陳冰璐,許珍真,張鴻

(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,北京100034)

中國是世界上老年人口最多的國家[1],也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。根據(jù)國家統(tǒng)計局最新公布的數(shù)據(jù),2022年全國>65歲老年人口達(dá)2.09億人。我國人口老齡化速度加快,預(yù)計到2050年,老年人口將達(dá)5億人。隨著老年人口數(shù)量的增長,老年人的手術(shù)數(shù)量也在不斷增加。生理年齡通常作為術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測指標(biāo),但單一指標(biāo)的預(yù)測準(zhǔn)確率顯然不足。而“衰弱”逐漸被用于解釋個體對手術(shù)應(yīng)激耐受能力的差異,從而調(diào)和個體的生理年齡和實際身體的不匹配情況,這一觀點也成為近年來國內(nèi)外研究關(guān)注的熱點。我們在PubMed、Medline以及萬方數(shù)據(jù)庫中對“衰弱”、“圍術(shù)期”、“老年”等關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,通過文獻(xiàn)閱讀,對衰弱的概念、臨床常用的衰弱評估工具、衰弱對圍術(shù)期結(jié)局的影響以及衰弱患者圍術(shù)期優(yōu)化策略進(jìn)行闡述,以期為臨床認(rèn)識衰弱和進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 衰弱的概念及流行病學(xué)

2022年《老年人衰弱預(yù)防中國專家共識》將衰弱定義為老年人以肌少癥為基本特征的、全身多系統(tǒng)(神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等)構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損,導(dǎo)致生理儲備下降、抗擊打能力減退的非特異性臨床狀態(tài)[2]。衰弱常代表一種整體風(fēng)險狀態(tài),不僅僅是單個器官并發(fā)癥的危險因素。

在不同的文獻(xiàn)中,衰弱的患病率差異很大,這通常與衰弱評估工具以及研究人群不同有關(guān)。最近的一項meta分析結(jié)果顯示[3],使用Fried表型(Fried phenotype,FP)評估時,衰弱患病率為12%;而使用累積缺陷模型得到的衰弱總患病率為24%。與社區(qū)人群相比,外科人群中衰弱的患病率更高。在非腫瘤手術(shù)患者中,衰弱的患病率約為30%[4],而腫瘤手術(shù)患者的患病率則接近50%[5]。

2 衰弱的評估工具

衰弱的評估工具有很多,提出較早且使用較為廣泛的評估工具有生理表現(xiàn)型與累積缺陷型兩種。而后隨著對衰弱研究的不斷深入,國內(nèi)外的學(xué)者們根據(jù)預(yù)期用途、使用者和目標(biāo)人群等的不同,陸續(xù)創(chuàng)新開發(fā)出多種評估方法,并對其效價進(jìn)行驗證。下面介紹幾種常用的評估工具。

2.1 FP

FP是生理表現(xiàn)型衰弱評估工具的代表,是臨床上常用的衰弱評估工具[6,7]。FP通過5項特征對衰弱進(jìn)行評估,包括非自主性體質(zhì)量減輕(1年內(nèi)體質(zhì)量下降≥4.5kg)、握力減退(低于標(biāo)準(zhǔn)值的20%)、步速減慢、體力活動減少及疲勞。當(dāng)陽性指標(biāo)≥3個即為衰弱,1～2個為衰弱前期,0個為非衰弱。該工具的優(yōu)勢在于方便快捷,易于重復(fù),并已在多個研究人群中使用并得到驗證。缺點是其主要關(guān)注身體衰弱,而忽略了衰弱的心理社會成分。

2.2 衰弱指數(shù)

