李文慧,朱陵群,王一帆,卓于迪,郭蓉娟△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078)

廣泛性焦慮障礙(Generalized anxiety disorder,GAD)又稱(chēng)為廣泛性焦慮癥,是一種以慢性焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙,病程持續(xù)6個(gè)月以上,患者往往有不明原因的提心吊膽、緊張不安,伴有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂和運(yùn)動(dòng)性不安[1]。隨著生活節(jié)奏日益加快,學(xué)習(xí)、工作等方面的壓力加劇,精神心理疾病愈加多發(fā),GAD的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康,并且GAD患者自殺以及心血管相關(guān)事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。GAD是涉及多系統(tǒng)紊亂的復(fù)雜疾病,發(fā)病機(jī)制尚不明確,主要與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂、免疫功能紊亂與遺傳等機(jī)制有關(guān)[1,4]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等抗抑郁藥是治療GAD的首選藥物,但此類(lèi)藥物具有耐藥性、易成癮和副反應(yīng)多等特點(diǎn),并且大多數(shù)患者因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致依從性差、臨床效果不理想[5-6]。因此,GAD的有效防治是一個(gè)必須重視的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。針刺治療GAD具有良好的療效已被廣泛認(rèn)可[7-8],但穴位的選擇各家自成一派,研究中涉及的處方紛繁多樣,對(duì)統(tǒng)一穴位配伍規(guī)律的研究少見(jiàn),不利于推廣應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的針刺治療GAD的文獻(xiàn)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)和分析,總結(jié)針刺治療GAD的取穴規(guī)律,為臨床穴位的選擇及配伍提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、Cochrane Library、Pubmed、Web of science及Embase 8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù),收集針刺治療GAD的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索年限定為建庫(kù)—2023年2月10日。

1.2 檢索策略

以“廣泛性焦慮障礙”“廣泛性焦慮癥”“焦慮癥”“焦慮障礙”“針灸”“針刺”“generalized anxiety disorder”“anxiety”“acupuncture”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型屬于國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的針刺治療GAD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);②研究對(duì)象是明確診斷為GAD的患者;③針刺療法為主要干預(yù)手段;④有完整的針刺穴位處方;⑤有客觀的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述、基礎(chǔ)研究、理論探討、會(huì)議論文、病例報(bào)道與系統(tǒng)評(píng)價(jià)等類(lèi)型的文獻(xiàn);②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),僅保留發(fā)表較早或者記錄詳細(xì)的1篇;③以穴位埋線、經(jīng)驗(yàn)穴、耳穴、皮膚針、激光針與穴位注射等為主要治療方法的文獻(xiàn);④無(wú)針刺穴位處方或者處方不完整的文獻(xiàn)。

1.5 規(guī)范化處理

參照《腧穴名稱(chēng)與定位:GB/T 12346—2006》對(duì)腧穴進(jìn)行規(guī)范化處理,如人中錄水溝。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量控制

由兩名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),篩選后進(jìn)行交叉核對(duì)。若出現(xiàn)分歧,則提交給第3名研究人員共同商討協(xié)定,必要時(shí)與文獻(xiàn)作者取得聯(lián)系明確相關(guān)信息。

1.7 數(shù)據(jù)分析

將最終納入文獻(xiàn)中的穴位處方錄入到Excel表格中,包括腧穴的名稱(chēng)、歸經(jīng)、分布部位及特定穴等,建立針刺治療GAD的處方數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS Statistics 25.0及SPSS Modeler18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類(lèi)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得2 770篇文獻(xiàn),運(yùn)用Noteexpress軟件去重,剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 350篇。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)1 221篇。閱讀全文,剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)129篇,最終獲得70篇文獻(xiàn)。具體文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 取穴頻次

在納入的70篇文獻(xiàn)中,涉及腧穴91個(gè),其中包括十四經(jīng)穴87個(gè)、經(jīng)外奇穴4個(gè),所有腧穴的總使用頻次為611次。在所涉及的腧穴中,使用頻次位于前10位的腧穴依次是:百會(huì)(7.69%)、神門(mén)(7.04%)、內(nèi)關(guān)(6.55%)、太沖(6.38%)、印堂(4.26 %)、三陰交(4.09%)、四神聰(3.44%)、神庭(3.27%)、心俞(3.11%)和足三里(2.95%)。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療廣泛性焦慮障礙的腧穴選用情況

2.3 腧穴歸經(jīng)

針刺治療GAD使用的腧穴涉及14條經(jīng)絡(luò),分別對(duì)不同經(jīng)脈的頻次、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中使用頻次位于前5的經(jīng)脈是督脈(24.48%)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(15.80%)、手厥陰心包經(jīng)(10.07%)、足厥陰肝經(jīng)(9.55%)及手少陰心經(jīng)(8.51%)。見(jiàn)表2。

