汪曉茹 薛荃 趙海

【摘要】? 幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是全球范圍內高感染率的慢性感染性致病菌，和慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌息息相關，Hp感染引發(fā)的疾病涉及消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)等多臟器。目前我國老年人Hp感染率較高，多數(shù)老年人存在耐藥性，導致老年人Hp感染臨床治療更加復雜。就老年人Hp感染流行病學、相關疾病、臨床治療等問題的研究進展進行綜述，以便更好地指導臨床進行個性化防治。

【關鍵詞】? 老年人； 幽門螺桿菌感染； 流行病學

【Abstract】? Helicobacter pylori （Hp） is a chronic infectious pathogen with high infection rate worldwide， which is closely related to chronic gastritis， peptic ulcer and gastric cancer. At present， Hp infection rate is high in the elderly in China， and the diseases caused by Hp involve digestive system， cardiovascular and cerebrovascular system and other organs. Most of the elderly have drug resistance， which makes the clinical treatment of Hp infection in the elderly more complicated. This article reviews the research progress on the epidemiology， related diseases and clinical treatment of Hp infection in the elderly， so as to better guide the personalized clinical prevention and treatment.

【Key Words】? Aged； Helicobacter pylori； Epidemiology

中圖分類號：R573? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0113-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.037

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）是一種螺旋狀革蘭陰性細菌，被世界衛(wèi)生組織定義為Ⅰ類致癌原，主要經(jīng)口在人和人之間傳播。Hp感染的主要方式之一是家庭內傳播。具有家庭聚集現(xiàn)象。目前所知Hp感染90%以上為十二指腸潰瘍和70%～80%為胃潰瘍，25%～30% Hp感染患者會出現(xiàn)不同程度的胃腸道疾病，Hp感染還是中國胃癌發(fā)病最主要的可控危險因素。我國老年人群的Hp感染率較高，多伴有慢性基礎疾病，但目前對這一部分人群相關研究較少。從流行病學、相關疾病及臨床治療等方面進行綜述，以便于更好地指導臨床進行個性化防治。

1? ? 流行病學

全球自然人群的Hp感染率超過50.0%，2017年1篇全球薈萃分析顯示， 非洲Hp感染率最高達70.1%，大洋洲最低24.4%；在部分國家中，Hp感染的流行率從瑞士的18.9%到尼日利亞的87.7%不等[1]。2010年1項研究表明，我國自然人群Hp感染率約54.8%，感染率最高地區(qū)是西藏自治區(qū)的84.0%，最低地區(qū)是廣東省的42.0%，各地區(qū)60歲以上人群不同檢測方法的Hp檢出率不等，從30.4%～66.5%，但一般隨著年齡的增大Hp感染率逐漸增高[2]。

近年來國內不同地區(qū)學者進行了老年人幽門螺桿菌感染率的流行病學調查，潘飛等[3]對2015年江蘇省9 000余名健康體檢人群進行檢測，發(fā)現(xiàn)老年人Hp感染率為51.18%， 高于青少年的30.23%；尹慶娜等[4]對2016年遼寧者某地區(qū)500余名健康體檢人群進行檢測，發(fā)現(xiàn)老年組Hp感染率達到80.0%， 也高于青年組的35.0%和中年組的70.0%；方紅麗等[5]對2018—2019年云南省昆明市500余名40歲以上健康體檢人群進行調查，發(fā)現(xiàn)60～69歲組Hp陽性率最高達57.6%。由此可見，近年來我國各地區(qū)老年人的Hp感染率居高不下，基本上在50.0%以上，且大部分高于青年人群的Hp感染率。

2? ? Hp感染相關疾病

2.1? ? 消化系統(tǒng)疾病? ? 目前多種研究顯示患有上消化道出血、胃食管反流、慢性胃炎甚至胃癌等消化系統(tǒng)疾病的老年人Hp感染率較高， 提示老年人消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生可能和Hp感染相關。