Rockwood和Mitnitsk認(rèn)為衰弱是一種多維的風(fēng)險狀態(tài),包括癥狀、體征、功能障礙以及實驗室檢查等多個方面,并提出了基于累積缺陷理論的脆弱性模型,即衰弱指數(shù)(frailty index,FI)[7]。FI變量的數(shù)量沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),有30～70個不等。通常認(rèn)為,FI≥0.25即為虛弱,FI在0.12～0.25之間為衰弱前期,FI<0.12為非衰弱。FI得分越高,衰弱程度越嚴(yán)重。FI在反映健康服務(wù)需求及公共衛(wèi)生管理等方面具有重要應(yīng)用價值,但由于其變量過多,臨床使用中有諸多限制。此后,有研究者將FI的變量與美國外科手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計劃數(shù)據(jù)庫進(jìn)行映射,提出了由11個因素(16個變量)構(gòu)成的改良虛弱指數(shù)(modified frailty index,mFI)。相較于FI,mFI的變量較少,使用起來簡單方便,更適用于臨床。

2.3 臨床衰弱量表

2005年,Rockwood等[8]開發(fā)了一種用于臨床診斷的衰弱評估工具,即臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS),并驗證了其預(yù)測死亡風(fēng)險的能力。CFS是對身體功能和活動能力的評估,是臨床篩查圍手術(shù)期衰弱準(zhǔn)確、有效的評估工具[9]。CFS可簡單快速地將患者分為9個等級,由臨床工作人員按1級(非常健康)至9級(極度衰弱)對患者進(jìn)行評估。

術(shù)前診斷的衰弱被證明是患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預(yù)測因素[10]。適宜在臨床環(huán)境中廣泛使用的衰弱評估工具有FP、CFS、簡易衰弱工具[11]、脆弱老年人調(diào)查問卷-13[11]和埃德蒙頓衰弱量表[12](Edmonton frail scale,EFS)。其中,FP評分增加與譫妄發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān),CFS與死亡和非家庭出院相關(guān)性最強(qiáng),EFS評分增高與并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高相關(guān)[12]。CFS的實用性最高,評估所需時間較短(通常<1min),且不需要額外的工具,是臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前虛弱評估的優(yōu)選。

3 衰弱對老年患者圍術(shù)期結(jié)局的影響

老年外科患者不良健康結(jié)局的發(fā)生率較高,合并衰弱的老年患者生理儲備減少,對手術(shù)的耐受能力更差,更容易形成圍術(shù)期功能下降等不良結(jié)局。

3.1 衰弱與圍術(shù)期全因并發(fā)癥

衰弱與較高的全因并發(fā)癥有關(guān)。衰弱患者通常有多種合并癥,會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。Obed等[13]的研究發(fā)現(xiàn),合并衰弱的燒傷患者更容易出現(xiàn)心肌梗死、敗血癥、尿路感染和圍手術(shù)期輸血等并發(fā)癥。有研究稱,衰弱是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素[14]。Flexman等[15]研究發(fā)現(xiàn),衰弱患者術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生可能與其較低的生理儲備及較差的營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān),會延緩傷口的愈合、增加手術(shù)傷口并發(fā)癥的風(fēng)險,如感染等。

3.2 衰弱與住院時間、非家庭出院率

衰弱會增加患者的非家庭出院率、延長住院時間。其主要原因可能是衰弱患者生理儲備較低,一旦原有的穩(wěn)態(tài)被手術(shù)應(yīng)激打破,則需要更長的時間恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷。Wang等[16]使用CFS對目標(biāo)人群進(jìn)行評估分組,發(fā)現(xiàn)衰弱患者比非衰弱患者具有更長的住院時間。有研究發(fā)現(xiàn),mFI也與住院時間相關(guān)。與mFI評分為0者相比,mFI≥0.36者的住院時間從3.10d增加到5.16d[17]。此外,有研究發(fā)現(xiàn)衰弱的患者出院到專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的概率更高,其非家庭出院率為非衰弱患者的2.4倍[18]。