表2 針刺治療廣泛性焦慮障礙的經(jīng)脈使用統(tǒng)計(jì)

2.4 選穴部位

對(duì)納入研究的腧穴的體表分布部位進(jìn)行歸納總結(jié),結(jié)果顯示針刺治療GAD選用腧穴最多的部位為頭頸部(31.91%),共涉及19個(gè)穴位,應(yīng)用頻次為195次,其次是下肢部(23.90%)、上肢部(21.77%),背腰部和胸腹部使用頻率較少,分別占14.08%和8.35%。見(jiàn)表3。

表3 針刺治療廣泛性焦慮障礙的腧穴部位分布統(tǒng)計(jì)

2.5 特定穴選用情況

針刺治療GAD文獻(xiàn)共檢索出91個(gè)腧穴,其中特定穴74個(gè),使用率為81.32%,共涉及9類(lèi)特定穴,同時(shí),交會(huì)穴的使用頻率最高(31.26%),其次是五輸穴(26.02%)。見(jiàn)表4。

表4 針刺治療廣泛性焦慮障礙特定穴使用統(tǒng)計(jì)

2.6 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

運(yùn)用Apriori算法對(duì)高頻腧穴(頻次≥5次)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,涉及36個(gè)腧穴。支持度和置信度表示腧穴配伍關(guān)系的效用性,前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率稱(chēng)為支持度,提示關(guān)聯(lián)規(guī)則的頻繁程度;前項(xiàng)出現(xiàn)的前提下后項(xiàng)出現(xiàn)的概率稱(chēng)為置信度,反映關(guān)聯(lián)規(guī)則的強(qiáng)度。本研究將支持度設(shè)置為30%、置信度為90%進(jìn)行分析,最終產(chǎn)生7項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。見(jiàn)表5。

表5 針刺治療GAD關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表

對(duì)針刺治療GAD的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)分析,線條的粗細(xì)表示關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度,線條越粗、顏色越深代表穴位間的關(guān)聯(lián)越強(qiáng)。見(jiàn)圖2。

圖2 針刺治療GAD文獻(xiàn)腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)

2.7 高頻腧穴聚類(lèi)情況

運(yùn)用SPSS Statistics 25.0軟件對(duì)高頻腧穴(頻次≥5次)進(jìn)行聚類(lèi)分析,可將腧穴分為5組:脾俞-腎俞-厥陰俞-心俞-肝俞-膽俞-申脈-照海;大陵-曲池-上星-勞宮-水溝-風(fēng)府;中脘-天樞-氣海-關(guān)元-足三里-太溪;豐隆-期門(mén)-膻中-行間;神門(mén)-太沖-百會(huì)-內(nèi)關(guān)-神庭-四神聰-太陽(yáng)-印堂-三陰交-風(fēng)池-本神-合谷。見(jiàn)圖3。

圖3 高頻腧穴聚類(lèi)分析圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“廣泛性焦慮障礙”的病名,歷代醫(yī)家所闡述的郁病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中GAD在病因、臨床表現(xiàn)等方面有著相似的地方,認(rèn)為本病屬于情志病,將其歸屬于中醫(yī)“郁證”的范疇[9]。中醫(yī)理論對(duì)其病因的認(rèn)識(shí)歸于素體正虛,復(fù)為七情所傷,五臟氣血陰陽(yáng)不和,心神失養(yǎng),腦神不利所致[10]。病位在腦,涉及肝、心與脾,基本病機(jī)多為肝氣不疏,氣機(jī)郁滯,郁而化火,耗傷陰血,血不養(yǎng)心,心神不寧[11-12]。本病以寧心安神為首要治療原則,需區(qū)分發(fā)作期和緩解期,發(fā)作期多見(jiàn)氣郁、痰火等實(shí)邪,當(dāng)疏肝、解郁、清熱和化痰等;緩解期以虛證常見(jiàn),需養(yǎng)心、健脾、滋肝、補(bǔ)腎和益氣[10]。