劉倩等[6]將200余例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后消化道出血合并Hp感染患者分為A（抗Hp治療組）、B（長期抑酸組）和C（空白組）3組，發(fā)現(xiàn)A組和B、C組比較，消化道再出血率和消化道癥狀發(fā)生率最低，說明Hp感染可能是PCI術后雙聯(lián)抗血小板治療患者出現(xiàn)上消化道出血的重要因素之一；祁崇斌[7]觀察60歲以上胃食管反流患者及健康體檢者的Hp感染情況，發(fā)現(xiàn)Hp陽性組胃食管反流發(fā)病率顯著高于Hp陰性組，且經(jīng)過Logistic回歸模型分析，確定幽門螺桿菌感染是胃食管反流發(fā)病的危險因素之一，根除Hp有助于預防胃食管反流的發(fā)生；白骕等[8]觀察老年慢性萎縮性胃炎患者，其Hp感染率高達69.0%，說明Hp感染和慢性萎縮性胃炎密切相關，此外Hp感染還可導致淺表性胃炎和伴腸上皮化生異型增生；劉林等[9]發(fā)現(xiàn)老年胃癌患者Hp抗體陽性率高達90.7%，遠遠高于淺表性胃炎組的45.7%和萎縮性胃炎組的52.5%，提示Hp聯(lián)合胃蛋白酶原在早期胃癌篩查中具有較高特異度與靈敏度。

2.2? ? 膽囊疾病? ? 部分文獻顯示，Hp的感染可能誘發(fā)或加重膽囊疾病如膽囊炎、膽囊結石等的發(fā)生，古麗孜熱·毛拉[10]觀察1 400余名老年急性膽囊炎患者，發(fā)現(xiàn)Hp陽性組膽囊黏膜胃上皮化生情況和膽囊黏膜勻漿炎癥因子水平明顯高于Hp陰性組，提示Hp感染是誘發(fā)老年急性膽囊炎的重要因素之一；張彤[11]對80余例急性膽囊炎患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)Hp陽性率高達84.5%，其中Hp陽性者45%以上是重度感染，提示Hp感染是急性膽囊炎的致病高危因素之一，和Hp通常經(jīng)Oddi括約肌逆流進入膽管或膽囊內，并產(chǎn)生毒素刺激膽囊黏膜誘發(fā)炎癥有關。

2.3? ? 心腦血管疾病? ? 多項研究顯示Hp感染和心腦血管疾病相關，可能是老年人缺血性心腦血管疾病發(fā)生的危險因素之一。張文海等[12]觀察Hp感染合并老年高血壓患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)抗Hp治療組患者1年后血脂水平低于未治療組， 新發(fā)心腦血管疾病率3.2%低于未治療組8.4%，提示Hp感染對老年高血壓患者新發(fā)心腦血管事件具有激化作用；譚雯等[13]發(fā)現(xiàn)Hp陽性老年2型糖尿病患者比Hp陰性組頸動脈內中膜厚度更高，發(fā)生外周動脈疾病比例更高，提示Hp感染與老年2型糖尿病患者發(fā)生頸動脈粥樣硬化及外周動脈疾病有關；王少君等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在老年急性冠狀動脈綜合征患者中，Hp感染可能通過參與炎癥因子的激活，加劇患者機體的炎癥反應及脂代謝紊亂，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，進一步使患者的冠狀動脈狹窄程度增加。

2.4? ? 其他系統(tǒng)疾病? ? 張麗平[15]發(fā)現(xiàn)健康老年人或患消化系統(tǒng)疾病人群中， 慢性牙周炎患者口腔Hp陽性率均高于牙周健康人群， 提示Hp可能是慢性牙周炎的致病菌之一， 和慢性牙周炎的發(fā)病具有相關性；余慧等[16]發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全（CRF）的老年患者Hp陽性率72.0%高于健康組的32.5%，可能因為CRF患者酚類、氮類、胍類等代謝產(chǎn)物經(jīng)過消化道排泄導致局部抵抗力降低，且這類患者長期處于內分泌紊亂狀態(tài)，消化道菌群失衡而出現(xiàn)Hp感染。

