羅云根,曹江北

(1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科,北京 100853;2解放軍醫(yī)學院,北京 100853)

全國第七次人口普查公報發(fā)布數(shù)據(jù):截止到2020年11月1日零時,我國65歲及以上人口達到19064萬人,占總?cè)丝诒壤?3.50%。這一比例在10年間已上升4.63%,隨著我國老齡化趨勢的加劇及醫(yī)療水平的不斷提升,老年患者手術(shù)數(shù)量也在逐年增加,部分醫(yī)院老年患者占比甚至達到了接近30%的水平。由于老年患者多種器官功能的退行變化,以及常合并多種合并癥,如何讓老年患者術(shù)后快速康復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,越來越受臨床醫(yī)師的重視與關(guān)注[1]。術(shù)后譫妄(postoperative delirium,POD)是一種急性短暫的器質(zhì)性腦綜合征,病因不明,對老年患者預(yù)后有著嚴重不良影響。有關(guān)POD的研究已經(jīng)成為麻醉學領(lǐng)域的熱點問題之一,本文重點對近5年國內(nèi)外老年P(guān)OD的臨床研究進展進行綜述,并從風險預(yù)測、預(yù)后評估、預(yù)防策略、治療方案4個主要方向進行表述。

1 POD定義與診斷

POD通常是指患者經(jīng)歷外科手術(shù)后1周(主要發(fā)生在術(shù)后1～3d)內(nèi),急性發(fā)作且病程短暫的腦功能障礙綜合征,具有明顯的波動性,以注意力障礙、意識水平紊亂和認知功能改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)[2]。根據(jù)POD的臨床表現(xiàn)通常將其分為高活動型、低活動型和混合型,分別占25%、50%和25%。在臨床工作中,高活動型容易被識別,低活動型多被忽視。

目前臨床研究中對于譫妄的診斷主要有5種方法。第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》譫妄標準是目前譫妄診斷的金標準,但該標準相對復(fù)雜,不能量化評分,適合精神科專業(yè)人員應(yīng)用,未經(jīng)專門訓練的非精神專業(yè)人員不易掌握。意識模糊評估法(confusion assessment method,CAM):適合非精神科專業(yè)人員應(yīng)用,快速簡單,具有較高的特異度,但靈敏度較低,評估時需患者清醒并具有一定的語言表達和配合能力,之前多采用CAM進行譫妄評估。重癥監(jiān)護室意識模糊評估法(confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU):廣泛應(yīng)用于ICU,通過圖片法或字母法評估,可應(yīng)用于聽力和視力受損的患者,但也需患者暫時具有一定的配合能力,主要用于ICU患者的譫妄評估。3min譫妄診斷量表(3-minute diagnostic interview for CAM,3D-CAM):包含22個“是否”的問題條目,平均評估時間約為3min,具有較高的實用性和可操作性。3D-CAM的方法在提高CAM法靈敏度的基礎(chǔ)上,大幅減少了評估時間,成為目前臨床研究中最常用的POD診斷方法。護理譫妄評分表(nursing delirium screening scale,Nu-DESC):一般由護理人員根據(jù)特定臨床特征的有無及嚴重程度評估得分判斷是否存在譫妄,并對其嚴重程度進行分級,無需患者配合,靈敏度和特異度較高,簡便易行。

2 POD風險預(yù)測新進展

邏輯回歸、機器學習等多種統(tǒng)計學方法可用于構(gòu)建發(fā)生POD的預(yù)測模型以期對POD的發(fā)生進行早期預(yù)測[3,4]。Li等[5]在一項回顧性觀察性研究中發(fā)現(xiàn),高齡、術(shù)前合并心律失常、低白蛋白血癥、凝血功能障礙、精神認知障礙病史及手術(shù)Apgar評分低是腹部大手術(shù)后POD發(fā)生的獨立危險因素。依據(jù)以上6個危險因素構(gòu)建POD的預(yù)測模型,取得了較好的預(yù)測效能。Wang等[6]在一項回顧性隊列研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)前卡馬西平藥物的應(yīng)用、血紅蛋白水平降低和血尿素氮水平升高是接受微血管減壓術(shù)患者發(fā)生POD的主要危險因素,根據(jù)以上3個危險因素,以機器學習的方法構(gòu)建預(yù)測模型也取得了極佳的預(yù)測效果。然而,國外一項在老年人群中進行的前瞻性、觀察性隊列研究中,Racine等[7]嘗試用機器學習和邏輯回歸的方法預(yù)測老年P(guān)OD,效果均不理想,提示在老年人群中,POD的風險因素可能更加復(fù)雜,目前老年P(guān)OD的預(yù)測可能還存在一定困難。