3.1 選穴規(guī)律分析

根據(jù)本研究結(jié)果,針灸治療GAD前5位的腧穴依次為百會(huì)、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、太沖及印堂。百會(huì)居于巔頂,為督脈腧穴,是手足三陽(yáng)經(jīng)、督脈之會(huì),入絡(luò)于腦。《針灸大成》云:“百會(huì)主心煩悶、驚悸健忘、心神恍惚等”,《太平圣惠方》提出其適于“少心力,忘前失后,心神恍惚”之癥,此穴具有通督調(diào)神、抗焦慮的作用[13]。神門(mén)乃心經(jīng)原穴,是心經(jīng)“原氣”出入之門(mén)戶(hù),有統(tǒng)帥精神情志、鎮(zhèn)靜安神及寧心通絡(luò)的作用[14]。針刺神門(mén)可降低失眠患者的血清多巴胺、去甲腎上腺素水平,有效改善焦慮、抑郁狀態(tài)[15]。皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載:“心澹澹而善驚恐,心悲,內(nèi)關(guān)主之”,內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)的絡(luò)穴,心包為心之外衛(wèi),與心相通;同時(shí)內(nèi)關(guān)通于任脈,會(huì)于陰維,陰維脈主治憂(yōu)郁之病,刺之有醒腦開(kāi)竅、寧心安神的功效[16]。太沖是足厥陰肝經(jīng)的原穴和輸穴,主“胸脅支滿(mǎn)……終日不得太息”,GAD的發(fā)生與肝失疏泄密不可分,太沖有調(diào)節(jié)氣血、疏肝解郁之功效,可影響小腦的功能,進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能、認(rèn)知情緒,有效緩解肝氣郁結(jié)之證[17]。印堂歸屬督脈,調(diào)理督脈經(jīng)氣,促進(jìn)頭部氣血運(yùn)行,《玉龍歌》曰:“印堂可治驚搐”,此穴具有寧心安神的作用。以上穴位的選用與GAD的病位、癥狀和病機(jī)等相對(duì)應(yīng),體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“對(duì)癥選穴”等特點(diǎn)。

3.2 選穴歸經(jīng)分析

腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,使用頻次最高的經(jīng)脈為督脈,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和手少陰心經(jīng)次之,體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)、主治所及”的原則。督脈為“陽(yáng)脈之?！?司一身之陽(yáng)氣,“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神”;督脈作為奇經(jīng)八脈,循行入腦,與腦竅直接相連,針刺可發(fā)揮安神醒腦、補(bǔ)益腦髓之功。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路線最長(zhǎng),亦內(nèi)通于腦,其背俞穴聯(lián)系各個(gè)臟腑,《靈樞·口問(wèn)》曰:“悲哀愁憂(yōu)則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖”,不良情緒會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),反之臟腑失調(diào)也會(huì)導(dǎo)致或加重情志疾病。因此,通過(guò)針刺膀胱經(jīng)穴位可以?xún)?nèi)調(diào)五臟六腑、平衡氣血陰陽(yáng),進(jìn)而改善情志病。“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際……上出額與督脈會(huì)于巔”,足厥陰肝經(jīng)在巔頂與督脈交會(huì),一方面清肝瀉火、調(diào)暢情志以治肝部疾病,另一方面也可治療腦部疾病。GAD病位在腦,責(zé)之于肝,故臨床常選用肝經(jīng)腧穴治療。《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”,人的意志、思維與情感等精神活動(dòng)皆由心支配;手厥陰心包經(jīng)“起于胸中,出屬心包絡(luò)”,二者寧心安神,共同主治心胸、精神情志等病癥。

3.3 腧穴分布分析

腧穴分布頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,頭頸部腧穴是針刺治療GAD的首選,其次是下肢部,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所在”“病在上者下取之”的取穴原則。GAD主要病位在腦,頭為諸陽(yáng)之會(huì),腦為精明之府,主宰人的精神活動(dòng),因此針刺頭部穴位除調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血外,可直接影響大腦的功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言,額葉與記憶整合、情緒調(diào)節(jié)相關(guān),印堂、神庭與上星等穴居于此;海馬是與記憶、精神及行為有關(guān)的腦區(qū),其結(jié)構(gòu)功能異常,會(huì)導(dǎo)致焦慮障礙,太陽(yáng)穴位于顳葉內(nèi)側(cè)面,與其位置相近;皮質(zhì)感覺(jué)區(qū)與百會(huì)穴刺激點(diǎn)對(duì)應(yīng)等[18]。因此,選擇與情緒思維相關(guān)腦區(qū)的腧穴,有利于改善焦慮障礙的癥狀。頭頸部與下肢部取穴符合中醫(yī)“標(biāo)本根結(jié)”理論,經(jīng)脈自四肢末端走向頭身的起始處為“根”,終止處為“結(jié)”。十二經(jīng)脈以四肢為“根”,頭、胸與腹為“結(jié)”,即“四根三結(jié)”,強(qiáng)調(diào)了四肢末端與頭面軀干、五臟六腑的聯(lián)系,具有接氣通經(jīng)、交通陰陽(yáng)之功[19]。

