羅桂露,劉振威,孔 芳,莫東蓉

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院,廣西 南寧 530011)

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)生活的快速發(fā)展,人類面臨的挑戰(zhàn)壓力越來越大,郁證的發(fā)病率也逐年上升。“郁”字有積、滯和蘊(yùn)結(jié),郁滯不得發(fā)越之證,臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛或易怒易哭或咽中如有異物梗阻等為主要表現(xiàn)的一類病癥,屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“焦慮癥”“抑郁癥”“癔癥”“神經(jīng)官能癥”范疇,是一種高患病率及對人類身心健康造成巨大傷害的精神類心理疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,全球患抑郁癥的人數(shù)大約3.3億,患病率約為4.4%,發(fā)病率呈逐年上升趨勢,正成為導(dǎo)致人類死亡和致殘的第二大類疾病,嚴(yán)重危害人類身心健康[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)與臟腑陰陽氣血失調(diào)等因素導(dǎo)致氣機(jī)郁滯是郁證的主要病機(jī),目前針對郁證的治療呈多樣化,西醫(yī)以三環(huán)類抗抑郁劑、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑作為推薦的藥物治療,但藥物的長期應(yīng)用易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)副作用以及明顯的戒斷反應(yīng)、藥物依賴性和成癮性[3],而中醫(yī)治療原則多以疏肝理氣、活血補(bǔ)血與健脾養(yǎng)心等整體調(diào)節(jié)全身臟腑組織,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,郁怒傷肝,肝失調(diào)達(dá),氣失疏泄,而致肝氣郁結(jié);氣郁日久化火,則為火郁;氣滯血瘀則為血郁;謀慮不遂或憂思過度,久郁傷脾,脾失健運(yùn),食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰和化熱等,則又可成為食郁、濕郁、痰郁和熱郁。郁證病理性質(zhì)虛實(shí)夾雜,實(shí)證以氣郁痰瘀為標(biāo),而虛證多責(zé)之以心脾,因心主神明,為五臟六腑之大主、精神之所舍也,脾為氣血生化之源,脾以升為健,憂思傷脾,思則氣結(jié),既可導(dǎo)致氣郁生痰,又可因生化無源、氣血不足,而形成心脾兩虛之證,故人體正常的七情五志離不開心脾的調(diào)節(jié)。隨著“時間醫(yī)學(xué)”熱潮的興起, 子午流注針刺法的科學(xué)價值及臨床療效也得到人們的關(guān)注與認(rèn)可,故本研究主要從這一思路探討針刺治療心脾兩虛型郁證,為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 子午流注理論與心脾兩虛型郁證的相關(guān)性概述

子午流注理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》, 子午是指時辰,流注是指流動灌注,子午流注理論是將1天24小時劃分為12個時辰,對應(yīng)十二地支,與人體臟腑的氣血運(yùn)行結(jié)合。“子午”代表陰陽,子為陽之始,午為陰之始,子午是陰陽的分界線,流注對應(yīng)人體氣血的運(yùn)行,中醫(yī)學(xué)將人體氣血循環(huán)比作水流,用以闡明十二經(jīng)脈氣血的流注過程。中醫(yī)學(xué)關(guān)于此理論的記載頗多,如《素問》曰:“法天則地,合以天光,凡刺之法,必侯日月星辰,四時八正之氣,氣定乃刺之……,是謂“得天時而調(diào)之”,《靈樞·歲露論》曰:“人與天地相參,與日月相應(yīng)也,故月滿則海水西盛,人血?dú)夥e,皮膚致,毛發(fā)堅,腠理郄”,《針灸甲乙經(jīng)》中提到:“隨日之長短,各以為紀(jì)……病在于陽分,必先候其氣之加于陽分而刺之,病在于陰分,必先候其氣之加于陰分而刺之,謹(jǐn)候其時,病可與期,失時反候,百病不除”,這些天人相應(yīng)理論、針刺須候氣逢時等學(xué)說,為子午流注的按時開穴奠定了理論基礎(chǔ),揭示了人體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受季節(jié)更替、月虧月盈和日光強(qiáng)弱等自然界陰陽消長周期而盛衰的生物節(jié)律的變化[4],根據(jù)這種規(guī)律選擇適當(dāng)時間治療疾病,可以獲得較佳療效,因此出現(xiàn)了“因時制宜、因地制宜”之說。《素問·八正神明論》篇指出:“先知日之寒溫,月之虛盛,以候氣之浮沉,而調(diào)之于身”,說明人的生命活動與自然環(huán)境是息息相關(guān)的,外界溫?zé)?、冷濕和朝夕光熱的?qiáng)弱,隨時影響著人體的氣血流注,并呈現(xiàn)一定的節(jié)律性,由此可知機(jī)體內(nèi)部存在著適應(yīng)自然而靈敏度很高的信息傳遞和調(diào)節(jié)系統(tǒng),疾病的發(fā)生與這些系統(tǒng)遭到破壞有一定的聯(lián)系。臨床中將針刺療法與中醫(yī)時間醫(yī)學(xué)相結(jié)合,在疾病的治療和恢復(fù)中起到了至關(guān)重要的作用,以此調(diào)和陰陽、糾正機(jī)體偏盛偏衰,是中醫(yī)領(lǐng)域中頗具特色的時間醫(yī)學(xué)。

