袁海寧 馮佳英 楊志玲 許溪彬 王 辰 謝盈彧,3△

燒燙傷是由高溫的固體、液體、氣體或化學(xué)物質(zhì)等致病因素作用于人體而引起的一種急性損傷性疾病,常發(fā)生于局部,也可波及全身,引起嚴(yán)重的全身性并發(fā)癥[1],如廣泛的繼發(fā)感染和瘢痕[2],是現(xiàn)代臨床常見的意外傷害之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),每年中國近2000萬人遭受不同程度燒傷,發(fā)病率達(dá)1.5%～2%,其中約5%的患者為重度燒傷,需接受入院治療[3]。在燒燙傷局部治療過程中,西藥應(yīng)用廣泛,其中較常用的是磺胺嘧啶銀,雖抗菌效果強(qiáng)大,但存在明顯的細(xì)胞毒性,且有研究表明,該化合物可延緩創(chuàng)面愈合過程,長期使用可引起全身并發(fā)癥[4,5]。中醫(yī)治療燒燙傷歷史悠久,有著獨(dú)特的理論基礎(chǔ),其藥物種類繁多、劑型豐富,具有配制簡單、安全實(shí)用、價格低廉、療效顯著等特點(diǎn)[6,7]。一些研究表明,中藥或中藥復(fù)方可通過抗炎、抗感染、促進(jìn)組織生長因子分泌及釋放、抑制瘢痕增生等機(jī)制促進(jìn)燙傷創(chuàng)面愈合,預(yù)防瘢痕增生[8,9]。但其療效的發(fā)揮不僅與藥物相關(guān),還需選擇適宜劑型。基于此,本文梳理中醫(yī)藥治療燒燙傷相關(guān)文獻(xiàn),闡明燒燙傷的病因病機(jī)、治法、劑型優(yōu)缺點(diǎn)以期能在治療燒燙傷方面提供些許思路。

1 燒燙傷的病因病機(jī)

古人認(rèn)為燒燙傷的病因?yàn)闊岫救肭謾C(jī)體,病機(jī)為邪熱傷陰,陰陽失調(diào)[10],多部中醫(yī)古籍中均有相關(guān)論述。孫思邈在《備急千金要方·火瘡》中提到:“凡火燒損,慎勿用冷水洗之,否則火瘡得冷,熱氣更深轉(zhuǎn)入骨,壞人筋骨,難瘥”,描述創(chuàng)面遇冷水后造成熱毒深陷,病情惡化;李梴在《醫(yī)學(xué)入門·本草分類》中載:“瘡屬熱屬毒,故治瘡多清熱解毒藥,亦因氣逆血滯,又宜行氣活血藥”,認(rèn)為燒燙傷病因?qū)贌岫厩忠u,伴有氣滯血瘀;吳謙在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》提到:“湯燙火燒皮爛疼,皰起挑破使毒輕,煩躁作嘔防毒陷,便秘神昏氣喘兇”,認(rèn)為燒燙傷是外因所致,病位在表,亦可內(nèi)陷入里,有輕重緩急之分。

現(xiàn)代中醫(yī)對燒燙傷病因的認(rèn)識與古人相似?！吨嗅t(yī)外科學(xué)》[13]記載:燒燙傷是由于熱力直接作用于肌表,導(dǎo)致局部氣血凝滯,營衛(wèi)不和,營陰外滲所致。邪熱灼傷,若營陰外滲過多,可致津液耗損,甚者導(dǎo)致陰傷陽脫證;若火毒內(nèi)陷于臟腑,可致陷證;若病久未愈,可致氣血兩虛和脾虛陰傷,重者可導(dǎo)致死亡。這幾個環(huán)節(jié)常分別出現(xiàn)于燒燙傷的前期、中期和后期。

