調(diào)整陰陽、調(diào)暢氣機(jī)和健脾助運。脾氣上升、胃氣下降則氣機(jī)通暢、痞塞消除。

本研究通過文獻(xiàn)梳理,發(fā)現(xiàn)歷代醫(yī)家對于痞證的病因病機(jī)及方藥配伍的論述均非常詳盡,而針刺如何治療痞證卻鮮有提及,上述研究已較詳盡敘述至陽穴與痞證之間的密切關(guān)系,從一定程度上解釋了為何至陽穴治療痞證能夠取得如此好的效果。在臨床上面對痞證患者,應(yīng)把握其病因、病機(jī)與病位,治療時以至陽穴為主,輔以辨證配穴,針刺治療前需行腧穴診察,總體上從診斷、治療與針刺等角度為針刺治療痞證提供了新的思路與方法。然而,目前尚缺乏針刺對于痞證治療的具體作用機(jī)制研究,未來還需從多維度出發(fā),深入地探析其潛在臨床機(jī)制,積攢一定的臨床數(shù)據(jù),進(jìn)一步發(fā)揮針刺效應(yīng),提高針刺療效,以期為痞證的治療提供更多的臨床思路及方法。