郁證之病證名稱首見于明代《醫(yī)學(xué)正傳》[5],古書中關(guān)于郁證的記載盈千累萬,如《類證治裁》提到:“思慮則傷神,憂郁不解則傷意……此論氣血之損,……所愿不得,皆情志之郁也”;《景岳全書·郁證》曰:“至若情志之郁,則總乎于心,此因郁而病也”;《靈樞·衛(wèi)氣》中有記載:“神生于五臟,舍于五臟,主導(dǎo)于心……”;《素問·宣明五氣論》提到:“經(jīng)氣并于心則喜,并于肺則悲,并于肝則憂,并于脾則畏,并于腎則恐,是謂五并,虛而相并者也……”,皆可看出郁病的發(fā)生與五臟聯(lián)系密切,肝喜條達(dá)而主疏泄,長期肝郁不解,日久可化火,發(fā)為實(shí)證,如肝氣橫逆乘土,則出現(xiàn)肝脾失和之證,肝郁抑脾,飲食漸減,生化乏源,日久必氣血不足、病情遷延不愈由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺,心、腎陰虛之證;或因脾傷氣血生化不足、心神失養(yǎng)而導(dǎo)致心脾兩虛之證。如《類證治裁·郁證》曰:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。郁證發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多變,廣義的郁包括外邪、情志所致之郁,狹義的郁單指情志不舒。如朱丹溪《丹溪心法》中明確指出“氣、血、痰、火、食、濕”的六郁致病學(xué)說,文中提到:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人生諸病,多生于郁”,指明了郁證的發(fā)病機(jī)制既有氣血的虛損不足也有痰火濕等病理物質(zhì)的瘀滯。又如宋代陳無擇在《三因極一病證方論》提出“七情致病”理論,認(rèn)為情志異常是郁證發(fā)病的重要因素,心主神志,為五臟六腑之大主,肝主疏泄、調(diào)暢情志,脾藏意,《靈樞·本神》篇曰:“心有所憶謂之意”,七情對應(yīng)相應(yīng)的五臟,尤以心肝脾較為顯著,而《素問·玉機(jī)真臟論》言:“肝受氣于心,傳之于脾”,因此,肝氣機(jī)失常、郁滯不暢,日久可累及心脾,而影響氣血的運(yùn)行,若心血虧虛,脾失所養(yǎng),則使脾之運(yùn)化功能減退、統(tǒng)攝無權(quán),最終導(dǎo)致人體氣血失養(yǎng)、心脾功能失常而發(fā)為郁,故郁證的虛證證型多以心脾兩虛為主,治療原則當(dāng)從調(diào)和氣血、補(bǔ)益心脾著手。

2 子午流注理論治療心脾兩虛型郁證的臨床應(yīng)用

2.1 針刺的理論依據(jù)

