張寧,劉曉紅*,李海龍,趙肖奕,閆雪蓮

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院:1老年醫(yī)學(xué)科,2臨床營(yíng)養(yǎng)科,3康復(fù)醫(yī)學(xué)科,4藥劑科,北京 100730)

1 臨床資料

患者,女性,86歲。因“行動(dòng)遲緩6年,消瘦3個(gè)月,間斷意識(shí)混亂2個(gè)月”于2021年3月收入北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房?；颊?年前無誘因出現(xiàn)行動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)、步幅減小、易跌倒,伴肢體僵硬,無明顯靜止及活動(dòng)時(shí)震顫。6年來癥狀逐漸加重,軀體功能逐漸下降,需拄拐行走。4年前在宣武醫(yī)院診斷帕金森病(Parkinson′s disease,PD),口服多巴絲肼,行動(dòng)遲緩減輕。2年前癥狀波動(dòng),表現(xiàn)為1d之中突發(fā)肢體僵硬、活動(dòng)遲緩,多于午后出現(xiàn),持續(xù)1～2h緩解。調(diào)整多巴絲肼劑量為0.25g/次、4次/d,并加用司來吉蘭5mg/次、2次/d?；颊甙Y狀波動(dòng)較前減少,但運(yùn)動(dòng)遲緩仍緩慢加重,軀體功能進(jìn)一步下降,不能下地行走,起坐需人攙扶,外出需坐輪椅。間斷調(diào)整藥物劑量,入北京協(xié)和醫(yī)院前口服多巴絲肼7∶00,11∶00,16∶00各187.5mg(0.75片),20∶00 250mg(1片);司來吉蘭7∶00,16∶00各5mg(1片)?；颊?年來吞咽困難,進(jìn)食哽噎感,無明顯嗆咳。3個(gè)月來吞咽困難加重,偶有嗆咳。每日食物以米粥、牛奶等流食為主,進(jìn)食量較前減少2/3,3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降10kg。近2個(gè)月來夜晚間斷出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂、視幻覺、日間嗜睡、精神差。早起時(shí)間不固定,有時(shí)拒絕服藥。既往高血壓史20年,間斷服用厄貝沙坦150mg/d,血壓控制滿意。2型糖尿病史20年,日常服用西格列汀100mg/d,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖及糖化血紅蛋白水平。診斷抑郁狀態(tài)2年。

入院查體體質(zhì)量40kg,體質(zhì)量指數(shù)16.6kg/m2,血壓 130/80mmHg (1mmHg=0.133kPa),心率63次/min。體型消瘦,四肢肌容量明顯減少,小腿圍24cm。神志清,時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力能正確作答。面部表情少,面容較僵硬。語(yǔ)音低沉、語(yǔ)速遲緩。對(duì)答切題。舌面赤紅,伸舌居中。心肺查體無殊。腹軟,無壓痛。四肢肌張力較高,肌力正常。雙下肢遠(yuǎn)端輕度可凹性水腫。

入院后老年綜合評(píng)估血常規(guī):白細(xì)胞4.98×109/L,血小板139×109/L,血紅蛋白 115g/L,紅細(xì)胞 3.62×1012/L。血生化:肌酐 56μmol/L,白蛋白 35g/L,鉀3.8mmol/L,前白蛋白 173mg/L。血沉、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。糖化血紅蛋白5.7%。多種腫瘤標(biāo)記物陰性。胸、腹、盆CT:雙肺間質(zhì)性病變,余未見異常。頭顱核磁共振成像:右基底節(jié)、雙側(cè)額頂葉、半卵圓中心及側(cè)腦室旁小血管病相關(guān)缺血改變。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表7分,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002量表6 分;日常生活活動(dòng)能力0分,工具性日常生活活動(dòng)能力1分 ;優(yōu)勢(shì)手握力11kg;簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表25分(大學(xué)文化),簡(jiǎn)版老年抑郁量表3分。多重用藥:同時(shí)服用9種處方藥(多巴絲肼、司來吉蘭、米氮平、西格列汀、比索洛爾、氯硝西泮、艾司唑侖、阿司匹林及洛索洛芬)。居住環(huán)境:8年前喪偶,與保姆同住養(yǎng)老院2年。PD病情評(píng)估:修訂的Hoehn-Yahr分期Ⅴ期。吞咽功能評(píng)估:洼田飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)(需要>2次吞咽將水飲完,同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳)。

出院后隨訪患者外購(gòu)便攜式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,每日泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液,可自主進(jìn)食少量濃稠軟食,出院2個(gè)月體質(zhì)量增加4kg。出院5個(gè)月后患者再次出現(xiàn)胃管不耐受,尊重患者意愿,予拔除鼻胃管,改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(1.5kCal/ml)500ml/d、分多次小口啜飲,輔以添加增稠劑后的軟食。出院1年后隨訪,患者一般情況良好,未發(fā)生明顯誤吸和肺部感染,體質(zhì)量增加至48kg。