因此,在相對單一的人群中,POD的危險因素明確,可通過邏輯回歸或機器學習的統(tǒng)計方法預(yù)測POD的發(fā)生。邏輯回歸的方法得出明確的危險因素對臨床的指導(dǎo)作用較大,而機器學習的方法往往可以獲得更好的預(yù)測效果。但在相對復(fù)雜的人群中,POD的預(yù)測還存在許多難點。目前,高齡、術(shù)前合并衰弱、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病史及認知功能障礙是POD較明確的危險因素,但對于其他危險因素,如術(shù)前合并高血壓病史、卒中病史、術(shù)中發(fā)生低血壓是否與老年P(guān)OD的發(fā)生有關(guān)還未達成一致觀點[8]。新的研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index,SII)的升高與老年P(guān)OD的發(fā)生顯著相關(guān)[9]。不同手術(shù)POD的發(fā)生率也存在著明顯差異,提示手術(shù)本身可能也是POD發(fā)生的重要危險因素。因此構(gòu)建單一種類手術(shù)后老年患者POD的預(yù)測模型可能在臨床上的可行性和價值更大。而之后的研究,有待于聯(lián)合更多的生物標志物,并對模型的適用范圍進行優(yōu)化,以提高模型預(yù)測的準確性和臨床實用性。

3 POD預(yù)后評估新進展

POD患者的預(yù)后研究包括短期預(yù)后和長期預(yù)后兩大類。目前可以肯定的是,老年患者一旦發(fā)生POD,圍術(shù)期短期并發(fā)癥和死亡的風險將顯著升高[10],這將導(dǎo)致老年患者的住院時間顯著延長,醫(yī)療費用顯著增加,給社會和家庭帶來不小的經(jīng)濟負擔[11]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)POD患者的術(shù)后生活質(zhì)量顯著下降、遠期認知功能障礙發(fā)生率明顯增加[12],但POD與遠期死亡之間的關(guān)系有待于進一步確認,需要大樣本長期隨訪的研究對老年P(guān)OD人群的預(yù)后進一步探索。

Park等[13]在一項回顧性研究中對入組的老年患者進行了長達12個月的術(shù)后隨訪,發(fā)現(xiàn)POD與住院時間,ICU時間的延長,再次手術(shù),再次入院,ICU再入院,醫(yī)療費用,住院死亡率,3個月、6個月和12個月死亡率的增加等不良事件均密切相關(guān)。但在一項多中心前瞻性隊列研究中,Hughes等[14]分析了ICU患者發(fā)生譫妄與住院期間和出院后1年內(nèi)死亡的關(guān)系,結(jié)果顯示低活動亞型譫妄是發(fā)生次日住院死亡的獨立危險因素,高活動亞型譫妄與住院死亡無關(guān),同時,不同亞型譫妄與出院后1年內(nèi)死亡均無關(guān)。這種差異可能與研究納入的患者差異有關(guān),更明確的結(jié)果需要更多的多中心臨床研究來證實。

4 POD預(yù)防策略新進展

通過風險因素分析可以對POD開展有效的預(yù)防措施。Burton等[15]和Mitchell等[16]報道通過認知訓練、親屬陪伴等方法可降低POD的發(fā)生率,對POD起到了很好的預(yù)防效果。POD的預(yù)防分為藥物預(yù)防和非藥物預(yù)防2大類。

POD的非藥物預(yù)防措施是指對POD高風險患者術(shù)前開展一系列非依賴藥物的干預(yù)措施。既往研究表明:術(shù)前積極糾正易感因素、提高生理功能儲備[17]及術(shù)中采用微創(chuàng)的手術(shù)方式[18]有助于降低POD發(fā)生風險。但麻醉方式的選擇對預(yù)防老年P(guān)OD的作用目前尚無統(tǒng)一意見,需要更多的證據(jù)來支持[19]。Deeken等[20]在德國進行的一項多中心隨機臨床試驗,對接受骨科、腹部或心臟手術(shù)的70歲及以上患者進行針對性的臨床干預(yù),如認知訓練、運動、陪伴、促進睡眠等措施。證實個體化的非藥物預(yù)防措施可顯著降低骨科或腹部手術(shù)患者POD的發(fā)生率和譫妄天數(shù)百分比,但這些干預(yù)措施對心臟手術(shù)患者無效。非藥物預(yù)防措施雖然在老年P(guān)OD的預(yù)防方面顯示出一定前景,但受限于人力和資源的因素,可實施性較差[21]。