子午流注針法是以十二經(jīng)脈氣血循環(huán)盛衰的時間作為針刺開穴的主要條件,是中醫(yī)針灸根據(jù)天人相應(yīng)的理論發(fā)現(xiàn)的人體規(guī)律,人體隨著年、月、日與時的推移相應(yīng)呈現(xiàn)出不同的生理規(guī)律和病理變化。子午流注開穴法是以時間為條件,以五輸穴為基礎(chǔ),結(jié)合陰陽、五行、天干與地支等學(xué)說,根據(jù)人體經(jīng)脈氣血流注次序而形成的循經(jīng)按時取穴的獨(dú)特針法,是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,包括納甲法和納子法兩種,以十天干為主的稱為納甲法,以十二地支為主的稱為納子法。十二經(jīng)絡(luò)對應(yīng)十二時辰,每條經(jīng)脈氣血在不同時間里有不同的流注盛衰節(jié)律,根據(jù)人體經(jīng)脈氣血流注次序、盛衰開合掌握最適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行針刺,即為“逢時”,以利于調(diào)整氣血、扶正祛邪,促使陰陽恢復(fù)平衡,從而獲得最佳療效,是針灸治療的重要原則,可達(dá)到事半功倍的效果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,臟腑氣血陰陽盛衰的失衡是人體疾病發(fā)生的根本原因,現(xiàn)代時間生物學(xué)證明,人體生命現(xiàn)象、生理活動都具有穩(wěn)定的時間規(guī)律性,包括年節(jié)律、月節(jié)律和日節(jié)律,現(xiàn)代稱為“人體生物鐘學(xué)說?！盵6]《素問·五常正大論》更進(jìn)一步指出:“故治病者,必明天道地理,陰陽更盛……生化之期,乃可知人之形氣矣”,說明人體治病必須結(jié)合天地變化、陰陽更勝,掌握對人體最有利的時刻和氣血運(yùn)行最旺盛的時機(jī)施以針刺手法,方能更好地振奮經(jīng)氣、調(diào)和氣血,才能達(dá)到預(yù)期的療效。所以在足太陰脾經(jīng)、手少陰心經(jīng)氣血最旺之巳時、午時(北京時間 9:00—13:00)針刺心脾兩經(jīng)腧穴及辨證取穴治療心脾兩虛型郁證,才能最大程度地發(fā)揮腧穴功能,從而起到解郁安神、扶正補(bǔ)虛和調(diào)整全身氣血陰陽的作用[7]。子午流注針刺理論根據(jù)病情辨證取穴,又為時穴病穴相配法,準(zhǔn)確的是把辨證論治的思想加入了時間周期因素,強(qiáng)調(diào)了人體氣血循環(huán)的盛衰節(jié)律,其取穴方法靈活而規(guī)范,治療心脾兩虛型郁證療效顯著,具有安全、綠色等特點(diǎn)。