3.3 衰弱與死亡率和近遠(yuǎn)期預(yù)后

衰弱是術(shù)后死亡的重要危險因素,這一結(jié)論在多個外科手術(shù)中適用。George等[19]的研究用風(fēng)險分析指數(shù)對患者進(jìn)行衰弱分層,發(fā)現(xiàn)衰弱患者的30d死亡率為10%～30%;而非虛弱患者在低風(fēng)險和中風(fēng)險手術(shù)后的30d死亡率較低,在高風(fēng)險手術(shù)后死亡率<5%。研究表明,衰弱是所有非心臟外科手術(shù)術(shù)后30d和180d死亡的獨立危險因素,這一結(jié)論在急診手術(shù)患者中同樣適用[20],且這種關(guān)聯(lián)在低風(fēng)險手術(shù)中更強(qiáng)。此外,在遠(yuǎn)期預(yù)后方面,Ambler等[21]使用Addenbrookes血管衰弱評分對血管外科手術(shù)患者進(jìn)行衰弱評估,發(fā)現(xiàn)衰弱對患者術(shù)后12個月死亡率具有較強(qiáng)的預(yù)測能力。但另一項關(guān)于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的研究(使用CFS進(jìn)行衰弱評估)顯示,衰弱與較差的短期術(shù)后結(jié)局有關(guān),但不會影響老年結(jié)直腸癌患者的長期生存率[22]。這種差異可能與原發(fā)疾病的良惡程度有關(guān)。

4 衰弱患者圍術(shù)期優(yōu)化策略

衰弱是衰老最嚴(yán)重的表現(xiàn),是影響老年人健康最重要的問題,給醫(yī)療保健系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[23]。但衰弱是可控的,2020年的一項薈萃分析表明,物理治療、營養(yǎng)治療和全面的老年綜合評估等干預(yù)措施可以有效治療住院老年人的衰弱[24]。因此,我們認(rèn)為術(shù)前的衰弱也可以通過某些干預(yù)措施得到扭轉(zhuǎn),至少部分逆轉(zhuǎn)。

4.1 運動鍛煉

運動可以對抗衰弱相關(guān)的氧化應(yīng)激、炎癥及線粒體功能障礙等病理生理過程,衰弱患者可以通過運動鍛煉在近、遠(yuǎn)期預(yù)后方面獲得益處。目前研究中常用的運動鍛煉方案主要為有氧訓(xùn)練(如散步、游泳、騎車及跑步等)、抗阻訓(xùn)練(如使用彈性阻力帶、啞鈴或固定阻力機(jī)器)、呼吸肌訓(xùn)練(主要為吸氣肌訓(xùn)練)和平衡訓(xùn)練(倒退走、側(cè)向走、足跟行走、足尖行走及坐姿站立),這4種方案常單獨或相互結(jié)合使用[25]。臨床上可通過6min步行試驗對手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前衰弱篩查。篩查結(jié)果為陽性的衰弱患者術(shù)前可進(jìn)行針對性的多組分運動方案,最好持續(xù)≥4周[25]。

西班牙的一項隨機(jī)試驗表明,老年患者術(shù)后可通過多組分運動方案(阻力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練相結(jié)合)干預(yù)身體機(jī)能[26],即使干預(yù)時間較短(平均5d),結(jié)果依然有效。老年人術(shù)后往往長時間臥床休息或久坐不動,高強(qiáng)度干預(yù)(即連續(xù)5～7d,每天2次運動)比低強(qiáng)度干預(yù)具有更好的效果[27],但要注意結(jié)合患者既往病史,除外心肌梗死等禁忌證。

術(shù)前運動鍛煉的目的主要是逆轉(zhuǎn)或改善虛弱狀態(tài),而術(shù)后則更注重于功能鍛煉以及加快康復(fù)。目前尚無公認(rèn)的衰弱分級標(biāo)準(zhǔn)以及與之相對應(yīng)的運動方案,這有待研究者們通過臨床試驗進(jìn)行不斷探索與驗證。