POD的藥物預(yù)防是指采用一些被證實有效的藥物來提前對POD高風險患者進行干預(yù),以達到降低POD發(fā)生率的效果。抗精神病藥、褪黑素或他汀類藥物預(yù)防POD是否有效結(jié)論尚不充分[22],但有多篇文獻報道右美托咪定在預(yù)防POD發(fā)生方面具有重要作用。Li等[23]研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用右美托咪定可使老年非心臟手術(shù)POD的風險減半。Shokri等[24]研究也證實術(shù)后輸注右美托咪定可減少老年患者心臟手術(shù)后POD的風險。不同的是Turan等[25]研究發(fā)現(xiàn),圍術(shù)期預(yù)防性輸注右美托咪定并不能降低心臟手術(shù)患者POD的風險,反而增加其他不良事件的風險。這些同期的高水平研究得出不同的結(jié)論讓我們推測,右美托咪定用于POD的預(yù)防可能與多種因素有關(guān),其臨床有效性仍需開展大量研究來證實。

目前,對于POD的預(yù)防主要圍繞圍術(shù)期可能誘發(fā)譫妄的因素展開,根據(jù)干預(yù)實施時間不同,也可分為術(shù)前干預(yù)措施、術(shù)中干預(yù)措施和術(shù)后干預(yù)措施三類?？傮w看來,這些干預(yù)措施對POD預(yù)防的有效性還存在爭議,尚未發(fā)現(xiàn)某一特效的預(yù)防手段,未來幾年老年P(guān)OD的預(yù)防策略很有可能成為該領(lǐng)域的重要研究內(nèi)容之一。

5 POD治療方案新進展

目前臨床對POD的治療同樣也可分為藥物治療和非藥物治療兩大類,但還尚未形成統(tǒng)一的治療方案。Waszynski等[26]在一項隨機對照試驗研究中以觀看家庭視頻信息作為非藥物治療措施,證實該項措施可以減少住院譫妄患者的躁動癥狀。該研究為使用家庭視頻信息作為一種POD患者的非藥物治療措施提供了初步支持。同樣,其他非藥物治療方法如環(huán)境和認知行為支持、音樂治療、按摩等也被證實可改善POD發(fā)生后癥狀的嚴重程度及持續(xù)時間[27]。

在藥物治療POD方面,Girard等[28]評估了氟哌啶醇和齊拉西酮治療ICU譫妄的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些藥物并不能改變譫妄癥狀的持續(xù)時間和患者預(yù)后。其他抗精神病藥物,如利培酮、奧氮平也可用于POD的治療,但均被證實無法改變譫妄的持續(xù)時間與嚴重程度。右美托咪定近年來已逐漸成為改善POD患者臨床癥狀的一線用藥,被證實可縮短POD患者譫妄癥狀的持續(xù)時間和ICU停留時間,但還存在增加低血壓與心動過緩事件的風險[29]。

總結(jié)有關(guān)老年P(guān)OD治療的研究發(fā)現(xiàn),非藥物治療方式效果明確,但需要大量的醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療衛(wèi)生資源,可實施性較差[30]。藥物治療目前主要以控制POD危險的躁動、幻覺、運動過多等臨床癥狀為目的,是否可以改善POD患者的預(yù)后還有待證實。POD的臨床治療方案仍需大量研究來明確,未來,聯(lián)合實施非藥物治療與藥物治療可能成為POD治療的新方向。

6 小 結(jié)

老年P(guān)OD作為一種圍術(shù)期嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,發(fā)生機制不明,危險因素復(fù)雜,嚴重影響老年患者預(yù)后,其預(yù)防和治療形式多樣,效果有待證實,因此在未來較長一段時間內(nèi),老年P(guān)OD的研究仍將是麻醉學的熱點。目前老年患者POD的臨床研究常存在樣本量不足、中心單一、結(jié)局標定不準確等問題,因此有必要建立多中心、大樣本、高質(zhì)量的老年圍術(shù)期POD數(shù)據(jù)庫,這對于老年P(guān)OD臨床研究的開展有著重要支撐作用。對老年P(guān)OD高危人群,麻醉醫(yī)師應(yīng)綜合評估患者情況,制定個體化的圍術(shù)期POD管理方案,采用多元化的綜合干預(yù)措施,這些舉措對改善老年P(guān)OD患者的預(yù)后具有重要意義。