2.2 基于子午流注理論治療心脾兩虛型郁證常見的取穴方法

郁證心脾兩虛證型,多以精神恍惚、多思憂愁、頭暈神疲和失眠健忘等為臨床表現(xiàn),基于子午流注理論可知人體氣血輸注于經(jīng)絡(luò)的時辰有盛有衰,如心經(jīng)旺于午時(11:00—13:00)而終于未時,脾經(jīng)旺于巳時(9:00—11:00)而終于午時,按照“虛則補(bǔ)其母和實(shí)則泄其子”“隨而濟(jì)之”原則,在午時,氣血流注于心經(jīng),可取本經(jīng)井穴(母穴)少沖和本經(jīng)滎穴(本穴)少府,二穴為木火相生,在治療脾虛證時可在巳時取脾經(jīng)之滎穴(火,脾之母穴)大都和脾經(jīng)之輸穴 (土)太白,二穴是為火土相伍[8],運(yùn)用子午流注針刺法,不管是在午時或巳時進(jìn)行針刺,都可同時治療兩經(jīng)的病變。少沖穴歸屬心經(jīng),《類經(jīng)》云:“脈氣由此而出,如井泉之發(fā),其氣正深也”,為手少陰心經(jīng)之井穴,脈氣所發(fā)之處,具有瀉熱開竅、調(diào)和氣血和清心寧神之功效,主治心神不寧、熱病驚厥和胸痛心煩諸癥。少,指少陰,府,指府庫、聚藏,少府穴位于拳掌之中,喻此為少陰心神聚藏之處,能疏心經(jīng)抑郁之氣,具寧心益脈、收攝心神之效,對郁證樣表現(xiàn)如煩滿、悲恐和善太息療效頗佳。大都穴為足太陰脾經(jīng)之滎穴,陰滎屬火,是脾經(jīng)之母穴,故補(bǔ)之能益火生土,可調(diào)健中州、健脾和中,統(tǒng)治一切脾虛之疾,又因脾在志為思,思則氣結(jié),日久影響脾氣升健可發(fā)為郁,因此針刺足太陰經(jīng)之滎穴大都可以調(diào)節(jié)人的情緒、緩解抑郁。太白隸屬于足太陰脾經(jīng)的原穴、輸穴,五行屬土,該穴為臟腑原氣經(jīng)過和留止之處,古人認(rèn)為“五臟有疾,當(dāng)取之十二原”,針刺該穴可改善脾臟的升健功能,使氣機(jī)舒暢進(jìn)而改善抑郁癥狀態(tài)。操作:采用華佗牌1.5寸的一次性毫針,常規(guī)消毒施穴部位,進(jìn)針得氣后持續(xù)進(jìn)行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法約1 min,以穴位局部出現(xiàn)酸脹感或肌肉抽動為佳,留針30 min,每間隔10 min行針1次以促進(jìn)經(jīng)氣的刺激傳導(dǎo),1次/d,7 d為一療程,療程選擇具體根據(jù)患者病情而定。黃緒銀等[9]以百會、膻中、內(nèi)關(guān)與太沖等作為基本穴,根據(jù)子午流注原則于陽日、陽時選擇陽經(jīng)穴,于陰日、陰時選擇陰經(jīng)穴治療抑郁癥患者,結(jié)果表明運(yùn)用子午流注針法可以最大限度地加強(qiáng)對穴位的刺激和經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),產(chǎn)生開竅醒腦、安神的效果,“腦為元神之府”,與精神活動相關(guān),故針刺頭部穴位可對下丘腦5-羥色胺系統(tǒng)產(chǎn)生刺激,降低促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇水平,使海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)能力得以增強(qiáng),從而改善患者的抑郁狀態(tài)并提高睡眠質(zhì)量,《太平圣惠方》中有“頭目眩痛,少心力,忘前失后,心神恍惚”的論述,針刺百會可以改善健忘乏力、心神不寧等病癥。同時,人的精神、意識和思維活動,屬于大腦的生理功能,是大腦對外界事物的反映,這在中醫(yī)文獻(xiàn)中早已有明確的論述。有學(xué)者[10]對中風(fēng)后抑郁患者運(yùn)用子午流注法針刺,先取穴選心經(jīng)的母穴少沖、原穴神門,再根據(jù)表里經(jīng)配穴,取小腸經(jīng)的母穴后溪,研究表明針刺百會、神門等穴對患者大腦皮層中樞生物電活動有良好的調(diào)節(jié)作用,從而緩解患者“因病致郁”的焦慮抑郁情緒[11]。綜上,百會穴,別名三陽五會,穴居顛頂部,為手足三陽、督脈與足厥陰經(jīng)交會之處,為各經(jīng)脈氣會聚之處,督脈為“陽脈之?！?統(tǒng)率一身之陽,絡(luò)于腦,腦為“元神之府”,主持人的精神情志活動,針刺百會穴可以治療失眠、煩躁不安與神經(jīng)衰弱等,并起到熄風(fēng)醒腦、提升陽氣的作用,神門為心經(jīng)原穴,《循經(jīng)考穴編》中也有記載:“神門主健忘忡悸及心痛心煩”,本穴與心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈相通,氣血物質(zhì)為心經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈的外傳之氣,取本穴開心氣之郁結(jié),可寧心安神、清心調(diào)氣,善治心悸怔忡、狂躁不安及各種神識不清之病,諸穴合用共奏安神解郁、調(diào)心養(yǎng)脾與補(bǔ)益氣血之功。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對子午流注理論治療心脾兩虛型郁證的作用機(jī)制探討