2 燒燙傷的中醫(yī)治法

中醫(yī)治療燒燙傷可分為內(nèi)治和外治,內(nèi)治通過調(diào)節(jié)整體以改善全身癥狀,又可扶正祛邪、由內(nèi)達(dá)外而改善局部。外治可直達(dá)病所,促使創(chuàng)面痊愈,防止局部癥狀惡化。燒燙傷病因明確,病機(jī)單純,且大多為熱力作用于體表,不會導(dǎo)致明顯的全身癥狀,是重外輕內(nèi)的典型疾病[14]。因而對于燒燙傷的治療,輕可單用外治,重則需辨證論治、內(nèi)外兼治、中西醫(yī)結(jié)合治療[15],遣方用藥,從抑菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等多方面進(jìn)行干預(yù)[4]。

2.1 內(nèi)治法內(nèi)治法治療燒燙傷初期,治以清熱解毒為主,以防火毒內(nèi)陷;中期熱毒侵體,傷津耗液、動血腐肉,治以養(yǎng)陰生津化瘀、去腐生肌為主;后期熱毒漸退,正氣耗損,宜扶正養(yǎng)營、調(diào)和氣血為主[15]。咎之熱毒為根本,清熱解毒應(yīng)貫穿疾病治療的整個過程。

內(nèi)治法多使用金銀花、連翹、黃芩、赤芍、丹參、當(dāng)歸等清熱、活血、養(yǎng)陰之藥去除體內(nèi)火毒,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。王大剛[16]治療大面積燒燙傷前期以生元薏仁湯內(nèi)服,后期使用八珍湯加減扶正固本、滋陰養(yǎng)胃、生肌。燒燙傷一般較少僅用中藥內(nèi)治[17],大多是在外治法的基礎(chǔ)上加以內(nèi)服中藥進(jìn)行治療。

2.2 外治法中藥外治法是目前所知起源最早的疾病治療方法[18],是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,結(jié)合中藥四氣五味及藥理特點(diǎn),通過皮膚黏膜對藥物有效成分的吸收,達(dá)到治療、預(yù)防和保健等目的的方法[19]。《素問·至真要大論》曰:“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”。運(yùn)用外治法治療燒燙傷,主要在于清熱解毒,活血止痛,促進(jìn)創(chuàng)面組織修復(fù)愈合[20]。燒燙傷的外治法最早載于古醫(yī)籍《五十二病方》中,用蕪黃和豬油制成軟膏外敷治療燒傷[7]。

外治法多使用地榆、冰片、紫草、大黃、石膏、黃柏等藥性寒涼之品配伍遣方[20]。宋寧[21]以寒水石、石膏、地榆、大黃、五倍子、冰片、兒茶研末外敷治療輕中度水火燙傷患者。陳政等[22]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)黃連解毒湯燙傷藥水聯(lián)合美寶濕潤燒傷膏相比單用美寶濕潤燒傷膏治愈率提高15%。

3 燒燙傷的藥物劑型

當(dāng)下藥源性疾病高發(fā),藥物外用因其不良反應(yīng)少,療效確切等優(yōu)點(diǎn),受到廣泛關(guān)注[23]。近年來隨著制劑技術(shù)的發(fā)展和藥物作用機(jī)制的深入研究,燒燙傷外用劑型呈現(xiàn)多樣化,除了傳統(tǒng)劑型如散劑、膏劑和油劑以外,出現(xiàn)了噴霧劑、膜劑、凝膠劑等新劑型[24]。劑型是影響藥物療效的一個重要因素,因此燒燙傷外治需要綜合考慮病、藥和劑型之間的關(guān)系[25]。

3.1 膏劑膏劑是指原料藥物與水溶性或油脂性基質(zhì)混合制成的均勻半固體外用制劑[26],可細(xì)分為乳膏劑與軟膏劑,根據(jù)基質(zhì)的不同,乳膏劑又可分為油包水型乳膏劑和水包油型乳膏劑。

目前臨床使用的中藥膏劑包括京萬紅、長春燙傷膏、及榆燒傷止痛膏等。如新型乳劑(由白芷、桃仁、虎杖、紅花、甘草、冰片制成)紗布包扎治療壓瘡和燒傷患者,止痛效果明顯,深Ⅱ度燒傷病程明顯縮短[27]。地榆膏治療SD大鼠深Ⅱ度燙傷,可以促進(jìn)CD31和VEGF的合成和釋放,抑制炎性因子IL-6和TNF-α的釋放,促進(jìn)微血管形成[28]。

