謝偉強 馬天賓

慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害從而導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴腸腺化生和(或)假幽門腺化生(IM)的一種慢性胃部疾病。目前西醫(yī)認(rèn)為,與眾多因素,如幽門螺桿菌感染、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素等因素相關(guān)[1],存在萎縮轉(zhuǎn)變上皮內(nèi)瘤變最后發(fā)展為胃癌風(fēng)險,目前明確定義為癌前狀態(tài),西醫(yī)尚無明確有效的逆轉(zhuǎn)或治愈方法。中醫(yī)目前無相對應(yīng)的病名,主要按其癥狀體征,歸屬于“脘痞、痞滿、胃痛”范疇,發(fā)病因素主要為飲食不節(jié)、外邪犯胃、藥石戕害、七情內(nèi)傷、先天稟賦不足等,所涉及病位在胃,與脾肝最為密切。標(biāo)實主要是氣滯、濕熱、血瘀,脾虛、氣滯、血瘀為其基本病機,目前尚無成熟理論指導(dǎo)該病治療,因此臨床效果不一?；趯ζ⑽干硖匦?病理特點的認(rèn)識,認(rèn)為慢性萎縮性胃炎具有發(fā)病隱匿、纏綿難愈特點[2]與“伏邪”致病特點契合,“伏邪”學(xué)說有助于對慢性萎縮性胃炎病因病機認(rèn)識,為臨床診療提供新的辨證思路。

1 伏邪學(xué)說沿革及運用

“伏邪”學(xué)說始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過金元歷代醫(yī)家傳承發(fā)展,逐步成熟于明清。目前《中醫(yī)大辭典》明確把“伏邪”定義為“藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”[3]?！斗靶聲穼Ψ斑M(jìn)行了詳細(xì)說明,其強調(diào)“伏邪”為“感六淫而不即病,過后方發(fā)者,總謂之曰伏邪……已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪……有初感治不得法,正氣內(nèi)傷,邪氣內(nèi)陷,暫時假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪……有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā),亦謂之曰伏邪”。故“伏邪”致病,為感而不發(fā),而是潛伏于里,待時而動,故起病隱匿,病程纏綿。

關(guān)于“伏邪”成因,最早在《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒,春必溫病;春傷于風(fēng),夏生飧泄;夏傷于暑,秋必痎瘧”。《靈樞·五變》言:“黃帝曰:人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉不堅而淖澤。如此,則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間……蓄積留止,大聚乃起”?！秱s病論》中溫經(jīng)湯提到:“曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去”。以上條文可總結(jié)發(fā)現(xiàn),“伏邪”不但指外感邪氣,還包括了七情所傷、飲食失宜所引起內(nèi)生伏邪,如痰飲、水濕、瘀血、火毒等一切伏而不即發(fā)的致病邪氣。在《王氏醫(yī)存》中明確指出“伏邪”種類繁多,“伏匿諸病,六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”[4]。經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷發(fā)展,“伏邪”理論日益成熟逐漸趨于完善,其適應(yīng)的疾病也越來越多,凡起病隱匿,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作性疾病,均為“伏邪”理論范疇,可從“伏邪”理論指導(dǎo)臨床論治。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的免疫性疾病、支氣管哮喘、風(fēng)濕類風(fēng)濕疾患、腎病綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、惡性腫瘤、慢性乙型肝炎、腦血管疾患等[5-12],其均具有“伏邪”致病的特征性表現(xiàn),疾病早期“伏熱”“伏痰”“伏瘀”潛伏于體內(nèi)[13],機體未即刻發(fā)病,但已處于病理狀態(tài),即所謂亞健康狀態(tài),已導(dǎo)致機體陰陽失衡,難以陰陽密藏病理狀態(tài)。

伏邪理論是一種獨立的辨證體系,深刻地闡釋著疾病產(chǎn)生及發(fā)展變化的內(nèi)在規(guī)律,獨具特色的理論一直被后世醫(yī)家所認(rèn)同接受,且對當(dāng)今諸多復(fù)雜疾病病程的防治具有很強的理論指導(dǎo)意義。