現(xiàn)代研究表明,郁證的發(fā)生正是由于5-HT遞質(zhì)及其受體的代謝異常有關(guān),有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)針刺可以降低5-HT的分解代謝水平,提高色氨酸利用率,增加5-HT含量,同時,在針刺足太陰脾經(jīng)之原穴太白穴可激活左側(cè)額上(BA6)、左側(cè)額下(BA46)左側(cè)顳中回(BA37)等腦區(qū),可以改善大腦血氧飽和度,有利于促進(jìn)腦血流量的增加和腦神經(jīng)功能的恢復(fù),從而改善神疲乏力、煩躁焦慮等抑郁情緒[12-14]。眾所周知,人體大腦海馬區(qū)屬于邊緣系統(tǒng)的一部分,主要負(fù)責(zé)短時記憶的存儲轉(zhuǎn)換和定向等功能,孫培養(yǎng)等通過針刺大鼠機(jī)體表面相對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)所管控的區(qū)域產(chǎn)生較重而有效的刺激,研究結(jié)果表明,針刺能修復(fù)大鼠海馬神經(jīng)元的損傷和改善單胺類神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(NE)、5-HT以及多巴胺(DA)含量,從而改善精神萎靡不振、思維遲鈍緩慢和記憶力下降等抑郁樣行為[13]。子午流注針法是以十二經(jīng)脈氣血循環(huán)盛衰的時間作為開穴的主要條件,其要求按時開穴,選擇最佳針刺時間,體現(xiàn)了“天人相應(yīng)”的中醫(yī)學(xué)說,以利于調(diào)整氣血、扶正驅(qū)邪,促使陰陽平衡,從而達(dá)到最佳療效。心脾兩虛型郁證的主要病機(jī)是脾虛血虧,心失所養(yǎng),于午時及巳時針刺心脾經(jīng)的腧穴和辨證取穴,調(diào)節(jié)心脾兩臟功能,恢復(fù)脾臟氣血生化之源功能,使氣血充盛,心神得以濡養(yǎng),臟腑功能得以調(diào)節(jié)恢復(fù)。此外,《臨證指南醫(yī)案》充分注意到精神治療對改善郁證的臨床表現(xiàn)具有重要的意義,認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”,通過分散病人對疾病的注意力,或改變周圍環(huán)境,減少與不良刺激的接觸,或是通過學(xué)習(xí)、交談等,排除內(nèi)心雜念,改變錯誤的認(rèn)知與不良的生活習(xí)慣,采取積極的調(diào)攝方法去應(yīng)對消極情緒的困擾,方能疏暢氣機(jī)、怡養(yǎng)心神,有助于恢復(fù)身心健康。故筆者認(rèn)為任何疾病的發(fā)生都不是單一因素造成,應(yīng)將疾病與情緒緊密聯(lián)系起來,不管是從預(yù)防還是治療的角度,人們都應(yīng)學(xué)會重視和管理自己的情緒狀態(tài),增強(qiáng)情緒的自我調(diào)控能力。

4 展望

隨著時代的進(jìn)步,人們面臨的挑戰(zhàn)及承受的心理壓力明顯上升,增加了罹患郁證的風(fēng)險。西藥對郁證的治療具有一定效果,但用藥時間較長,易產(chǎn)生耐藥性、撤藥反應(yīng)等副作用,因此尋找一種綠色、簡便和療效顯著的方法成為亟待解決的問題。子午流注針法是我國歷代醫(yī)家在認(rèn)識人體生命運(yùn)動存在節(jié)律性的基礎(chǔ)上,在中醫(yī)理論指導(dǎo)下創(chuàng)立的一種針灸治療方法,近年來取得了可觀的研究進(jìn)展,具有明顯的臨床效果且可以很好地避免因長期服用抗抑郁藥物所導(dǎo)致的藥物成癮性和依賴性,出現(xiàn)了一些思維獨(dú)特的研究方法和新穎的觀點(diǎn),但同時也存在一些問題,如推算步驟繁瑣、易存在時間誤差和病患的配合度較差等問題,故筆者認(rèn)為在未來的研究探索中需注意以下幾方面:①通過科學(xué)嚴(yán)密的研究設(shè)計,對人體不同層面的生命節(jié)律現(xiàn)象進(jìn)行研究探討,總結(jié)出科學(xué)真實(shí)的人體時間節(jié)律;②抓住科學(xué)內(nèi)涵,借鑒其他學(xué)科諸如現(xiàn)代時間生物學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)等先進(jìn)的研究方法和手段,盡可能在長時間、大樣本和大地域的研究基礎(chǔ)上得出真實(shí)的試驗結(jié)果,以深入研究針灸時間效應(yīng)的規(guī)律性;③制定子午流注針法臨床適宜方案,敢于提出新的符合臨床實(shí)踐的理論和方法,完善甚至是創(chuàng)新時間醫(yī)學(xué)。必須明確的是,子午流注屬于針刺療法中的一種,具有療效顯著、適應(yīng)癥廣泛和安全性高等優(yōu)勢[14],但在治療疾病的過程中不能完全脫離中醫(yī)“辨證論治、整體觀念”的思想,對時穴恰與治法相結(jié)合者,臨床可單用,對于與治法不符的時穴,可在辨證論治的基礎(chǔ)上加上有關(guān)輔穴,二者有機(jī)結(jié)合,所以子午流注的按時取穴絕不是簡單的“對號入座”用針,準(zhǔn)確地說是把辨證論治的思想加入了時間周期因素,是對傳統(tǒng)辨證論治的豐富和發(fā)展,取穴方法靈活而規(guī)范,適宜臨床推廣。