4.2 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良在衰弱人群中普遍存在,在老年手術(shù)患者中(尤其是胃腸道和癌癥患者)的發(fā)病率更高[28]。在圍術(shù)期,營養(yǎng)不良會使患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加、住院時間延長、功能恢復(fù)受損和譫妄風(fēng)險增加[29]。但營養(yǎng)狀態(tài)可以通過人為干預(yù)進(jìn)行調(diào)節(jié),是影響衰弱發(fā)生發(fā)展的可調(diào)節(jié)因素。

臨床常通過體質(zhì)量指數(shù)、意外體質(zhì)量減輕的病史、相關(guān)實驗室檢查指標(biāo)(如血清白蛋白)以及圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查工具[30]對術(shù)前營養(yǎng)不良進(jìn)行評估。一項meta分析結(jié)果表明,高蛋白質(zhì)攝入量與老年人的衰弱呈負(fù)相關(guān),補(bǔ)充蛋白質(zhì)或可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)衰弱[31]。推薦蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)至少為1.5g/(kg·d)[32]。有研究稱,精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸等營養(yǎng)素可以調(diào)節(jié)身體對手術(shù)傷口的炎癥反應(yīng),防止感染和再灌注組織損傷,可以作為免疫營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充[33]。建議有營養(yǎng)風(fēng)險的衰弱患者在行大手術(shù)之前進(jìn)行7～14d的營養(yǎng)支持治療[28]。有研究發(fā)現(xiàn),與單獨運動訓(xùn)練相比,蛋白質(zhì)補(bǔ)充(包括氨基酸和富含蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑)聯(lián)合運動訓(xùn)練對瘦體質(zhì)量、手握力和腿部力量等結(jié)局的影響更大[34]。建議在運動鍛煉之前解決營養(yǎng)不良問題。

4.3 減少多重用藥

衰弱患者往往合并多種慢性疾病(如糖尿病、高血壓等),常需口服多種藥物。每天同時應(yīng)用≥5種藥物(包括處方藥、非處方藥及中草藥等)即為多重用藥[35]。多重用藥會導(dǎo)致發(fā)生潛在不適當(dāng)處方、藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)等消極影響的風(fēng)險增加。有研究發(fā)現(xiàn),衰弱老年人群不適當(dāng)?shù)亩嘀赜盟幣c死亡、跌倒、藥物不良反應(yīng)、住院時間延長和出院后再入院等不良結(jié)局風(fēng)險增加相關(guān)[36]。

對于臨床評估為衰弱的老年患者,臨床醫(yī)師需要獲得患者的完整用藥清單,建議采取結(jié)構(gòu)化的藥物審查和適當(dāng)減處方的方法減少不適當(dāng)多重用藥。推薦使用Beer標(biāo)準(zhǔn)和STOP/START標(biāo)準(zhǔn)作為衰弱患者圍術(shù)期的減藥指南。麻醉醫(yī)師則需要注意患者所服用藥物與麻醉藥物及血管活性藥物的相互作用,如患者術(shù)前使用利血平降壓,便可能會在麻醉中出現(xiàn)惡性低血壓。

4.4 預(yù)防認(rèn)知功能障礙

輕度認(rèn)知功能障礙在衰弱的老年人中較為普遍且難以被察覺,會導(dǎo)致患者術(shù)后譫妄和其他不良結(jié)局的發(fā)生。簡易認(rèn)知評估量表具有耗時短,受語言、文化程度影響小的特點,更適用于臨床應(yīng)用,是指南推薦的術(shù)前認(rèn)知功能障礙篩查方法[37]。非藥物預(yù)防措施(如環(huán)境優(yōu)化和避免譫妄觸發(fā)因素)可用于減少手術(shù)后的譫妄。研究發(fā)現(xiàn),改良版醫(yī)院老年患者生活項目即定向溝通、營養(yǎng)支持以及早期活動,可降低手術(shù)患者的譫妄發(fā)生率[38]。運動鍛煉和圍術(shù)期戒酒也可以改善患者的認(rèn)知功能。藥物預(yù)防則可以通過圍術(shù)期使用右美托咪定降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[39]。此外,圍術(shù)期應(yīng)盡量避免反復(fù)或大劑量使用抗膽堿能藥物、咪達(dá)唑侖及哌替啶等可誘發(fā)譫妄的藥物。

