劉庭,刁子晏,皮紅英

(中國人民解放軍總醫(yī)院:1研究生院,2第二醫(yī)學中心消化內(nèi)科,4衛(wèi)勤訓練中心,北京 100853;3北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院護理部,沈陽 110042)

隨著人口老齡化程度的加深和生活方式的改變,糖尿病患病人數(shù)持續(xù)增長,國際糖尿病聯(lián)盟2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,全球成年糖尿病患者達5.366億,中國糖尿病患者達1.4億,居世界第一[1]。老年人是糖尿病的主流人群,我國約30%的老年人罹患糖尿病[2]。糖尿病是認知障礙和衰弱的危險因素,糖尿病患者較非糖尿病人群有更高的認知障礙發(fā)生風險,且認知功能下降速度更快[3],其衰弱的患病率也較非糖尿病人群高[4]。認知障礙和軀體衰弱往往因為存在相似的病理生理途徑而同時存在[5],認知障礙和軀體衰弱同時存在被稱為認知衰弱(cognitive frailty,CF),是衰弱的一個亞型[6],已成為老年糖尿病的新型并發(fā)癥,可增加跌倒、失能、住院、死亡等不良結局的風險[7],但CF具有可逆性,及早干預可延緩甚至逆轉其發(fā)展。本文就老年糖尿病患者CF的評估、干預等方面的研究進行綜述,為下一步的研究提供參考。

1 CF概述

CF最早于2001年在Paganini-Hill等[8]開展的一項畫鐘試驗與阿爾茲海默癥影響因素的關聯(lián)性研究中被提及。2006年Panza等[9]正式提出CF的概念,認為CF是一種癡呆前綜合征,但并未給出CF的定義。2013年國際營養(yǎng)與衰老研究所和國際老年病學協(xié)會(International Academy Nutrition and Aging/International Association of Gerontology and Geriatrics,IANA/IAGG)首次就CF的定義達成共識并提出CF的診斷標準,將CF定義為同時存在軀體衰弱和認知障礙的異質性臨床表現(xiàn),診斷標準為:(1)同時存在軀體衰弱和認知障礙[臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)評分=0.5];(2)排除阿爾茲海默病性癡呆或其他類型癡呆[10]。然而,由于符合此診斷標準的老年人在社區(qū)人群中很少,且此類人群的認知缺陷很難糾正,因此其應用受到限制。2015年我國學者Ruan等[11]對CF的潛在機制進行了深入研究,進一步完善了CF的定義,指出CF的認知障礙由軀體衰弱或軀體衰弱前期引起,與神經(jīng)退行性疾病無關,包括可逆性CF和潛在可逆性CF兩種亞型,兩者均存在軀體衰弱或軀體衰弱前期,不同之處在于認知功能,可逆性CF表現(xiàn)為主觀認知功能下降和(或)認知受損陽性生物標志物,潛在可逆性CF表現(xiàn)為輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)(CDR=0.5)。由于CDR量表專業(yè)性較強,較難在臨床推廣,2018年韓國學者Won等[12]對CF的定義進行了重新界定,需滿足以下3點:(1)軀體衰弱或衰弱前期;(2)在任何認知功能測試中評分低于同年齡、性別和受教育程度人群1.5個標準差;(3)工具性日常生活活動無依賴。但此診斷方法僅在韓國進行了研究,尚未在其他國家進行驗證。綜上所述,目前CF的定義和診斷標準尚未達成共識,仍需進一步探討。

2 CF現(xiàn)狀及影響因素

老年糖尿病患者并發(fā)認知功能受損和軀體衰弱可能與胰島素抵抗、慢性炎癥、氧化應激等病理生理改變有關。糖尿病使認知障礙的風險增加1.25～1.91倍[13],約45%的老年糖尿病患者存在MCI[14]。其軀體衰弱的患病率也不容忽視,我國社區(qū)老年糖尿病患者衰弱及衰弱前期患病率分別為20.1%和49.1%[4],國外社區(qū)老年糖尿病患者衰弱患病率為10%～25%[15]。由于認知障礙和軀體衰弱在老年糖尿病患者中的流行,二者共存的現(xiàn)象逐漸引起重視。在Lyu等[16]的meta分析中社區(qū)老年糖尿病患者CF患病率為11%,年齡增長、高糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平、較短的夜間睡眠時長和抑郁是危險因素,規(guī)律運動是保護因素。

