劉秀芳 班文明 孫 悅 倪代梅 尹慧敏

失眠是指盡管睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境均合適,依然對睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量感到不滿意,并且影響日常社會生活的一種主觀體驗(yàn)[1]。失眠可以獨(dú)立出現(xiàn),也可以合并焦慮、抑郁等其他疾病出現(xiàn)[2]。有研究表明,雖然90%的失眠患者有合并癥,且兩者之間相互影響,但失眠不一定是由合并癥引起的[3]。認(rèn)知行為療法是任何年齡成年人慢性失眠癥的一線治療方法,但認(rèn)知行為療法并不容易獲得。另外可以使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物,例如苯二氮雜卓類、苯二氮卓受體激動劑和一些抗抑郁藥[4]。但鎮(zhèn)靜催眠類藥物遠(yuǎn)期療效欠佳,以色列的一項(xiàng)研究表明,1/5的鎮(zhèn)靜催眠藥新使用者在10年后將成為長期使用者[5]。

班文明,主任中醫(yī)師,安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,安徽省“江淮名醫(yī)”,阜陽市第十一批“拔尖人才”、阜陽市高層次創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)“領(lǐng)軍人才”、阜陽市“潁淮名中醫(yī)”,班文明教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作多年,對失眠患者臨證經(jīng)驗(yàn)頗豐,臨床療效顯著?，F(xiàn)將班文明教授從調(diào)和營衛(wèi)論治失眠的經(jīng)驗(yàn)列舉如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對失眠的認(rèn)識

在古代中醫(yī)對失眠描述有很多,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,即把失眠稱為“目不瞑、不得眠、不得臥”?！峨y經(jīng)》最早提出“不寐”這一病名。中醫(yī)認(rèn)為不寐與五臟關(guān)系密切,五臟皆可令人不寐[6]。正如《類經(jīng)·不得臥》云:“凡五臟受傷,皆能使臥不安”。中醫(yī)認(rèn)為,心主神明,肝主情志,五臟中以心、肝兩臟與失眠的關(guān)系最為密切,古代醫(yī)家論治失眠多從心、肝兩臟著手[7]。《血證論》亦云:“不寐之證有二,一是心病,一是肝病”。《醫(yī)效秘傳·不得眠》曰:“心藏神,大汗后則陽氣虛,故不眠。心主血,大下后則陰氣弱,故不眠,熱病邪熱盛,神不精,故不眠”。指出無論何種原因?qū)е碌男纳癫粚幘芍率摺！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“夜臥血?dú)w于肝,肝血充則寐”。臨床治療不寐多注重補(bǔ)養(yǎng)肝血,《金匱要略》中就提出酸棗仁湯治療肝血虧虛型失眠?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中說:“失眠一證乃氣血凝滯”,認(rèn)為血瘀是導(dǎo)致不寐的原因之一?！额愖C治裁·不寐》也說:“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有記載: “胃不和,則臥不安”。后世醫(yī)家引申為凡脾胃不和、痰濕食滯內(nèi)擾以致夜寐不安皆屬于此,基于此理論,部分醫(yī)家也開始從脾胃著手論治失眠[8]?！夺t(yī)宗必讀·不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛,一曰陰虛,一曰痰滯,一曰水停,一曰胃不和”的5個(gè)方面。

2 從營衛(wèi)論治失眠

有關(guān)營衛(wèi)與失眠的關(guān)系,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如《靈樞·大惑論》言:“夫衛(wèi)氣者,晝?nèi)粘Ｐ杏陉?夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”。指出衛(wèi)氣的運(yùn)行與寤寐密切相關(guān)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑”,認(rèn)為年輕人氣血充盛,營衛(wèi)運(yùn)行正常,則晝精而夜瞑。《靈樞·營衛(wèi)生會》云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精夜不暝”,指出老年人氣血衰弱,營衛(wèi)失和,故而出現(xiàn)晝不精而夜不瞑?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為營衛(wèi)調(diào)和是維持正常睡眠的前提條件,治療以調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)理陰陽[9]?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“其所以不安者,一由邪氣之?dāng)_,一由營氣之不足耳”。指出不寐不外乎邪氣內(nèi)擾和營氣不足。并提出治療營氣不足宜養(yǎng)營、養(yǎng)氣。清代程杏軒在其《雜證匯參》中也有言:“不寐一證,責(zé)在營衛(wèi)之偏勝,陰陽之離合”。

班文明教授在中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為失眠的病機(jī)是營衛(wèi)不和、氣血虧虛。營衛(wèi)是生神養(yǎng)神之基礎(chǔ),營衛(wèi)源自水谷精微,復(fù)能化為血?dú)?濡養(yǎng)溫煦臟腑筋脈,神明乃彰。血?dú)饩袷巧母?氣血運(yùn)轉(zhuǎn)正常,陰陽調(diào)和既濟(jì),精神乃形。營衛(wèi)運(yùn)行失常則血?dú)饣蛔?血虛則心神失養(yǎng),氣虛則心神渙散。治宜調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)氣養(yǎng)血。自擬調(diào)和營衛(wèi)助眠湯,該方由桂枝湯、逍遙散、歸脾湯化裁而成,調(diào)和營衛(wèi)、補(bǔ)養(yǎng)氣血,使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和,經(jīng)脈通暢,正常入眠。