綜上可見，Hp感染不僅是老年人出現(xiàn)各種消化系統(tǒng)疾病的重要原因之一，還可引發(fā)動脈粥樣硬化，導致心腦血管疾病的加重。此外，Hp感染還和膽囊炎、牙周炎等其他疾病的發(fā)生發(fā)展具有一定的相關性。臨床上除常規(guī)治療外，需重視老年人幽門螺桿菌的根除，以減少Hp感染在相關慢性疾病中產(chǎn)生的不利影響。

3? ? 臨床治療

針對Hp感染，根除治療方案從最開始的二聯(lián)到三聯(lián)療法，再不斷發(fā)展到序貫療法和四聯(lián)療法，現(xiàn)階段根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦質子泵抑制劑+鉍劑+2種抗生素的含鉍劑四聯(lián)方案作為主要的根除方案，但是由于各地區(qū)耐藥率不同，且不同老年人存在個人抗生素使用史和基礎疾病差異，所以根除方案有所區(qū)別，近年來不斷有學者對比不同治療方案對于老年人Hp感染的療效， 發(fā)現(xiàn)效果不盡相同。

三聯(lián)和四聯(lián)療法治療方案。王仲征等[17]比較奧美拉唑和雷貝拉唑三聯(lián)療法在治療老年Hp陽性慢性萎縮性胃炎上的療效區(qū)別，發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑組治療總有效率、Hp根除率高于奧美拉唑組，還能減少惡心、嘔吐和皮疹以及腹瀉等不良反應；張芝等[18]比較40 mg和20 mg艾司奧美拉唑四聯(lián)療法治療老年Hp陽性胃炎的療效差異，發(fā)現(xiàn)高劑量組Hp根除率和臨床總有效率更高；丁雁[19]對比呋喃唑酮和克拉霉素四聯(lián)療法治療耐藥Hp感染老年患者的有效率，發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮組Hp根除時間和患者自覺不適緩解的時間都較對照組縮短；夏平鳳[20]對根除治療失敗的Hp感染老年患者也采用呋喃唑酮+阿莫西林四聯(lián)療法補救根除治療，最終根除率達93.9%，說明部分耐藥患者使用含有呋喃唑酮的四聯(lián)療法Hp根除率更高。

聯(lián)合其他藥物治療方案。部分學者在三聯(lián)或四聯(lián)療法基礎上聯(lián)合其他藥物，發(fā)現(xiàn)可以提高幽門螺桿菌根除率和臨床療效，減少不良反應。楊智暉等[21]使用替普瑞酮聯(lián)合雷貝拉唑三聯(lián)療法治療老年Hp感染消化道潰瘍，0～4周、5～24周時的臨床治療總有效率、胃鏡下潰瘍愈合總有效率及Hp根除率均明顯高于無替普瑞酮組， 提示在針對老年消化道潰瘍抗Hp治療中增加胃黏膜保護劑替普瑞酮可明顯提高臨床療效和安全性；在根除方案中，抗生素長達10～14 d的治療可能會導致腸道微生態(tài)平衡紊亂，出現(xiàn)腸道菌群失調、腸功能紊亂， 特別是身體機能較差的老年患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等嚴重不良反應，導致其用藥依從性下降甚至中斷用藥。歐陽美文[22]在三聯(lián)療法基礎上增加培菲康治療Hp相關十二指腸球部潰瘍患者，相比單純三聯(lián)療法根除率、潰瘍愈合率和癥狀緩解率更高，而不良反應發(fā)生率和復發(fā)率更低，提示培菲康有利于促進潰瘍愈合，抑制病情發(fā)展，同時通過減少患者腸道不良反應而提高患者依從性，增加Hp根除率，改善患者預后。