在國內(nèi)外研究中,老年糖尿病患者CF的患病率為3.13%～56.5%[16-18]。血糖水平及糖尿病病程等是老年糖尿病患者常見的特異性CF影響因素。HbA1c可反映過去2～3個月內(nèi)的血糖水平,HbA1c高意味著血糖持續(xù)處于較高水平,長期高血糖環(huán)境可使腦結構及功能發(fā)生異常改變,損傷神經(jīng)元,進而導致認知功能下降,HbA1c高水平與癡呆風險增加密切相關,此外,持續(xù)高HbA1c可增加衰弱風險[13,19,20]。劉泳秀等[21]調(diào)查結果顯示HbA1c≥7.0%的患者CF患病率是HbA1c<7.0%者的2.955倍。持續(xù)性或重度低血糖可造成永久性神經(jīng)元損傷,使癡呆的風險增加2倍,同時也可增加衰弱風險。軀體衰弱、認知障礙、低血糖三者存在循環(huán)關系,因此低血糖可能在CF的發(fā)展中起著核心作用[22]。Zaslavsky等[23]指出老年糖尿病患者HbA1c與軀體衰弱間呈U型曲線關系,HbA1c為7.6%時,衰弱風險最低,而Yanagita等[24]研究指出HbA1c水平與糖尿病患者衰弱呈線性相關,隨著HbA1c水平的下降,衰弱顯著加重。綜上,HbA1c與CF的關系仍需進一步研究。糖尿病病程是CF的危險因素,長期血糖代謝紊亂引起腦組織缺血缺氧改變、抑制性神經(jīng)遞質增加、腦血管損傷,此外還使蛋白質和脂肪分解增多,造成肌肉萎縮,糖尿病病程超過10年者CF患病風險顯著升高,有研究指出,糖尿病病程10～20年、21～29年、≥30年者CF患病率分別為<10年者的4.598、3.429、6.898倍[21,25,26]。

3 CF的評估

老年糖尿病患者CF的評估采用認知功能評估聯(lián)合衰弱評估的方式進行,但量表的最佳組合尚未明確。

3.1 認知功能評估

老年糖尿病患者CF評估中常用的認知功能評估量表主要有以下幾種。(1)簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)于1975年由Folstein等[27]編制,總分30分,文盲≤17分,小學文化水平≤20分,初中及以上文化水平≤24分可認為癡呆篩查結果呈陽性[27],MMSE是目前國內(nèi)應用最為廣泛的認知功能評定量表,也是癡呆篩查的首選量表。(2)蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)于2004年由Nasreddine等[28]編制,是應用廣泛的MCI快速篩查工具,總分30分,26分及以上為正常,對受教育年限少于12年的患者在總分上加1分進行校正,MoCA在篩查MCI方面較MMSE靈敏度和特異度更好[29]。(3)CDR量表于1982年由Hughes等[30]發(fā)表,主要用于評估阿爾茲海默病的嚴重程度分級及縱向變化[31],通過與照護者和受試者的半結構化訪談獲取受試者認知相關資料,綜合判定認知功能評分,得分0分、0.5分、1分、2分、3分,依次對應無癡呆、可疑癡呆、輕度癡呆、中度癡呆及重度癡呆。CDR較為專業(yè),未經(jīng)過深度訓練的評估員或一般醫(yī)師很難熟練并規(guī)范地操作,這限制了CDR在流調(diào)中的應用[32]。2018中國癡呆與認知障礙診治指南(三)推薦MMSE用于癡呆的篩查、MoCA用于MCI的篩查、CDR用于癡呆嚴重程度的分級評定和隨訪[33]。