2 胃生理病理特性

胃為“太倉、水谷之?！?與脾關(guān)系密不可分,為后天之本,氣血生化之源,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,在《諸病源候論·脾胃諸病候》說:“脾胃而起相為表里,胃受谷而脾磨之,二氣平調(diào),則谷化而能食”,《臨證指南醫(yī)案》中說:“太陰濕土,得陽始運,陽明燥土,得陰自安”。因脾胃同居中焦,以膜相連,由足陽明胃經(jīng)與太陰脾經(jīng)相互絡(luò)屬,構(gòu)成表里配合關(guān)系,兩者生理上相互配合,共為后天之本,為氣血生化之源,氣機升降之樞紐。飲食入口,受盛化物過程,既是生理需要,也是外邪由表入里的途徑,故飲食不節(jié),寒熱失宜,寒邪直中,亦或是邪氣潛伏,待時而發(fā)。而脾胃作為氣機升降之樞紐,如邪氣壅滯于里,則引發(fā)氣機失常之變,從而導(dǎo)致津液不歸正化,聚而成痰飲,氣血不暢,內(nèi)生瘀阻。

3 慢性萎縮性胃炎病因

首先,幽門螺桿菌作為慢性萎縮性胃炎的重要致病原因之一,被明確定義為傳染性疾病,世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)更將幽門螺桿菌感染列為第一類致癌因子[14]。幽門螺桿菌感染具有潛伏期長,起病隱匿,反復(fù)發(fā)作,致病廣泛的特性[15,16],主要以口口傳播及糞口傳播為主,人初期感染后,正氣強盛,幽門螺桿菌無力致病,故藏匿于胃膜及經(jīng)絡(luò)之間,故大部分幽門螺桿菌感染患者可無明顯癥狀,但邪氣潛伏,耗損正氣,如機體正氣不足,則此潛伏之邪即可伺機發(fā)病,導(dǎo)致脾胃升降失常,從而出現(xiàn)胃痞、反酸、疼痛及納差等中焦氣滯之狀,同時因其深伏于胃膜及經(jīng)絡(luò)之間,常規(guī)藥物治療難達(dá)病所,未規(guī)范治療則出現(xiàn)藥后癥狀反復(fù),纏綿難愈情況,這與中醫(yī)有關(guān)伏邪致病特點“有已發(fā)治愈而未能除盡病根,遺邪內(nèi)伏,后又復(fù)發(fā)”相契合。

其次,胃有“太倉”“水谷之?！敝Q,受納和腐熟水谷作用,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”。胃受盛化物既是機體生長生存重要過程,同時又是外邪侵入機體的重要途徑,如“正氣存內(nèi),邪不可干”,則機體可祛邪外出,或邪氣潛伏,不即發(fā)病?，F(xiàn)代之人,飲食譜及飲食習(xí)慣儼然改變,如轉(zhuǎn)基因食品、反季節(jié)、域外食物,同時追求口腹之欲,食用添加劑,調(diào)和劑產(chǎn)品等,非其時而有其物,食之則非其時而感其氣,則虛邪賊風(fēng)易趁機而入,如機體正氣內(nèi)存,則邪氣藏匿,雖隱于無形,但始終為病氣,邪氣蓄積,壅滯于里,則可引發(fā)臟腑之變,從而催生痰飲、水濕、瘀毒之邪,伏于體內(nèi),相互為病。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到: “夫飲食不節(jié)則胃病”。又如《壽世保元》中提到: “胃脘痛者,多是縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爆,復(fù)食寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,自郁成積,自積成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相雜,妨礙升降,故胃脘疼痛,吞酸噯氣,嘈雜惡心,皆膈噎反胃之漸者也”。

最后,七情所傷,亦為內(nèi)生伏邪產(chǎn)生的重要過程,《素問·舉痛論》中提出: “怒則氣上,喜則氣緩……恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”,李東垣亦有: “皆先由喜怒悲憂恐,為五賊所傷,而后胃氣不行”。朱丹溪也強調(diào) :“一有怫郁,則諸病生焉”。七情失常,氣機逆亂,脾胃氣滯,氣滯不能運行氣血,氣血瘀滯,瘀血內(nèi)生;脾胃升降失常,則水濕無以運化,聚而成痰成飲;氣血生成不足,則胃膜失養(yǎng),從而出現(xiàn)胃痞及胃瘍之患?！杜R證備要·吞酸》中陳訴: “胃中泛酸,嘈雜有燒灼感,多因于肝氣犯胃”,此為情志失常,肝疏泄失常,膽汁上泛,灼燒胃膜。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),情志失常,諸如抑郁、焦慮等應(yīng)激因素可對胃傳入及傳出神經(jīng)產(chǎn)生一定的影響。精神壓力可改變大腦的感覺處理過程,或調(diào)節(jié)脊髓傳輸痛覺信號的下行抑制及興奮通路。急性應(yīng)激反應(yīng)可以影響自主神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸,從而導(dǎo)致反流癥狀的加重,加重胃黏膜損害[17],導(dǎo)致萎縮及腸上皮化生出現(xiàn)。