2 討 論

PD是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征,可合并焦慮、抑郁等精神行為障礙。約15%～30%的患者在疾病后期出現(xiàn)認(rèn)知障礙及幻覺(以視幻覺多見)[1]。吞咽困難在PD患者中較常見。一項(xiàng)薈萃分析顯示,PD患者口咽部吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)82%[2]。吞咽障礙嚴(yán)重影響PD患者的生活質(zhì)量,可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等多種并發(fā)癥,其中吸入性肺炎是導(dǎo)致PD患者死亡的首要原因[3]。吞咽功能障礙還會(huì)對(duì)口服藥物產(chǎn)生負(fù)面影響,引起藥片的咽部殘留、誤吸或無法吞咽,從而導(dǎo)致藥物療效改變或沒有達(dá)到預(yù)期效果[4]。

本例患者為高齡女性,PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀突出表現(xiàn)為吞咽障礙,以及精神行為障礙。因吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難、食量顯著減少,體質(zhì)量進(jìn)行性下降,繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良及骨骼肌減少。同時(shí),因吞咽障礙,影響了治療PD藥物的規(guī)律服用,進(jìn)一步加重病情。故而治療的“突破口”在于建立有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路。一方面,經(jīng)該通路補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),另一方面,經(jīng)該通路保障PD藥物和其他慢性病藥物的給藥。同時(shí),從安全性及風(fēng)險(xiǎn)/獲益角度看,放置胃管為最佳選擇。然而,患者在5年前簽署過生前預(yù)囑,明確表示拒絕放置胃管,住院后亦再次表示拒絕放置胃管。這種情況下,需要醫(yī)患共同決策來解決實(shí)際問題。共同決策的內(nèi)涵是醫(yī)師運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),與患者在充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能情形,結(jié)合患者的價(jià)值觀、傾向性及處境后,雙方共同參與作出的最適合患者個(gè)體健康狀態(tài)、最符合患者本人意愿的決策[5]。

經(jīng)過GIT查房,并反復(fù)與患者及其家屬溝通,達(dá)成共識(shí)后,嘗試為患者放置了10號(hào)細(xì)硅膠鼻胃管。該類型胃管具有遇水后變?nèi)彳?、組織相容性好的特點(diǎn)。放置后本例患者能夠耐受,故而順利地管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),并使經(jīng)調(diào)整后的PD藥物能夠順利經(jīng)胃管給藥。同時(shí),通過吞咽訓(xùn)練以及在食物中添加增稠劑等方法,盡力保留患者的自主進(jìn)食能力,有利于維護(hù)患者的尊嚴(yán)、舒適感和愉悅感。經(jīng)過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、吞咽康復(fù)以及PD藥物重整的綜合干預(yù),患者在數(shù)月后拔除胃管,能自主進(jìn)食濃稠食物和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,體質(zhì)量明顯增加,吞咽障礙減輕,未出現(xiàn)肺部感染。

GIT是應(yīng)對(duì)復(fù)雜老年患者的重要工作模式,強(qiáng)調(diào)對(duì)老年共病患者的全人管理。GIT與傳統(tǒng)的多學(xué)科會(huì)診不同,后者著重于疑難病的診治,會(huì)診成員代表不同亞?？?提供不同的處理意見,更像是“各自為戰(zhàn)”。而GIT是由代表不同學(xué)科的成員提供不同信息并共同做出決策,進(jìn)行“全人管理”,目標(biāo)人群是伴有老年綜合征、失能、高齡及衰弱的老年患者[6]。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科所有患者入院后均經(jīng)過老年綜合評(píng)估,根據(jù)患者存在的健康問題提請(qǐng)GIT查房。老年醫(yī)學(xué)科病房每周一次團(tuán)隊(duì)查房,團(tuán)隊(duì)由老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)師組成。查房由病房主治醫(yī)師主持,GIT團(tuán)隊(duì)醫(yī)師分別提出意見,最后由主持人小結(jié)并記錄在案。每次查房1～1.5h,3～7位患者接受診治[7]。

綜上,基于老年綜合評(píng)估的GIT協(xié)作模式在老年患者多病共存管理及功能狀態(tài)維護(hù)方面行之有效。國(guó)外研究顯示,GIT的實(shí)施能夠降低老年患者住院、機(jī)構(gòu)護(hù)理及家庭護(hù)理費(fèi)用,并大幅減少不適當(dāng)用藥[8,9]。對(duì)于高齡、多病共存及失能的患者,還應(yīng)向患者及家屬提供出院后的中長(zhǎng)期照護(hù)建議并安排定期隨訪。近年開展的互聯(lián)網(wǎng)線上診療對(duì)該類患者出院后的隨訪提供了很大便利。本例患者的病情轉(zhuǎn)歸及遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步隨訪觀察。