中西醫(yī)結合治療方案。中醫(yī)藥在治療老年人幽門螺桿菌陽性上發(fā)揮了重要作用，不少學者通過臨床試驗觀察中成藥或中藥湯劑聯(lián)合西藥治療Hp感染取得了良好效果。何玉蘭[23]觀察荊花胃康膠丸聯(lián)合三聯(lián)療法治療老年Hp感染慢性胃炎， 研究組患者Hp根除率，腹脹、腹痛和反酸緩解率顯著高于對照組（P<0.05），而2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示荊花胃康膠丸具有抑制Hp的作用，可能與其保護胃黏膜的作用有關， 可輔助抗生素根除Hp且改善患者臨床癥狀；高源勛等[24]觀察中藥自擬祛邪通絡方聯(lián)合三聯(lián)療法治療產(chǎn)細胞毒素相關蛋白幽門螺桿菌（CagA-Hp）陽性老年腦梗死患者，治療后CagA-Hp抗體水平和血脂水平明顯低于治療前，且明顯低于三聯(lián)西藥組和常規(guī)治療組（P<0.05），說明在治療腦梗死上除了常規(guī)改善腦循環(huán)和神經(jīng)保護外，對CagA-Hp致病菌進行干預可影響腦梗死的轉歸進程，祛邪通絡方聯(lián)合三聯(lián)療法更能顯著降低該類患者相關危險因素的水平。

配合健康教育治療方案。張莉萍等[25]對60歲以上老年高血壓合并Hp陽性消化道潰瘍患者在常規(guī)三聯(lián)療法和降壓藥物基礎上增加引導式健康教育，采用針對性方案對患者及其家庭進行健康宣教、自我管理，發(fā)現(xiàn)該組潰瘍愈合率、Hp轉陰率均高于對照組，焦慮和抑郁自評量表評分低于對照組，而自我監(jiān)測、飲食控制和遵醫(yī)服藥評分更高，說明引導式健康教育通過自我管理和健康知識宣教，可提高患者治療積極性和護理質量，有效改善老年高血壓伴消化性潰瘍患者的不良情緒，促進潰瘍愈合，提高臨床療效。

以上研究發(fā)現(xiàn)，對于Hp感染，選取不同的質子泵抑制劑、抗生素進行根除治療效果差異有統(tǒng)計學意義，可能是因為部分質子泵抑制劑抑酸程度不夠導致胃部微環(huán)境pH值較低，從而引發(fā)抗生素利用率低無法發(fā)揮最大化的殺菌作用；而我國抗生素的過度和不規(guī)范使用導致耐藥Hp的出現(xiàn)，臨床上根據(jù)耐藥性不同選取合適的耐藥性低的抗生素有利于提高Hp根除率。同時，可在常規(guī)療法基礎上聯(lián)合益生菌、胃黏膜保護劑等藥物提高Hp根除率和治療安全性，減少不良反應，或者通過中西醫(yī)結合治療提高臨床療效，降低Hp感染對疾病的影響。另外，健康教育在幽門螺桿菌根除中發(fā)揮著重要的作用，可通過增加患者疾病相關知識知曉度提高患者參與度和自我管理，改善患者不良情緒，增加Hp轉陰率，避免家庭性感染。

Hp感染是一個世界性的公共衛(wèi)生問題，但是具有很強的地域性，與不同地區(qū)的經(jīng)濟條件、衛(wèi)生狀況以及飲食習慣有密切關系。在老年人群中Hp感染不僅會引發(fā)消化系統(tǒng)疾病，還涉及到心臟、大腦、腎臟等其他重要器官，是引起多種疾病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素之一，嚴重影響老年人群的健康水平。在臨床中，老年人大多基礎病復雜，同時服用多種藥物，肝腎功能相對較弱，部分老年人長期服用非甾體類抗炎藥易損傷胃黏膜，還存在抗生素耐藥性高、腸道菌群紊亂等問題。因此，針對老年人群Hp感染，需要根據(jù)實際情況進行個性化選擇，嚴格把握根除適應證，根據(jù)患者的疾病史、生理特點、現(xiàn)有服藥情況和藥物不良反應等，通過風險獲益進行評估，選擇性價比高、不良反應小的治療方案，從而使得老年人群獲益最大化。

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（收稿日期：2023-06-15）