3 遣方用藥

調(diào)營衛(wèi),理寤寐?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰: “衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜。故氣至陽而起,至陰而止……夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰”。這里說明了營行脈中主內(nèi)守,衛(wèi)行脈外主外御,營衛(wèi)之氣的運(yùn)行各有法度,營衛(wèi)之氣的陰陽出入正常是睡眠的必要條件。班師取桂枝湯中桂枝、芍藥?！夺t(yī)宗金鑒》認(rèn)為,桂枝辛溫,芍藥酸寒,溫衛(wèi)陽,寒益營。兩藥相配,共奏調(diào)和營衛(wèi)之功。

補(bǔ)氣血,調(diào)陰陽。《素問·逆調(diào)論》曰:“陰陽氣血調(diào)和順,逆于調(diào)攝則為病”。班師認(rèn)為氣為血之帥,血為氣之母,氣虛則無力推動血液運(yùn)行,血虛則載氣運(yùn)行,氣和血,一陰一陽,相互依存,相互影響,若氣血不和,則陰陽失調(diào),百病叢生。人參、麩炒白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣、和中養(yǎng)血;木香、陳皮健脾理氣,行氣舒脾。研究證實(shí)人參皂苷Rg5/Rk1可通過影響GABA神經(jīng)系統(tǒng)和5-羥色胺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[10]。氣虛則心神渙散,血虛則心神失養(yǎng),佐以茯神、合歡皮、炒酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。其中炒酸棗仁和遠(yuǎn)志是治療失眠的常用藥對[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)酸棗仁中含有皂苷類、黃酮類以及生物堿類成分,其中皂苷類與睡眠關(guān)系最為密切,影響大腦中與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì),從而改善睡眠[12]。炙甘草調(diào)和藥性。諸藥合用,使?fàn)I衛(wèi)和,氣血充,寤寐正常。

4 臨床醫(yī)案

案1:鄒某,男,17歲。2021年11月19日初診。主訴:失眠伴情緒低落1個(gè)月余。現(xiàn)病史:患者訴1個(gè)月前學(xué)業(yè)壓力后出現(xiàn)失眠,入睡困難為主,伴情緒低落,不愿與他人交談。既往史:無基礎(chǔ)疾病;無吸煙、飲酒史?？滔掳Y:入睡困難,多輾轉(zhuǎn)2 h才能入睡,易驚醒,醒后難再次入睡,平均每晚睡3～4 h,情緒低落,心情煩悶,做事情提不起興趣,伴頭暈,周身乏力,汗出,怕冷,納食差,大便多不成型,小便正常,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:營衛(wèi)不和,氣血虧虛。治法:調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方:桂枝12 g,白芍15 g,黨參15 g,當(dāng)歸15 g,炒酸棗仁12 g,茯神18 g,合歡皮15 g,炙甘草6 g。水煎服,早晚飯后半小時(shí)服用,每次200 ml,每日1劑,共服用7劑。2021年11月25日二診:藥后仍入睡困難,但每晚可睡約5 h,睡眠質(zhì)量較前提高,情緒尚可,愿意做一些喜歡的事情,乏力減輕,仍納差,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈細(xì)。辨證同前。原方加木香(后下)9 g,六神曲15 g。服法同前,共14劑。11月25日三診:患者失眠癥狀明顯改善,每晚可睡6～7 h,食欲漸長,繼續(xù)服用原方7劑,鞏固治療。

按語:患者失眠伴情緒低落1個(gè)月余。證見:頭暈,周身乏力,汗出,合參舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷:不寐。辨證為:營衛(wèi)不和,氣血虧虛。氣虛,臟腑功能減退,故見周身乏力;氣虛,固攝功能失司,故見汗出;血虛不能充盈脈絡(luò),則舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱;衛(wèi)外失司,故見汗出,汗出傷營,營氣衰少;衛(wèi)氣失于溫煦,故見怕冷;衛(wèi)氣內(nèi)伐,故夜間失眠、白天情緒低落、做事情提不起精神。治宜調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣養(yǎng)血。方用自擬調(diào)和營衛(wèi)助眠湯加減。方中桂枝配伍白芍是調(diào)和營衛(wèi)治療不寐的常用藥對[12]。桂枝溫通衛(wèi)陽,白芍?jǐn)亢棺剃帯B(yǎng)血和營,兩藥配伍和營中又有調(diào)衛(wèi)之功;黨參、健脾益氣,當(dāng)歸補(bǔ)血活血、氣血雙補(bǔ);酸棗仁、茯神、合歡皮養(yǎng)心安神解郁;炙甘草不僅可以調(diào)和諸藥,還可以配桂枝以助陽,配白芍以滋營陰。二診時(shí)患者睡眠癥狀明顯好轉(zhuǎn),但食欲欠佳,故加木香、六神曲行氣健脾、消食和胃,以促氣血生化之源。