4 慢性萎縮性胃炎病機

《靈樞·百病始生》中有載:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”,《素問遺篇·刺法論》中論述的“正氣存內(nèi),邪不可干”,吳又可也指出“以正氣愈損,邪氣愈伏”,無論是急性及慢性疾病,正氣盛衰影響著疾病的發(fā)生與發(fā)展。慢性萎縮性胃炎作為癌前疾病,起病隱匿,纏綿難愈,是外邪侵襲(六淫及幽門螺桿菌)、飲食不節(jié)、藥石戕害、七情內(nèi)傷等諸多因素反復(fù)作用于機體,引發(fā)胃脾升降失常,水濕津液不歸正化,聚而成痰,郁久成邪,同時陽明為多氣多血之經(jīng)絡(luò),氣機邪毒壅滯,日久成瘀,從而導(dǎo)致痰、瘀、濕、毒等諸多病理因素,伏而不去,正氣耗傷,氣血動蕩,正邪消長,陰陽失衡,發(fā)而為病?！端貑枴ぴu熱病論》謂:“邪之所湊,其氣必虛”,《臨證指南醫(yī)案》亦謂:“久病必虛”,故其基本病機以脾胃虛弱為本,痰、瘀、濕、毒等伏邪為標(biāo),常因虛致實,因?qū)嵵绿?虛實寒熱錯雜為患,病情往復(fù),纏綿不愈。

4.1 慢性萎縮性胃炎治療慢性萎縮性胃炎癌變過程主要分為癌前狀態(tài)和癌前病變2個階段,其中癌前狀態(tài)主要包括萎縮和腸上皮化生,癌前病變主要分為低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)及高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN),針對其階段不同,其干預(yù)和治療方案不盡相同,如早期萎縮及腸上皮化生,根除幽門螺桿菌具有逆轉(zhuǎn)萎縮及阻斷其進(jìn)展作用,而針對高級上皮內(nèi)瘤變及早癌,則首選內(nèi)鏡下手術(shù)治療,因此,根據(jù)“伏邪”致病的規(guī)律,在其也應(yīng)當(dāng)遵循邪氣潛伏深淺,從而分階段進(jìn)行論治。

4.2 萎縮及腸上皮疾病早期 當(dāng)祛邪為主胃為水谷之海,倉廩之官,易為外邪侵犯,如寒邪直中,蟲毒感染,從而壅滯氣機,引發(fā)升降失常,運化不及,氣血津液不歸正化,從而成痰、濕、熱、毒潛伏于里,從而衍生他患,因此疾病早期正本清源,恢復(fù)脾胃功能,氣機得復(fù),升降相因,燥濕相濟,納運相得,以達(dá)到氣血平復(fù),陰陽均衡,正氣內(nèi)守,祛邪外出,同時可截斷伏邪傳變,防止轉(zhuǎn)瘤成癌[18]。而越鞠丸作為理氣行氣之劑,兼有化痰、祛濕、消食、清熱諸多功效,其符合脾胃生理及病理特點,因此在其運用過程中,可病理因素不同,配合三仁湯、黃連溫膽湯、連樸飲、苓桂術(shù)甘湯、半夏瀉心湯、保和丸同時加用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮加強化痰解毒之功,每獲良效。