3.4 特定穴統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)針刺治療GAD的腧穴進(jìn)行特定穴使用頻率進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)交會(huì)穴運(yùn)用頻次最高,五輸穴次之。交會(huì)穴位于頭面、軀干部,一穴通調(diào)多經(jīng),使不同經(jīng)脈間氣血互通,針刺交會(huì)穴能激發(fā)人體諸多經(jīng)脈從而達(dá)到調(diào)理多臟腑的功能。本研究中除百會(huì)穴外,使用頻次較高的穴位有三陰交和神庭。五輸穴是經(jīng)氣始生、輸注和充盛之處,指十二經(jīng)脈分布在肘、膝關(guān)節(jié)以下的井、滎、輸、經(jīng)與合穴5個(gè)特定腧穴,神門(mén)、太沖與足三里多見(jiàn)。交會(huì)穴與五輸穴通暢經(jīng)氣、溝通內(nèi)外,體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配伍的特點(diǎn)。

3.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類(lèi)結(jié)果分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)合聚類(lèi)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),針刺治療GAD的核心處方為百會(huì)-內(nèi)關(guān)-神門(mén)。《針灸大全》載:“心中虛惕、神思不安,取內(nèi)關(guān)、百會(huì)、神門(mén)?！卑贂?huì)為陽(yáng)氣匯聚之處,通督調(diào)神;內(nèi)關(guān)、神門(mén)原絡(luò)相配,可開(kāi)胸順氣、養(yǎng)心寧神,三穴共同緩解焦慮癥狀。第一類(lèi)為脾俞-腎俞-厥陰俞-心俞-肝俞-膽俞-申脈-照海,以背俞穴為主,從心、肝、脾、腎與膽論治,臟腑同調(diào),體現(xiàn)了“五臟調(diào)神”的思想。配伍照海、申脈,兩穴分別通于陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈,有助睡眠、定神志和交通陰陽(yáng)之功。第二類(lèi)為大陵-曲池-上星-勞宮-水溝與風(fēng)府,大陵、勞宮寧心安神,曲池補(bǔ)益氣血,上星、水溝、風(fēng)府為督脈穴,通督調(diào)神,諸穴配伍,共奏養(yǎng)心調(diào)神之效。第三類(lèi)為中脘-天樞-氣海-關(guān)元-足三里-太溪,《丹溪心法·六郁》中提及:“凡郁皆在中焦”,故提出焦慮癥當(dāng)“治腹”[20],意在調(diào)節(jié)中焦脾胃,脾胃功能和氣機(jī)正常則可將“水谷之精者”上輸于心,充養(yǎng)心神。從病理角度而言,焦慮患者思慮過(guò)度,肝氣不暢,肝旺乘脾,脾胃功能失常,心失所養(yǎng),表現(xiàn)出一系列的神志類(lèi)癥狀。中脘、氣海與關(guān)元同位于腹部,是健脾益胃、調(diào)暢氣機(jī)的要穴,天樞、足三里屬于胃經(jīng),太溪為腎之輸穴、原穴,先后天共調(diào),有“辨證取穴”之意。第四類(lèi)是豐隆-期門(mén)-膻中-行間,GAD患者肝氣郁結(jié),影響脾胃運(yùn)化功能,脾不化濕,水液聚而為痰;或肝郁化火,煉液為痰。此類(lèi)腧穴中,膻中寬胸行氣,期門(mén)、行間疏肝泄熱,豐隆化痰通絡(luò),體現(xiàn)了“對(duì)癥取穴”的原則。第五類(lèi)為神門(mén)-太沖-百會(huì)-內(nèi)關(guān)-神庭-四神聰-太陽(yáng)-印堂-三陰交-風(fēng)池-本神-合谷,神門(mén)、內(nèi)關(guān)養(yǎng)心安神;三陰交是肝、脾與腎三陰經(jīng)的交會(huì)穴,可健脾調(diào)血、補(bǔ)益肝腎;百會(huì)、四神聰、印堂、神庭、風(fēng)池、本神與太陽(yáng)調(diào)理腦神,配伍太沖、合谷,能醒腦開(kāi)竅,尤其擅長(zhǎng)治療郁證、失眠等精神障礙疾患[21]。此類(lèi)穴位相輔相成,相得益彰,通過(guò)寧心安神、養(yǎng)心定志改善焦慮癥狀。

4 總結(jié)

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針刺治療GAD的腧穴配伍規(guī)律發(fā)現(xiàn),針灸治療GAD以寧心安神、通督醒腦為原則,同時(shí)涉及疏肝理氣、健脾化痰和補(bǔ)腎益氣等治法;腧穴選擇多集中在頭頸部,呈現(xiàn)以“百會(huì)-內(nèi)關(guān)-神門(mén)”為基礎(chǔ)的針刺處方;選用經(jīng)脈以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)為主;重視特定穴的使用,尤其是交會(huì)穴、五輸穴。本研究在臨床針刺治療GAD的穴位選擇、腧穴配伍優(yōu)化等方面具有一定的參考價(jià)值,然而還需要進(jìn)行深入的基礎(chǔ)研究,探索其生物學(xué)機(jī)制,以提供科學(xué)依據(jù)。