梁臻

［摘 要］文章以醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理為研究內(nèi)容，從助力實施全面預(yù)算管理、提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平兩個方面剖析基于內(nèi)控視角的醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理的意義，從預(yù)算績效管理模式、預(yù)算績效考核目標(biāo)、預(yù)算績效考核指標(biāo)以及績效考核結(jié)果應(yīng)用等4個方面分析醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理問題，并從內(nèi)控視角出發(fā)，提出醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理的策略。

［關(guān)鍵詞］財務(wù)管理；預(yù)算績效管理；內(nèi)控視角

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.008

［中圖分類號］F810.6；R197.322［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0025-03

0? ? ?引 言

預(yù)算管理作為醫(yī)院財務(wù)管理的有機(jī)組成部分，在醫(yī)院的良性運(yùn)行與戰(zhàn)略發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。同時，預(yù)算管理與醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)也有著密切的關(guān)系。2012年12月財政部印發(fā)的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中明確要求“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”［1］，為醫(yī)院從內(nèi)控視角出發(fā)優(yōu)化預(yù)算管理提供了政策層面的依據(jù)。2018年9月出臺的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》要求加快部署構(gòu)建現(xiàn)代化預(yù)算績效管理體系，明確了醫(yī)院預(yù)算管理的要點。然而，受各種因素的影響，醫(yī)院預(yù)算管理面臨多重問題，最為典型的便是預(yù)算績效管理中的問題。要從內(nèi)控視角出發(fā)，推動醫(yī)院預(yù)算績效管理的優(yōu)化，更好地發(fā)揮預(yù)算績效管理在醫(yī)院預(yù)算管理和內(nèi)控建設(shè)中的價值。

1? ? ?基于內(nèi)控視角的醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理的意義

1.1? ?助力實施全面預(yù)算管理

全面預(yù)算管理是當(dāng)前預(yù)算管理的重要趨勢，以全員預(yù)算管理、全過程預(yù)算管理、全組織預(yù)算管理、全方法預(yù)算管理為主要特點。與傳統(tǒng)預(yù)算管理相比，全面預(yù)算管理具有多個方面的優(yōu)勢，如能夠增強(qiáng)預(yù)算管理的協(xié)同性。全面預(yù)算管理不僅重視財務(wù)部門在預(yù)算管理中的作用，還重視其他部門在預(yù)算管理中的作用，并且要求各部門間協(xié)同開展預(yù)算管理，增強(qiáng)預(yù)算管理協(xié)同性，形成預(yù)算管理合力［2］。

1.2? ?提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平

內(nèi)部控制是當(dāng)前醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，在提升醫(yī)院內(nèi)部治理水平、增強(qiáng)醫(yī)院抗風(fēng)險能力中發(fā)揮著顯著的作用。醫(yī)院內(nèi)部控制涵蓋授權(quán)控制、業(yè)務(wù)控制、財產(chǎn)安全控制、人員素質(zhì)控制、書面文件控制等多個方面的內(nèi)容，具有集成性、系統(tǒng)性，而基于內(nèi)控視角的醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理是有效提高醫(yī)院內(nèi)控水平的手段。一方面，作為醫(yī)院預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié)，預(yù)算績效管理能夠改善醫(yī)院預(yù)算管理、財務(wù)管理的現(xiàn)狀；另一方面，預(yù)算績效管理是醫(yī)院績效管理體系的有機(jī)組成部分，能夠推動醫(yī)院績效管理深入開展［3］。

2? ? ?醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理問題分析

2.1? ?預(yù)算績效管理模式不合理

就醫(yī)院預(yù)算績效管理而言，合理的預(yù)算績效管理模式是確保預(yù)算績效管理乃至內(nèi)部控制效果的先決條件。但在實踐層面，不少醫(yī)院存在預(yù)算績效管理模式不合理的現(xiàn)象，而預(yù)算績效考核與預(yù)算管理脫節(jié)是預(yù)算績效管理不合理的主要表現(xiàn)。各種類型的預(yù)算項目在醫(yī)院預(yù)算績效管理中發(fā)揮著重要的作用，因為其既是資金的最終表現(xiàn)形態(tài)，也是預(yù)算管理的最小單位。因此，醫(yī)院需要構(gòu)建以項目為基礎(chǔ)的預(yù)算資金主線，并發(fā)揮好項目在醫(yī)療服務(wù)、人才培訓(xùn)、科研任務(wù)等活動中的作用。然而，現(xiàn)實中，項目在醫(yī)院預(yù)算績效管理中的地位與作用并沒有受到應(yīng)有的重視，不少醫(yī)院的預(yù)算績效管理仍然以部門、科室、崗位、人員等為考核單元，這極大地影響了醫(yī)院預(yù)算績效管理的質(zhì)量。