膏劑是目前用于燒燙傷治療中使用較多的一種劑型,其富有黏性,外敷患處,可避免細(xì)菌感染和外來刺激。此類劑型對藥物的滲透力強(qiáng),利于藥物吸收,主要用于亞急性期和慢性期[29]。然而臨床所使用的膏劑存在制備工藝較為粗糙與重復(fù)性差的問題,仍有待改進(jìn)[30]。

3.2 散劑散劑是指原料藥物或與適宜輔料經(jīng)粉碎、均勻混合制成的干燥粉末狀制劑[26]。散劑是最古老的傳統(tǒng)劑型之一,其配置簡單,使用方便,可直接撒于清理后的創(chuàng)面,或用醋、蜜、麻油等調(diào)敷患處[31]。

臨床使用的中藥散劑包括冰石散、寒黃散、三黃地榆散等。如珍珠散(煅龍骨、冰片、血竭、熟石膏、爐甘石組成)治療燒燙傷的臨床觀察顯示觀察組較對照組疼痛減輕,創(chuàng)面愈合時間縮短,換藥次數(shù)減少[32]。

散劑具有止痛快、防止感染、有效促使創(chuàng)面愈合等優(yōu)點(diǎn),但結(jié)痂過厚,不利于創(chuàng)面觀察,易污染衣物且對創(chuàng)面有強(qiáng)烈刺激,適用于無滲液的急性或亞急性皮炎[13]。

3.3 噴霧劑噴霧劑是指原料藥物或與適宜輔料填充于特制的裝置中,使用時借助手動泵的壓力、超聲振動、高壓氣體等方法將內(nèi)容物直接呈霧狀噴至皮膚或腔道黏膜等的制劑[26]。

臨床使用的中藥噴霧劑包括自擬蜂慶燒燙傷噴霧劑、消腫止痛酊噴霧劑、中藥燒燙傷噴霧劑等。如傷科靈噴霧劑(抓地虎、見血飛、莪術(shù)、鐵筷子、草烏、山豆根、三棱、仙鶴草、白及、馬鞭草制成)治療Ⅱ度燒燙傷,結(jié)痂時間、愈合時間較對照組明顯縮短[33]。榆柏?zé)隣C傷噴霧劑(榆樹皮、黃柏、冰片制成)治療小鼠Ⅱ度燙傷,高、中、低3個劑量組鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用優(yōu)于對照組,且隨著劑量的增加而增強(qiáng),明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合[34]。

噴霧劑使用方便能使藥物均勻地直接作用于患處,加速藥物吸收,減少不良反應(yīng)[35],但存在發(fā)展時間短、工藝提取不純、配方和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一等諸多問題[36],主要適用于較大面積或涂藥有困難的皮損[29]。

3.4 凝膠劑凝膠劑是指原料藥物與可形成凝膠的輔料制成的具凝膠特性的半固體制劑或稠厚液體[26]。根據(jù)基質(zhì)的不同,凝膠劑可分為水性凝膠劑和油性凝膠劑。水性凝膠劑常用基質(zhì)如卡波姆、纖維素衍生物、殼聚糖、海藻酸鈣等[37],因其無油膩感,易涂展,能吸收組織滲出液,黏度小,有利于藥物特別是水溶性藥物的釋放,在臨床應(yīng)用更為廣泛[38]。

蘆薈膠聯(lián)和濕潤燒傷膏治療燒燙傷較單獨(dú)使用濕潤燒傷膏感染率、瘢痕形成率、色素沉著率及平均創(chuàng)面愈合時間明顯降低,治愈率明顯提高[39]。

中藥凝膠劑多為經(jīng)皮或黏膜給藥,目前多用于止痛、抗炎、抗病毒等方面[37],由于凝膠劑載藥劑量小,對藥物提取有效成分含量要求高,因此在中藥復(fù)方選擇上存在一定局限性。