案2:楊某某,女,67歲。2022年2月13日初診。主訴:失眠2年?，F(xiàn)病史:患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠,長期口服阿普唑侖等安眠藥,初服一粒即可入睡,后逐漸加至兩粒半,仍入睡困難。既往:有高血壓病病史3年,規(guī)律服藥,血壓控制良好;否認(rèn)吸煙、飲酒史。刻下癥:入睡困難,服藥后可睡4 h左右,若不服藥甚則徹夜難眠,多夢,晨起困倦,記憶力差,常自汗出,少氣懶言,唇甲色淡,納食差,二便調(diào),舌淡紅,苔白,脈濡細(xì)。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:營衛(wèi)不和、氣血虧虛。治宜:調(diào)和營衛(wèi),補(bǔ)氣養(yǎng)血。處方: 自擬調(diào)和營衛(wèi)助眠湯加減。黨參15 g,麩炒白術(shù)12 g,當(dāng)歸15 g,龍眼肉12 g,桂枝10 g,白芍12 g,茯神18 g,炒酸棗仁12 g,首烏藤15 g,木香6 g,香附15 g,炙甘草5 g。水煎服,每日1劑,早晚分服,每次200 ml,共7劑。囑患者每晚配合1粒阿普唑侖服用。2022年2月20日二診:藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),每晚可睡5～6 h,夜夢減少,仍記憶力差,納食一般,二便正常,舌淡,苔薄白,脈濡細(xì)。辨證同前。原方加遠(yuǎn)志12 g,服用方法同前,共14劑,囑患者停服阿普唑侖片。3月6日三診:藥后患者睡眠明顯改善,每晚可睡5～6 h,夜夢減少,記憶力較前增強(qiáng),納食可,二便正常。舌淡紅,苔白,脈濡。繼續(xù)服用原方14劑。2022年4月初隨訪,患者現(xiàn)可正常入睡,每夜可睡6～7 h,記憶力可,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。

按語:患者失眠日久,且長期口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物,已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性,急需尋找更有效的治療方案。班師根據(jù)患者入睡困難,多夢,晨起困倦,記憶力差,常自汗出,唇甲色淡,月經(jīng)色淡,再結(jié)合脈象,辨證為氣血虧虛、營衛(wèi)不和。營氣不足,血化生不足,心神失養(yǎng),故入睡困難、多夢、健忘;衛(wèi)氣不足,循行錯(cuò)亂,至陰不止,至陽不起,故而入睡困難、晨起困倦;氣虛,故自汗出、少氣懶言、納食差;血虛,故唇甲色淡、舌淡、苔白。治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血,調(diào)和營衛(wèi)。方用自擬調(diào)和營衛(wèi)助眠湯加減。方中桂枝助衛(wèi)陽,白芍養(yǎng)營陰,二味配伍調(diào)和營衛(wèi),使?fàn)I陰充沛,衛(wèi)陽充盛;黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾;當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)血安神;酸棗仁、茯神、首烏藤養(yǎng)心寧心安神;陳皮、香附健脾理氣,脾健則化生健運(yùn);炙甘草調(diào)和藥性。二診時(shí)患者夜寐癥狀改善,記憶力仍差,原方加遠(yuǎn)志益智安神。三診時(shí)患者入睡較易,夜夢減少,記憶力較前改善,故守方守效。

5 小結(jié)

中國進(jìn)入老齡化社會以來,失眠患者日益增多,對生活質(zhì)量和工作效率產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。班師基于《靈樞·營衛(wèi)生會》有關(guān)失眠的衛(wèi)氣運(yùn)行學(xué)說,認(rèn)為人與天地相應(yīng),人之寤寐與天之晝夜協(xié)調(diào)一致,營衛(wèi)循行、陰陽出入為寤寐之本質(zhì),營衛(wèi)失和為不寐發(fā)病之機(jī)。班師認(rèn)為調(diào)和營衛(wèi),使衛(wèi)不強(qiáng),營不弱,營衛(wèi)無偏盛、偏衰,營衛(wèi)之氣正常運(yùn)行,再根據(jù)患者臨床癥狀,辨證加減運(yùn)用助眠湯。另外班師強(qiáng)調(diào)對于失眠患者的治療,可以配合語言疏導(dǎo),緩解患者心理壓力,建立患者信心。適當(dāng)活動鍛煉,培養(yǎng)興趣愛好,減少對該疾病的關(guān)注度。切忌惱怒憂思,保持心情舒暢,則能取得更好的療效。