2.2? ?預(yù)算績效考核目標(biāo)不明確

預(yù)算績效管理是新時期醫(yī)院預(yù)算管理的重要內(nèi)容，而預(yù)算績效考核則是醫(yī)院預(yù)算績效管理的核心環(huán)節(jié)。因此，明確預(yù)算績效考核目標(biāo)就成為醫(yī)院深入開展好預(yù)算績效考核的必然要求。但在實踐層面，不少醫(yī)院存在預(yù)算績效考核目標(biāo)不明確的問題。比如，未能將預(yù)算績效考核與績效管理體系建設(shè)結(jié)合起來。績效管理是市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下醫(yī)院提高運(yùn)行效率和盈利水平的重點內(nèi)容，預(yù)算績效管理作為績效管理的重要組成部分，需要融入醫(yī)院預(yù)算管理體系。但預(yù)算績效考核并未和醫(yī)院績效管理體系建設(shè)結(jié)合起來，存在“兩張皮”的現(xiàn)象。又如，未能將預(yù)算績效考核與醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)結(jié)合起來。預(yù)算績效考核本質(zhì)上是醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的一種手段，與內(nèi)控建設(shè)的其他方面如風(fēng)險管理等緊密相關(guān)，但預(yù)算績效考核在內(nèi)控中的作用并未得到凸顯。

2.3? ?預(yù)算績效考核指標(biāo)不完善

在預(yù)算績效考核中，績效考核指標(biāo)是非常重要的內(nèi)容，績效考核指標(biāo)是否完善直接關(guān)系到預(yù)算績效考核的結(jié)果，并對預(yù)算績效管理乃至醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)產(chǎn)生影響。當(dāng)前，醫(yī)院面臨著預(yù)算績效考核指標(biāo)不完善的問題。從考核指標(biāo)選擇的角度來說，不少醫(yī)院缺乏全面性、差異性選擇考核指標(biāo)的意識，未能從各項目的具體情況出發(fā)，系統(tǒng)、全面地選擇指標(biāo)，對基于項目庫的預(yù)算績效考核的開展形成了很大的制約。從績效指標(biāo)體系設(shè)計的角度來說，無論是針對個人的績效考核指標(biāo)體系，還是針對部門的績效考核指標(biāo)體系，均存在“掛一漏萬”的現(xiàn)象，難以全面反映個人、部門在預(yù)算績效考核中的表現(xiàn)，并且針對個人的績效考核指標(biāo)體系與針對部門的績效考核指標(biāo)體系在構(gòu)成上缺乏內(nèi)在的一致性。此外，不少醫(yī)院的預(yù)算績效考核指標(biāo)在各指標(biāo)權(quán)重設(shè)置上也存在明顯的不足。

2.4? ?績效考核結(jié)果應(yīng)用不充分

任何形式的績效考核均會產(chǎn)生一定的結(jié)果，作為預(yù)算績效管理核心環(huán)節(jié)的預(yù)算績效考核也不例外。預(yù)算績效考核結(jié)果具有多方面的應(yīng)用價值，而加強(qiáng)預(yù)算績效考核結(jié)果的應(yīng)用則是充分發(fā)揮預(yù)算績效管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用的必然要求。但在現(xiàn)實層面，預(yù)算績效考核結(jié)果并沒有得到有效的應(yīng)用。從激勵機(jī)制建設(shè)的角度來看，預(yù)算績效考核結(jié)果未能成為相關(guān)人員、部門獎懲的依據(jù)，這使得具有預(yù)算管理職責(zé)的個人、部門在預(yù)算管理中缺乏積極性。從預(yù)算管理的角度來看，預(yù)算績效考核結(jié)果能夠成為下一年度預(yù)算編制的參考資源，但很多醫(yī)院并沒有深刻認(rèn)識到這一點，未能發(fā)揮預(yù)算績效考核結(jié)果的決策支持作用。更為嚴(yán)重的是，預(yù)算績效考核結(jié)果也沒有和醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)，特別是風(fēng)險管理銜接起來。

