孟令秀,董福生,孫文揚(yáng)

(秦皇島市第二醫(yī)院:1心血管內(nèi)科,2麻醉科,河北 秦皇島 066600)

冠狀動(dòng)脈性猝死等急性冠脈綜合征的病因關(guān)鍵在于動(dòng)脈粥樣斑塊的潰瘍、破裂和出血[1,2],而動(dòng)脈粥樣斑塊形成的原因又是多樣化的,血管壁對(duì)多種始動(dòng)因素的異常反應(yīng)均可誘發(fā)形成粥樣斑塊[3]。最新研究指出,動(dòng)脈分叉外側(cè)壁處低血流剪切力是動(dòng)脈粥樣硬化起源的關(guān)鍵因素之一,較低的血流剪切力可致血管內(nèi)壁厚度發(fā)生改變,血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)異常,使得動(dòng)脈管腔狹窄,最終導(dǎo)致粥樣硬化,誘發(fā)冠心病[4]。通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),既往研究面向冠狀動(dòng)脈病態(tài)學(xué)的研究較多,而對(duì)其解剖學(xué)方面的報(bào)道較少[5]。基于此,本研究分析冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CT angiography,CTA)患者冠狀動(dòng)脈左干支(left main coronary artery,LM)長(zhǎng)度和左前降支-回旋支(left anterior descending artery-left circumflex,LAD-LCX)分叉角度對(duì)粥樣斑塊形成的影響,以期為冠心病的臨床預(yù)防、診斷和治療提供更多有效支撐。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2020年1月至2022年1月秦皇島市第二醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行CTA檢查的386例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床疑似或診斷冠心病患者;(2)能配合順利完成CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后;(2)CTA圖像質(zhì)量差;(3)左冠狀動(dòng)脈存在中間支。排除冠狀動(dòng)脈圖像無(wú)法評(píng)價(jià)患者9例及有冠狀動(dòng)脈搭橋和支架術(shù)史患者5例,共372例患者納入本研究。其中男性227例,女性145例;年齡35～81(52.61土4.93)歲;心率53～71(62.31土1.32)次/min;CTA檢查結(jié)果正常組患者128例,病變組患者244例。所有患者臨床病史、入院資料及影像學(xué)檢查結(jié)果均齊全;均無(wú)高血壓、高血脂和糖尿病病史;均為自愿簽署CTA檢查同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 開(kāi)始檢查前囑患者保持靜息狀態(tài),心率維持在80次/min以下并訓(xùn)練呼吸。檢查開(kāi)始進(jìn)行時(shí),囑患者維持仰臥位,頭部先進(jìn)入,雙臂上舉,使用64排128層螺旋CT(廠家:SIEMENS;型號(hào):Definition As 65016)進(jìn)行掃描,設(shè)置掃描參數(shù)為電壓120kV,電流400mA,掃描模式設(shè)置為前瞻性心電門控容積掃描,延遲12s屏蔽,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)掃描。以患者降主動(dòng)脈作為感興趣區(qū),閥值220Hu,由肘靜脈以5ml/s速率高壓注射350mg/ml碘海醇50ml,并以同等速率注射等體積的生理鹽水。CT掃描范圍由支氣管隆突下1cm至心臟膈面,以層厚0.5mm,層間距0.25mm進(jìn)行三維圖像重建。

1.2.2 圖像分析 參考先前的文獻(xiàn)[6],由2名高年資放射科醫(yī)師采用Vitrea Core工作站及配套處理軟件對(duì)所有患者的CT掃描圖像進(jìn)行血管重建,將血管調(diào)整至同一平面以便測(cè)量其夾角,同時(shí)建立三維立體容積圖像,采用曲線重建技術(shù)、血管拉直技術(shù)和最大密度投影技術(shù)測(cè)量所有患者的左主干長(zhǎng)度、左主干起始處面積、左主干中間點(diǎn)面積、左主干分叉處面積,同時(shí)采用多平面重建技術(shù)測(cè)量左主干發(fā)出角度及分叉角度(∠1、∠2、∠3)、左主干-左前降支(left main coronary artery-left anterior descending artery,LM-LAD)夾角、左主干-回旋支(left main coronary artery-left circumflex,LM-LCX)夾角以及LAD-LCX夾角。所有數(shù)據(jù)均重復(fù)測(cè)量3次取平均值作為最終結(jié)果。依據(jù)左冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈起源位置和發(fā)出角度的不同對(duì)左主干發(fā)出角度∠1、∠2、∠3進(jìn)行定義:∠1為CT圖像橫軸位左主干與主動(dòng)脈夾角;∠2為冠狀位左主干與主動(dòng)脈頭側(cè)夾角;∠3為冠狀位左主干與主動(dòng)脈尾側(cè)夾角。