3.2 軀體衰弱評估

老年糖尿病患者CF評估中軀體衰弱評估常用量表主要有以下幾種。(1)Fried衰弱表型(Fried frailty phenotype,FFP)于2001年由Fried等[34]提出,是目前應用最廣泛的衰弱評估工具。包括非自主性體質量下降、自述疲乏、身體活動量下降、步速減慢5個指標,每個指標1分,0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5分為衰弱。FFP存在的問題主要是部分變量不易測量,評估內(nèi)容僅涉及生理層面。(2)衰弱指數(shù)(frailty index,FI)是Rockwood等[35]基于健康缺陷理論提出的,包括軀體、功能、心理及社會等多維度的變量。FI應用范圍廣,預測能力強,適用于人群整體健康狀況的評估,但評估項目多、耗時。(3)FRAIL量表由國際老年營養(yǎng)學會在FFP和FI的基礎上提出,總分5分,0分為無衰弱,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱[36]。FRAIL量表主要基于患者自我報告,無須客觀測量,適用于衰弱的快速識別。

4 老年糖尿病患者CF干預

目前CF干預研究仍較少,專門針對老年糖尿病患者CF的干預研究鮮見報道。國際營養(yǎng)與衰老研究所和國際老年病學協(xié)會專家小組指出:體育鍛煉、認知訓練、健康飲食、戒煙、促進心理健康、保持充足睡眠、維持適當體質量、代謝控制均可作為老年人CF的干預措施[10]。有系統(tǒng)評價指出,現(xiàn)有的CF干預方案均包含運動成分,其他成分包括認知訓練、營養(yǎng)教育、行為干預、身心干預、心理支持和虛擬現(xiàn)實技術[37]。

4.1 運動干預

多項研究表明,規(guī)律運動是老年糖尿病患者CF的保護因素[17,38,39],因此運動干預或可降低老年糖尿病患者發(fā)生CF的風險。Chen等[40]在養(yǎng)老院CF老年人中實施了12周的奧塔戈運動,老年人軀體功能和心理健康均明顯改善。Liu等[41]比較了24個月結構化的力量、靈活性、平衡訓練與健康教育對有久坐行為的老年人CF的改善效果,結果鍛煉組CF發(fā)生率明顯低于健康教育組。韓國學者Yoon等[42]證實了抗阻運動在改善CF老年人軀體及認知功能中的有效性。

4.2 多組分干預

多組分干預措施可減少老年人軀體衰弱,提高認知表現(xiàn)[43]。韓君等[44]采用每周2次,每次60min,共3個月的彈力帶運動聯(lián)合認知訓練對CF的社區(qū)老年人進行干預,彈力帶運動主要鍛煉大肌肉群,認知訓練主要訓練記憶、注意、計算、執(zhí)行功能及反應力,干預后觀察組步速、MMSE評分、額葉功能評定量表評分均顯著高于對照組,表明彈力帶運動聯(lián)合認知訓練有助于改善社區(qū)CF老年人的軀體衰弱和認知功能。Kwan等[45]初步驗證了基于虛擬現(xiàn)實的認知-運動雙任務訓練在CF老年人中的安全有效性。Zhang等[46]采用正念太極拳(mindfulness-based Tai Chi Chuan,MTCC)對CF老年人進行了6個月的干預,結果顯示MTCC似乎能有效逆轉CF,改善老年人的認知和軀體功能,提示MTCC可能是社區(qū)老年人CF干預的一種較好的選擇。

5 結 語

老年糖尿病患者CF與老年人CF有共同之處,也有糖尿病的獨特方面,現(xiàn)有的病因研究多采用橫斷面研究方法,難以說明CF與影響因素的因果關系,未來需開展前瞻性研究進一步明確。CF評估方法采用認知功能與軀體衰弱結合的方式進行,工作量大、專業(yè)性強,不利于廣泛推廣,簡便精準的評估方法仍需研究。老年糖尿病患者CF干預研究尚處于亟待探索階段,未來研究可借鑒老年人CF干預措施,結合糖尿病疾病特點,構建適用于老年糖尿病患者的CF干預方案,延緩或阻止CF向癡呆等不良結局發(fā)展。