3? ?基于內(nèi)控視角的醫(yī)院財務(wù)預(yù)算績效管理策略

3.1? ?轉(zhuǎn)變預(yù)算績效管理模式

績效管理模式層面的問題是當(dāng)前醫(yī)院績效管理中的首要問題，而作為績效管理核心內(nèi)容的績效考核與績效管理脫節(jié)，則是績效管理模式問題的集中體現(xiàn)。對此，要從內(nèi)部控制的角度出發(fā)，轉(zhuǎn)變預(yù)算績效管理模式，增進(jìn)預(yù)算績效考核與預(yù)算管理的關(guān)系。以項目庫為基礎(chǔ)的預(yù)算績效考核體系在彌補(bǔ)傳統(tǒng)預(yù)算績效管理模式不足方面具有重要的作用，對此，要從以下3個方面采取措施：第一，深入推進(jìn)項目分類管理。預(yù)算項目涵蓋多個類型，可吸收借鑒財政部門預(yù)算項目的管理經(jīng)驗，將預(yù)算項目劃分為運(yùn)轉(zhuǎn)性支出項目和事業(yè)發(fā)展支出項目兩類。前者為醫(yī)院日常運(yùn)營相關(guān)項目，如人員工資、設(shè)備維修費(fèi)用等；后者為醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展項目，如基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、高端醫(yī)療設(shè)備引入等。對不同類型的項目實施分類管理，并將所有項目納入預(yù)算績效考核［4］。第二，優(yōu)化項目申報審批。對于預(yù)算項目申報的審批，要以項目論證為前置條件，從可行性、合理性等多個方面開展論證，避免匆忙上馬預(yù)算項目。同時，要做好項目實施過程中各項經(jīng)費(fèi)的測算工作。第三，對項目進(jìn)行合理排序。預(yù)算項目有很多，不同預(yù)算項目的重要性、必要性有很大的差別。要對項目進(jìn)行排序，明確每個項目的優(yōu)先級，確保資金優(yōu)先投入緊急項目、重大項目。

3.2? ?明確預(yù)算績效考核目標(biāo)

預(yù)算管理在醫(yī)院財務(wù)管理乃至戰(zhàn)略發(fā)展中的重要性已經(jīng)成為共識，但預(yù)算績效考核作為預(yù)算管理的核心環(huán)節(jié)，在目標(biāo)取向上仍然存在諸多不足。對此，要從3個方面明確醫(yī)院預(yù)算績效考核目標(biāo)，切實發(fā)揮預(yù)算績效考核的作用，推動醫(yī)院預(yù)算績效管理深入開展。首先，將優(yōu)化預(yù)算管理作為預(yù)算績效考核的基本目標(biāo)。隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)院預(yù)算管理模式也在變化，逐漸從單一的“預(yù)算支出覆蓋率”“預(yù)算執(zhí)行率”演變?yōu)楦呔C合性的預(yù)算管理模式，而基于項目庫的預(yù)算管理對醫(yī)院預(yù)算管理提出了更高的要求。要深刻認(rèn)識到預(yù)算績效考核在預(yù)算管理中的作用，將預(yù)算績效考核和預(yù)算管理的整體內(nèi)容、要求、目標(biāo)結(jié)合起來，以預(yù)算績效考核推動預(yù)算管理高質(zhì)量發(fā)展。其次，將健全績效考核體系作為預(yù)算績效考核的重要目標(biāo)?？冃Ч芾碓卺t(yī)院管理中發(fā)揮著重要的作用，國務(wù)院辦公廳2019年1月印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展以及滿意度評價等4個維度明確了公立醫(yī)院績效考核內(nèi)容［5］，凸顯了醫(yī)院績效管理的重要性與必要性。因此，要從績效管理體系建設(shè)的高度出發(fā)，強(qiáng)化預(yù)算績效考核的定位。最后，將推動醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)作為預(yù)算績效考核的拓展目標(biāo)。內(nèi)控建設(shè)是當(dāng)前醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，要從內(nèi)控建設(shè)的內(nèi)容、要求出發(fā)，發(fā)揮預(yù)算績效考核對內(nèi)控建設(shè)（如風(fēng)險管理、制度建設(shè)等）的作用。

3.3? ?健全預(yù)算績效考核指標(biāo)

