張 雯 柳玉美

失眠,狹義上其古代稱謂應(yīng)為“不寐”[1],是指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[2],常表現(xiàn)為入睡困難、早醒多夢、入睡困難又早醒等。隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展,生活節(jié)奏的加快,工作壓力、生活壓力的增加,精神壓力隨之增加,失眠的發(fā)病率不斷升高。因失眠而就診者臨床所占比例較高,可達40%～50%,60歲以上老年人屬高發(fā)人群[3]。長期失眠除影響正常的工作和學(xué)習(xí),還會對身體健康造成極大的影響,可伴多種覺醒時功能損傷[4],如出現(xiàn)頭昏沉感、頭痛、心悸、體力下降、焦慮、抑郁等,甚至?xí)?dǎo)致多臟器功能紊亂、內(nèi)分泌及免疫紊亂等。所以,睡眠狀況是健康之基礎(chǔ),每個愛惜生命的人都應(yīng)該關(guān)注睡眠質(zhì)量,及時調(diào)理及治療,防微杜漸,維護健康。西醫(yī)治療失眠主要采用苯二氮卓類藥物,如地西泮、艾司唑侖等,以催眠、縮短入睡時間、減少覺醒時間和次數(shù),增加總睡眠時間。但苯二氮卓類藥物具有日間困倦、肌張力下降、跌倒和認(rèn)知功能減退等不良反應(yīng),老年失眠患者應(yīng)用時,尤其增加跌倒風(fēng)險。此外,長期應(yīng)用苯二氮卓類藥物治療失眠會出現(xiàn)耐藥和依賴性。

柳玉美系全國基層名老中醫(yī)藥專家,主任中醫(yī)師,煙臺市名中醫(yī)。1985年畢業(yè)于山東中醫(yī)藥大學(xué),獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位,從事中醫(yī)臨床工作30余年,熱愛中醫(yī)藥事業(yè),對多種疑難疾病的研究形成自己的辨證思路,如頑固性不寐、抑郁癥及惡性腫瘤的治療等。柳老師通過臨床門診、病房、會診等方式帶教培養(yǎng)學(xué)生10余人,指導(dǎo)學(xué)生們發(fā)表中醫(yī)專業(yè)相關(guān)論文數(shù)篇。筆者有幸?guī)煶杏诹衩览蠋?門診跟師學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)老師在治療失眠時常常從心、肝論治且善用中藥藥對,因人制宜,每每取得良效?，F(xiàn)將個人體會總結(jié)如下。

1 辨證思路

柳老師認(rèn)為失眠的發(fā)生與肝的關(guān)系最為密切,?？衫奂靶暮推?。臨床所見睡眠患者,細問病史,大多因憂思惱怒而致情緒抑郁,日久出現(xiàn)失眠。肝藏血、藏魂、主疏泄。心主血脈,藏神。肝五行屬木,心屬火,木生火,肝為心之母,母病及子,肝累及心,出現(xiàn)心神不藏,常出現(xiàn)失眠。肝失疏泄導(dǎo)致的失眠,輕則氣機郁滯,重則肝郁日久化火。此外,肝郁可克脾土,出現(xiàn)脾虛,脾虛生痰,加之肝郁化火,易出現(xiàn)肝經(jīng)痰熱內(nèi)擾,母病及子可出現(xiàn)痰火擾心而不寐。氣滯、火邪、痰熱等可擾亂神明,出現(xiàn)魂不安藏,神魂不寧而出現(xiàn)不寐。

柳老師說,從肝論治失眠并不是她的獨創(chuàng),而是尋古所得。如在《普濟本事方》中就提出:“平人肝不受邪,臥則魂歸于肝,神靜而得寐,今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚若離體也”。

老師診治疾病重視辨證論治。老師強調(diào),失眠的治療首先要辨清虛實。辨虛實可指導(dǎo)其治療。虛則補之,實則瀉之。失眠的虛證大多因肝氣郁結(jié),肝郁克脾,出現(xiàn)脾失健運。脾為后天之本,氣血生化之源。脾失健運則氣血生化不足,出現(xiàn)心脾兩虛,心神失養(yǎng)而致失眠。失眠的實證多因郁怒傷肝,氣郁化火,上擾心神而出現(xiàn)。此外失眠的實證還可因宿食停滯,痰濕化熱,痰熱上擾而致。