4.3 上皮內(nèi)瘤變疾病中后期 當(dāng)扶正祛邪“邪之所湊,其氣必虛”“正氣內(nèi)存,邪不可干”“百病皆由脾氣衰”,因此固護(hù)正氣,應(yīng)當(dāng)貫穿于慢性萎縮性胃炎治療始終,既是治病求本的體現(xiàn),也是杜絕和消除痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物的需要。伏邪痼結(jié)于里,當(dāng)以扶正祛邪,反之則有殺敵一千自損八百之虞,因此其臨床過程中,以四君子湯為健脾益氣為首要,根據(jù)其痰、濕、瘀、毒等伏邪因素不同,適當(dāng)化裁。邱健行名中醫(yī)在論治慢性萎縮性胃炎時強調(diào)脾胃虛弱為主線,以健脾益氣為基礎(chǔ),故常以黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣之品為基礎(chǔ)[19],可選擇四君子湯之屬,化裁如六君子、香砂六君子之類。同時病程日久,則“久病必瘀”,脾胃氣虛,無力推動血液運行,致氣虛血瘀,且脾虛釀濕,濕阻致氣機郁滯,血行不暢,胃絡(luò)瘀阻,胃絡(luò)失養(yǎng),正所謂“凡氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈絡(luò)自痹”,可失笑散、丹參飲、化積丸之類加三棱、莪術(shù)、三七以活血化瘀[20]。瘀血痼結(jié)于里,常規(guī)之法難以盡除,即如葉天士所云:“胃痛久而屢發(fā)必有凝痰聚瘀”,為多種內(nèi)生之邪相夾雜為病,故可適當(dāng)配伍螳螂、 土鱉蟲、蜂房、蜈蚣等蟲類藥以破血逐瘀,軟堅散結(jié),消除胃膜胃絡(luò)痼結(jié)之邪。同時考慮到慢性萎縮性胃炎是漸進(jìn)性的病變過程,疾病后期多用當(dāng)歸補血湯合刺猬皮等血肉有情之品,加強補益之力,使得氣虛得補、瘀血得去、中焦得安。

4.4 調(diào)攝情志慢性萎縮性胃炎,病程纏綿,反復(fù)發(fā)作,容易誘發(fā)加重情志之變,加之恐癌情緒,情志太過,疏泄不及,膽氣不升,臟腑氣血失衡,乘犯中土,癥狀更甚,加之脾胃本虛,無力承載,動搖之風(fēng)木癥狀更甚,形成惡性循環(huán),常生他變。故應(yīng)做好情志調(diào)攝,恢復(fù)肝疏泄之職。同時西醫(yī)學(xué)“腦-腸互動”機制研究發(fā)現(xiàn),由于情感中樞與消化中樞的皮層整合中心解剖部位在相同位置,可以通過給予人體外部刺激影響其內(nèi)心的思維和情感,從而導(dǎo)致胃腸的生理活動和炎癥改變[21],這也符合中醫(yī)學(xué)“形神一體觀”,臨床?？蛇x用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散之類,收效甚奇,這與西醫(yī)常使用抗焦慮藥物在胃腸疾病中的運用原理一致[22],即心身整合治療。

以上之法非獨立使用,臨床應(yīng)靈活運用,因其發(fā)病原因眾多,病理因素多端,常非單獨致病,往往相互夾雜,相互為病,故應(yīng)配合使用。

4.5 預(yù)防調(diào)攝幽門螺桿菌感染為明確發(fā)病因素,伏邪之首,具有隱匿、伏藏、纏綿的特點[23],應(yīng)主張預(yù)防,如日常就餐,提倡使用公筷,同時針對具有高危因素群體,應(yīng)積極篩查,規(guī)范根除,這也是中醫(yī)治未病思想中未病先防的具體體現(xiàn)。同時飲食方面,《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“虛邪賊風(fēng),避之有時”,故針對轉(zhuǎn)基因、反季節(jié)、域外食物等非其時之物,如食用則脾胃受納不及,易引邪入里或生內(nèi)邪之虞。故日常應(yīng)當(dāng)食用當(dāng)令食物。葉天士曰:“肝為起病之源,胃為受病之所”,調(diào)攝情志,對疾病的發(fā)生也具有重要的意義。

5 小結(jié)

慢性萎縮性胃炎為慢性疾病,發(fā)病隱匿,起病緩慢,為多種因素反復(fù)作用所致,目前發(fā)病群體也越來越年輕化,發(fā)病率也逐年升高,如何消除誘因,對疾病發(fā)生及發(fā)展都具有重要作用,積極預(yù)防調(diào)攝具有重要意義。慢性萎縮性胃炎發(fā)病與“伏邪”致病特點契合,臨床論治以伏邪著手,可為中醫(yī)防治慢性萎縮性胃炎提供新的方法和思路。