預(yù)算績效考核的深入開展離不開完善的指標(biāo)，針對當(dāng)前考核指標(biāo)中存在的問題，可從以下3個方面采取措施解決：第一，科學(xué)選擇指標(biāo)。指標(biāo)選擇是構(gòu)建指標(biāo)體系的第一步，要以全面性、差異性為原則，科學(xué)做好指標(biāo)選擇工作。從全面性角度而言，預(yù)算管理是一項整體性工作，涉及醫(yī)院預(yù)算的各個方面。相應(yīng)的，考核指標(biāo)的選擇也要和預(yù)算管理精準(zhǔn)對接，使考核指標(biāo)能夠全面覆蓋醫(yī)院預(yù)算管理，從而切實發(fā)揮績效考核反映醫(yī)院預(yù)算績效管理情況的作用。從差異性角度而言，新的預(yù)算績效管理模式下，項目成為預(yù)算績效管理的核心內(nèi)容。要從項目的實際情況出發(fā)，遴選具有項目特點和針對性的績效考核指標(biāo)［6］。比如，對于遠(yuǎn)程會診中心等關(guān)系到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的基礎(chǔ)性工程，預(yù)算績效考核指標(biāo)要涵蓋投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)兩大類。第二，健全指標(biāo)體系。指標(biāo)體系由考核指標(biāo)構(gòu)成，是考核指標(biāo)系統(tǒng)化的產(chǎn)物。在指標(biāo)體系的設(shè)計中，一方面要注意各崗位人員指標(biāo)體系的全面性，另一方面也要注意個人績效考核指標(biāo)體系對部門績效考核指標(biāo)體系的從屬性。第三，設(shè)置指標(biāo)權(quán)重。預(yù)算績效考核指標(biāo)分為多個層次，每個層次均有若干個具體的指標(biāo)，而不同指標(biāo)對于預(yù)算管理乃至醫(yī)院內(nèi)部控制的作用都不相同，因此，要借助層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重。

3.4? ?加強(qiáng)績效考核結(jié)果應(yīng)用

預(yù)算績效考核結(jié)果作為醫(yī)院預(yù)算管理成效的直觀反映，具有多重應(yīng)用價值。針對預(yù)算績效考核結(jié)果應(yīng)用不足的問題，要從以下3個方面采取措施解決：第一，加強(qiáng)預(yù)算績效考核結(jié)果在醫(yī)院激勵機(jī)制建設(shè)中的應(yīng)用。在全員管理思想深入人心的今天，醫(yī)院預(yù)算管理的模式也在變化，除財務(wù)部門外，其他部門也深度參與到預(yù)算管理中。要從財務(wù)部門及其他部門，如行政部門、業(yè)務(wù)部門、后勤部門等在預(yù)算管理中的職責(zé)出發(fā)，以預(yù)算績效考核結(jié)果來反饋其在預(yù)算績效管理中的表現(xiàn)，對考核結(jié)果優(yōu)異的個人、部門予以精神上的表彰或物質(zhì)上的獎勵，激發(fā)、調(diào)動全體人員參與到預(yù)算績效管理中的積極性。第二，增強(qiáng)預(yù)算績效考核結(jié)果在預(yù)算管理中的作用。預(yù)算績效考核作為預(yù)算管理的重要組成部分，能夠全面、系統(tǒng)地反饋醫(yī)院預(yù)算績效。已經(jīng)有不少學(xué)者關(guān)注到預(yù)算績效考核結(jié)果對預(yù)算管理的價值，并從次年預(yù)算編制等多個方面提出了對策［7］。要重視預(yù)算績效考核結(jié)果的分析，將預(yù)算績效考核結(jié)果作為第二年預(yù)算安排的重要資源，不斷提升預(yù)算績效管理的水平。第三，加強(qiáng)預(yù)算績效考核結(jié)果在預(yù)算風(fēng)險管理中的應(yīng)用。風(fēng)險管理是當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，而預(yù)算管理則是醫(yī)院風(fēng)險高發(fā)的領(lǐng)域。要從內(nèi)控建設(shè)的角度出發(fā)，依托預(yù)算績效考核結(jié)果，梳理醫(yī)院預(yù)算管理中的風(fēng)險點，并采取有效的防范措施，提高醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)水平。

4? ? ?結(jié)束語

對醫(yī)院內(nèi)部控制來說，績效管理特別是預(yù)算績效管理十分重要。因此，醫(yī)院要從內(nèi)控視角出發(fā)，圍繞轉(zhuǎn)變預(yù)算績效管理模式、明確預(yù)算績效考核目標(biāo)、健全預(yù)算績效考核指標(biāo)、加強(qiáng)績效考核結(jié)果應(yīng)用等4個方面采取措施，提高醫(yī)院預(yù)算績效管理水平。

主要參考文獻(xiàn)

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