3.5 酊劑酊劑是指原料藥物用規(guī)定濃度的乙醇溶解或提取而制成的澄清液體制劑,也可用流浸膏稀釋制成。外用可局部涂抹或噴灑于創(chuàng)面。

臨床使用的中藥酊劑包括復(fù)方虎杖酊、復(fù)方兒茶酊、大黃酊等。陳權(quán)[40]選取黃連、黃柏和虎杖各10 g制備中藥酊劑,對107例Ⅱ度燒傷患者進(jìn)行局部外敷治療,感染率低,止痛效果明顯。

酊劑具有制備工藝簡單、含有效成分濃度高、用量小及防腐性能好的優(yōu)點(diǎn),近年來應(yīng)用較為廣泛。缺點(diǎn)在于使用過程中對創(chuàng)面的刺激性大、早期疼痛明顯、收斂能力過強(qiáng)、結(jié)痂過厚、痂下易發(fā)生感染、對肝腎功影響大、不利于觀察等[31]。酊劑主要適用于慢性瘙癢性皮膚病,急性炎癥性皮膚病破損糜爛者及面部、外陰等皮膚薄嫩處禁用[13]。

3.6 涂膜劑涂膜劑是指原料藥物分散或溶解于含成膜材料的溶劑中,涂搽患處后形成薄膜的外用液體制劑[26]。

臨床使用的涂膜劑包括白及膠燒傷涂膜劑、復(fù)方地榆燒傷涂膜劑、復(fù)方虎杖涂膜劑等。楚燕瑞等[41]選用地榆、冰片、訶子、鹽酸黃連素、洗必泰制備地榆涂膜劑,34例燒燙傷患者局部涂擦,用藥期間均未發(fā)現(xiàn)綠膿桿菌感染。

涂膜劑是利用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)研發(fā)的一種新型外用制劑,使用后可在創(chuàng)面處形成一層薄膜,保護(hù)創(chuàng)面,防止感染,便于觀察,利于藥物吸收及減少皮膚表面水分蒸發(fā)[42],且使用方便。隨著藥學(xué)的發(fā)展,涂膜劑的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn),可在維持藥物濃度的前提下,延長藥物作用時間[43],主要用于慢性無滲出性皮膚病[29]。

4 總結(jié)

燒燙傷是臨床常見病癥之一,中醫(yī)治療燒燙傷歷史悠久,有完善的理論體系。中醫(yī)認(rèn)為燒燙傷的病因?yàn)闊岫?可采用內(nèi)治或者外治的方法加以干預(yù)。由于燒燙傷通常是熱力作用于局部,導(dǎo)致全身癥狀不明顯,因而目前大多情況下更側(cè)重于外治。外治法作為中國獨(dú)特的衛(wèi)生資源,具有直達(dá)病所、提高藥物利用度、療效確切、不良反應(yīng)少、使用方便等諸多優(yōu)勢[44],現(xiàn)代研究也表明中藥外用治療燒燙傷可通過多靶點(diǎn),多途徑和多機(jī)制來發(fā)揮作用[9],受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。

隨著現(xiàn)代藥物制劑的不斷發(fā)展,中藥外用劑型不斷豐富,傳統(tǒng)膏劑、散劑工藝成熟,應(yīng)用較廣,但易污染衣物,不宜觀察創(chuàng)面;噴霧劑可使藥物均勻作用在創(chuàng)面,但目前存在工藝提取不純,配方和質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一等問題;凝膠劑易涂展,利于藥物成分的吸收和釋放,且載藥量小,復(fù)方選取具有局限性;酊劑有效成分含量雖高,但收斂性強(qiáng),結(jié)痂過厚,易致感染;涂膜劑便于觀察,利于藥物吸收。不同藥物或復(fù)方需匹配適宜劑型才可更好地發(fā)揮療效,不同的皮損表現(xiàn)也應(yīng)當(dāng)選取適用的劑型,可更好發(fā)揮療效因而在劑型的選擇上,需辨“劑”論治。