2 善用中藥藥對治療失眠

2.1 半夏 夏枯草吾師在治療肝經(jīng)痰熱內(nèi)擾所致的失眠時,喜加姜半夏、夏枯草。姜半夏性溫,主要功效為燥濕化痰;夏枯草性寒,主要功效為清肝瀉火。二藥合用,姜半夏去其性,存其用,為治療肝經(jīng)痰熱內(nèi)擾所致失眠的常用藥對。

2.2 龍骨 牡蠣柳老師認(rèn)為,龍骨、牡蠣都具有斂陰潛陽的作用。龍骨質(zhì)重,兼具重鎮(zhèn)安神的作用?！秱摗芬怨鹬Ω什蔟埞悄迪牅委熜年柼撝募?老師遵循仲景之意,師古而不泥古,常將龍骨與牡蠣相須為用,治療心悸兼失眠臨床鮮有不效者。

2.3 合歡皮 首烏藤吾師在治療肝氣郁結(jié)、情志不遂所致的失眠時,善用合歡皮配首烏藤。合歡皮主安五臟,和心志,令人歡樂無憂[5],善解肝郁,為悅心安神的要藥。首烏藤可養(yǎng)血寧心安神。二藥合用,共奏養(yǎng)血解郁、寧心安神之效。

2.4 石菖蒲 遠志柳老師常以石菖蒲、遠志配伍為治療失眠的重要藥對。石菖蒲入心經(jīng),開心竅,宣氣除痰,善治因痰濁而導(dǎo)致的心神不寧而失眠。“石菖蒲舒心氣,暢心神,怡心情,益心智,妙藥也”[6];遠志可安神定志、散郁化痰,可治療心神不寧。石菖蒲配伍遠志為治療失眠的常用藥對。

3 因人制宜的用藥特點

吾師在治療疾病時,重視辨證論治、突出因人制宜,常采用個體化治療方案。在治療失眠時亦是如此。如治療年齡在50歲以上,出現(xiàn)失眠半年以上的頑固性失眠者,在常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上,常常在組方中加入珍珠母且重用珍珠母。珍珠母最大劑量可用到60 g。吾師認(rèn)為珍珠母入心肝經(jīng),質(zhì)重可重鎮(zhèn)安神,性寒可清心除熱,同時又可平肝潛陽、瀉肝火、可鎮(zhèn)攝浮陽而安神。治療頑固性失眠重用珍珠母常起到事半功倍的作用。

如果患者是20～30歲的年輕女性,因長期情志不暢,肝氣郁結(jié)而致失眠,常出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng),老師在治療時,在常規(guī)辨證組方的基礎(chǔ)上,喜加香附10 g,療效顯著。香附疏肝解郁切中病機,同時可調(diào)經(jīng)止痛,效果頗佳。

柳老師診病,善望其舌下脈絡(luò),若患者舌下脈絡(luò)色黑,老師認(rèn)為此階段患者見瘀血征象,處方中會加入川芎10 g。川芎為血中氣藥,理氣活血?！督饏T要略》有云:“虛勞虛煩不得眠,酸棗仁湯主之”。酸棗仁湯中亦含有川芎。

4 毫針刺法治療失眠

針灸是中醫(yī)特色療法,屬非藥物療法,已成為中國非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。柳老師在中藥方劑治療失眠的基礎(chǔ)上,發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,同時善于應(yīng)用毫針刺法治療失眠。辨證論治是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要特點。柳老師重視培養(yǎng)學(xué)生們的中醫(yī)思維能力,強調(diào)辨證論治。運用毫針刺法治療失眠亦是如此。如上所述,柳老師認(rèn)為失眠的發(fā)生與肝的關(guān)系最為密切,?？衫奂靶暮推?。毫針刺法治療失眠,柳老師依然重視從肝論治失眠。柳老師在運用毫針刺法從肝論治失眠時,主要穴位選擇上有太沖配三陰交,百會配四神聰。

太沖為肝經(jīng)原穴,是治療肝系病證的要穴,治療因情志因素、肝郁氣滯等而致的失眠時,運用太沖穴可以達到疏肝解郁的效果。肝郁?？梢娖⑻?《金匱要略》指出:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”。三陰交穴為肝、脾、腎經(jīng)的交會穴,具有疏肝健脾之功,善治失眠。太沖與三陰交相配為治療失眠的重要穴位配伍。在治療手法上,柳老師認(rèn)為,針刺太沖穴,需直刺0.5～0.8寸,施大幅度高頻次捻轉(zhuǎn)瀉法,使患者產(chǎn)生酸、麻、脹痛感,則可達到瀉肝經(jīng)實熱的效果。