4.5 心理健康

手術(shù)是衰弱老年患者身體和心理上的雙重應(yīng)激源。精神疾病、社會支持等社會心理因素也會影響患者術(shù)后結(jié)局。無論患者接受何種類型的手術(shù),在收到相關(guān)診斷、治療計劃等信息時,很容易產(chǎn)生或加重焦慮和抑郁情緒。若不及時干預(yù),心理健康問題可能會降低患者依從性,從而破壞術(shù)前制定的優(yōu)化計劃,影響患者預(yù)后。有研究稱,術(shù)前焦慮和抑郁會增加術(shù)后疼痛和長期使用阿片類藥物的風(fēng)險[40]。

臨床中常使用2條目患者健康問卷作為抑郁癥的篩查工具。目前,社會心理因素對術(shù)后并發(fā)癥的影響往往被低估,幾乎沒有相關(guān)干預(yù)優(yōu)化策略。衰弱的老年患者可以向精神科醫(yī)生、心理學(xué)家等專業(yè)人員尋求幫助。小劑量抗焦慮藥物如口服咪達(dá)唑侖(0.02～0.04mg/kg),或靜脈輸注右美托咪啶(0.5～1.0μg/kg)可有效緩解患者術(shù)前焦慮。對于一過性抑郁,圍術(shù)期連續(xù)給予小劑量氯胺酮(0.5mg/kg,連續(xù)7d)可能有效[41]。

4.6 多模式干預(yù)

衰弱是一種復(fù)雜的、多維的綜合征,單一的干預(yù)方式從機(jī)制上就顯得過于局限。結(jié)合運動、營養(yǎng)支持和跌倒預(yù)防的多模式干預(yù)措施可以改善老年衰弱人群的遠(yuǎn)期結(jié)局,包括預(yù)防認(rèn)知功能障礙和軀體功能下降以及降低死亡率[42]。一項為期6個月的試驗對比了多模式干預(yù)措施(結(jié)合營養(yǎng)補(bǔ)充、體育鍛煉和認(rèn)知訓(xùn)練)和單獨接受其中一種干預(yù)措施后發(fā)現(xiàn),多模式干預(yù)對衰弱的改善優(yōu)于單模式干預(yù)[43]。

但目前關(guān)于多模式干預(yù)的研究較少,我們可以在既往的研究中獲得一些適用于圍術(shù)期管理的優(yōu)化方案,但這些方法是否可以改善或逆轉(zhuǎn)衰弱,相關(guān)量表在老年衰弱患者的圍術(shù)期效能是否穩(wěn)定目前尚不清楚,未來還需要更多的臨床研究加以驗證。

5 總 結(jié)

綜上,衰弱是一種多維度的風(fēng)險狀態(tài),是各種健康相關(guān)缺陷的累積,表現(xiàn)為力量等生理儲備減少、面對疾病或手術(shù)等壓力源的脆弱性增加以及對不良健康結(jié)局甚至死亡具有更高的易感性。衰弱與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加,住院時間延長,再入院率、再手術(shù)率、非家庭出院率以及死亡率增高密切相關(guān)。但衰弱不應(yīng)被視為手術(shù)的絕對禁忌證。臨床上我們可以通過簡單、可行性較高的量表(推薦CFS、FP或mFI等)對患者進(jìn)行衰弱篩查,一旦確診衰弱,可以根據(jù)患者的具體情況采取包括運動鍛煉、營養(yǎng)支持以及減藥等的多模式干預(yù)方案對患者圍術(shù)期衰弱狀態(tài)進(jìn)行優(yōu)化,并指導(dǎo)出院計劃和術(shù)后支持,以改善患者的預(yù)后。