1.2.3 分組處理 參考美國(guó)心臟學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈分段準(zhǔn)則[7]依據(jù)斑塊位置不同將244例病變患者分為近端病變組(n=159)和遠(yuǎn)端病變組(n=85),其中左主干、左前降支近段和左回旋支近端病變均為近端病變,左前降支遠(yuǎn)端及左回旋支遠(yuǎn)端病變均為遠(yuǎn)端病變。此外,利用曲面重建技術(shù)和血管拉直分析技術(shù)測(cè)量結(jié)果評(píng)估患者血管直徑是否存在狹窄,依據(jù)CTA結(jié)果中狹窄程度的不同將患者分為輕度狹窄組(n=141)和中重度狹窄組(n=103),其中狹窄程度<50%為輕度狹窄,狹窄程度≥50%為中重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 正常組及病變組一般資料比較

病變組和正常組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 冠狀動(dòng)脈左主干長(zhǎng)度、直徑、面積及分叉角度與斑塊位置的關(guān)系

正常組、近段組和遠(yuǎn)段組LM長(zhǎng)度、LM起始處面積、LM中間點(diǎn)面積和LM分叉處面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表2)。

表2 冠狀動(dòng)脈左主干長(zhǎng)度、直徑、面積及分叉角度與斑塊位置的關(guān)系

2.3 左冠狀動(dòng)脈發(fā)出角度、分叉角度與斑塊位置的關(guān)系

3組LAD-LCX夾角之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,正常組LAD-LCX夾角小于近段組和遠(yuǎn)段組(P<0.05),近段組LAD-LCX夾角小于遠(yuǎn)段組(P<0.05;表3)。

表3 左冠發(fā)出角度、分叉角度與斑塊位置的關(guān)系

2.4 左冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度、直徑、面積與左冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

正常組、輕度狹窄組和中重度狹窄組LM長(zhǎng)度、LM起始處面積、LM中間點(diǎn)面積和LM分叉處面積比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05;表4)。

表4 左冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度、直徑、面積與左冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

2.5 左冠狀動(dòng)脈發(fā)出角度、分叉角度與左冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

3組LAD-LCX夾角之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);正常組LAD-LCX夾角小于輕度狹窄組和中重度狹窄組,輕度狹窄組LAD-LCX夾角小于中重度狹窄組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表5)。

表5 左冠狀動(dòng)脈發(fā)出角度、分叉角度與左冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系

3 討 論

血流動(dòng)力學(xué)變化所致的冠狀動(dòng)脈左主干及分叉部位解剖學(xué)改變是導(dǎo)致粥樣斑塊形成的主要原因[8],其中冠狀動(dòng)脈分支處和近段管腔是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成的常見(jiàn)部位。研究顯示,冠狀動(dòng)脈的左主干長(zhǎng)度和分叉角度等解剖學(xué)位置與其斑塊產(chǎn)生和分布存在關(guān)聯(lián)[9],基于此,越來(lái)越多的研究開(kāi)始從冠狀動(dòng)脈LM、LAD及LCX入手探尋冠心病的臨床介入治療手段。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),正常組LAD-LCX夾角小于近段組和遠(yuǎn)段組,近段組LAD-LCX夾角小于遠(yuǎn)段組,且正常組LAD-LCX夾角小于輕度狹窄組和中重度狹窄組,輕度狹窄組LAD-LCX夾角小于中重度狹窄組,說(shuō)明左冠狀動(dòng)脈LAD-LCX分叉角度越大,動(dòng)脈管腔狹窄越嚴(yán)重,血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)矫黠@,誘導(dǎo)血管重構(gòu)和左主干遠(yuǎn)段血管內(nèi)平滑肌細(xì)胞和彈性成分損傷及減少,使得左主干遠(yuǎn)段血管管腔擴(kuò)張程度較近段及正常人群更為嚴(yán)重[10]。推測(cè)原因仍與血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)血管內(nèi)壁的影響有關(guān)[11,12],血液流動(dòng)形式在左冠動(dòng)脈血管LAD-LCX分叉處發(fā)生改變,血流由原本平緩、分層的流線形式變?yōu)闇u流和湍流[13],使得左主干及分叉處側(cè)壁受到低剪切應(yīng)力影響血管內(nèi)皮細(xì)胞正常排列紊亂,細(xì)胞間的連接作用減弱,黏附分子表達(dá)異常升高,血管壁對(duì)于巨噬細(xì)胞及脂質(zhì)等分子的滲透率發(fā)生改善[14],最終在LAD-LCX處形成明顯的粥樣硬化斑塊。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中始終伴隨有血管重構(gòu),當(dāng)血流通過(guò)斑塊近端或狹窄部位時(shí)明顯受限,這時(shí)血管重塑作用又能使近端或狹窄面積及直徑增大,變異性增強(qiáng)[15],形成不良循環(huán)。

綜上,LAD-LCX夾角與左冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成高度相關(guān),LAD-LCX分叉夾角越大,動(dòng)脈斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究揭示的冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)與斑塊形成之間的關(guān)系對(duì)于臨床防治冠心病有著積極重要的意義。