百會與四神聰配伍,在從肝論治失眠中同樣發(fā)揮了重要的作用。百會位于巔頂,具有平肝潛陽的作用,有調(diào)神之功。四神聰位于頭部,針刺四神聰可鎮(zhèn)靜平肝。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),針刺百會配合四神聰可以有效提高人體內(nèi)氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)的含量[7]。臨床中百會配合四神聰治療失眠,療效顯著。針刺百會及四神聰時,針與頭皮呈15°快速刺入帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織0.5寸,患者產(chǎn)生酸、麻、脹等針感后,給予捻轉(zhuǎn)補法,以患者感針下脹痛向四周擴散為度。

總體觀察老師針刺治療失眠,主穴主要選擇太沖、三陰交、百會、四神聰。在配穴上,以從肝論治為主要思想,結(jié)合臟腑辨證,常選擇神門為配穴。神門為手少陰心經(jīng)的原穴。肝失于條達,母病及子,可累及心。神門位于腕橫紋尺側(cè)端,尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處,在治療失眠時,選擇神門為配穴,可以協(xié)同治療以增加療效。

柳老師采用毫針刺法治療失眠,每次治療留針30 min,留針期間每間隔10 min行針一次,使患者產(chǎn)生酸、麻、脹痛感為得氣,每日針刺治療1次,治療7 d后?？扇〉蔑@著效果。

5 醫(yī)案舉隅

案1:侯某某,女,66歲。2022年10月19日門診初診。主訴:失眠半年余?；颊甙肽暧嗲耙蚰赣H去世開始出現(xiàn)失眠,此后于每日睡前服用艾司唑侖治療,服藥后可睡2 h左右。為求中醫(yī)中藥治療,前來就診。舌紅苔黃,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。證屬痰火擾心證。擬用清化痰火、寧心安神之法。自擬方如下:珍珠母60 g,合歡皮30 g,首烏藤30 g,茯神30 g,鹽知母20 g,蜜百合30 g,鹽荔枝核20 g,琥珀6 g,炒酸棗仁12 g,川芎10 g,姜半夏15 g,夏枯草25g,石菖蒲10 g,遠志10 g。7劑,每日1劑,水煎400 ml,分2次早晚飯后溫服。同時結(jié)合毫針針刺治療(方法及選穴如前文所述),7 d后復(fù)診,患者訴艾司唑侖聯(lián)合上述中藥湯劑及毫針針刺治療,治療5 d后,睡眠基本正常,可睡5～6 h。

案2:孫某某,女,26歲。2022年11月2日門診初診。主訴:失眠、焦慮伴月經(jīng)不調(diào)及痛經(jīng)2月余?；颊?月余前因工作壓力大而出現(xiàn)焦慮,失眠,月經(jīng)不規(guī)律且常痛經(jīng)。患者偶爾自行睡前服用阿普唑侖治療,失眠未見明顯緩解,為求中醫(yī)中藥治療,前來就診。舌紅苔黃,脈弦而數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。證屬肝郁化火、上擾心神證。擬用疏肝瀉火、鎮(zhèn)心安神之法。自擬方如下:姜半夏15 g,夏枯草20 g,茯神30 g,首烏藤25 g,合歡皮30 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,香附10 g,蜜遠志10 g,炒酸棗仁10 g,琥珀6 g。5劑,每日1劑,水煎400 ml,分2次早晚飯后溫服。5 d后復(fù)診,患者訴失眠較前明顯好轉(zhuǎn),已無需服用阿普唑侖等西藥治療。

6 結(jié)語

當(dāng)今社會生活節(jié)奏快、壓力大,人們常常因情志因素而致病。以失眠為主癥的患者常伴情志問題。失眠現(xiàn)已成為常見病和多發(fā)病。西藥治療失眠往往存在不良作用及依賴性。中醫(yī)治療失眠效果顯著且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。全國基層名老中醫(yī)藥專家柳玉美在治療失眠時著重從肝調(diào)治,兼顧心脾,針?biāo)幉⒂?善于應(yīng)用中藥藥對及個體化辨證施治,收效良多。柳老師會十分關(guān)注患者精神情志活動,了解其生活情況,以便了解其病結(jié)所在,給予疏導(dǎo)和關(guān)心,使其擁有樂觀的情緒,真正體現(xiàn)“醫(yī)者仁心,大醫(yī)精誠”的風(fēng)范,值得進一步總結(jié)、繼承和發(fā)揚。