劉浩,趙穩(wěn),武現(xiàn)生,高文星,李丁昌,劉先強,董光龍

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心普通外科,北京 100853

全球肥胖人數(shù)急劇上升,2035年預計全球超重或肥胖人群超過40億,其中中國肥胖成人與兒童均居世界首位,仍是世界第一肥胖大國[1-2]。目前針對肥胖病人減重及合并癥改善的各種形式,減重手術是最安全有效的措施,此已成為各國共識,減重代謝外科在世界范圍內(nèi)飛速發(fā)展[3]。

胃袖狀切除術(sleeve gastrectomy,SG)是目前最常用的術式,以限制攝入為主要原理,具有操作簡便、減重效果良好、術后營養(yǎng)缺乏發(fā)生少等優(yōu)點[4],但因存在術后復胖、胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)爭議,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)改善效果一般等問題[5],修正手術例數(shù)不斷增加。據(jù)統(tǒng)計,自2016至2018年,世界范圍內(nèi)SG修正手術占比增長1.6%[6-7]。相比于SG,另一常用術式Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)有更好的減重及代謝病緩解效果,但因存在遠期營養(yǎng)缺乏風險高、殘胃無法行胃鏡檢查、操作更為復雜等不足[4]而發(fā)展較緩慢。近幾十年,減重代謝外科在不斷實踐中探索出許多新術式,如胃袖狀切除聯(lián)合十二指腸空腸旁路術、胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass,SG+JJB)、單吻合口胃旁路術等[8],試圖通過限制攝入與減少腸道吸收雙重途徑減重,并避免殘胃無法胃鏡檢查等問題。其中,SG+JJB是較受減重代謝外科關注并快速發(fā)展的術式,其通過SG加曠置一段空腸增加減重效果及合并癥緩解效果,相比于其他術式操作簡便,學習曲線較短,同時目前部分證據(jù)表明其具有優(yōu)于SG且不劣于RYGB的減重效果及合并癥緩解效果,是值得減重代謝外科繼續(xù)研究推廣的術式之一[9]。然而,此術式應用時間較短,目前臨床證據(jù)有限,其安全性及優(yōu)效性仍待臨床驗證。本研究通過對比分析SG與SG+JJB治療40 kg/m2≤體重指數(shù)(body mass index,BMI)≤50 kg/m2肥胖病人的數(shù)據(jù),探究SG+JJB與SG治療肥胖病人療效、安全性及中期營養(yǎng)并發(fā)癥風險。

資料與方法

一、研究對象

本回顧性隊列研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會批準(批件號:2020-298)。選擇2019年1月至2021年1月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心接受SG或SG+JJB手術的40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的肥胖病人。所有病人術前均被告知手術潛在風險、并發(fā)癥及術后建議,向病人充分說明各種術式的利弊后,簽署知情同意書,根據(jù)病人選擇進行手術。最終,本研究共納入病人45例,SG組27例,SG+JJB組18例。病人術前情況見表1。

表1 胃袖狀切除術(SG)與胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(SG+JJB)病人一般資料及術前并發(fā)癥比較

二、納入與排除標準

所有病人均符合中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)納入標準[10]并且術前BMI處于40～50 kg/m2區(qū)間;手術方式為SG或SG+JJB;術后2年失訪或接受修正手術者將被排除在研究之外。

三、術前評估及術后隨訪

所有病人術前均經(jīng)過由普通外科、營養(yǎng)科、心理科、內(nèi)分泌科專家組成的多學科團隊進行會診評估,所有專家一致同意手術后,病人至內(nèi)分泌科進行全面詳細的術前評估,后轉入普通外科進行手術。手術后常規(guī)禁食水2～3 d,后根據(jù)病人情況嘗試進食清流食、流食、半流食,逐漸過渡至軟食、普通飲食。病情穩(wěn)定后出院,出院前一般為進食清流食。出院后由專門的個案管理師進行跟蹤隨訪,了解病人情況,解決病人問題并提醒病人定期隨訪。隨訪時記錄病人數(shù)據(jù),包括體重、并發(fā)癥及化驗結果指標。

四、隨訪與觀察指標

通過多學科門診、微信、電話等多種形式隨訪,記錄兩組病人術后1、6、12、24個月的體重、BMI、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、血壓、血脂、尿酸、睡眠情況、白蛋白、維生素B12與葉酸情況及是否發(fā)生并發(fā)癥,研究兩種術式對于肥胖病人的減重效果、代謝病緩解效果及營養(yǎng)并發(fā)癥差異。所有病人的術前及隨訪數(shù)據(jù)收集于Excel表格中,對比分析SG+JJB與SG治療40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的肥胖病人的療效與安全性。

五、評價標準

由多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss,%EWL)與總體重減少百分比(percentage of total weight loss,%TWL)評估體重減輕情況。其中,%EWL=[(術前體重-隨訪體重)/(術前體重-標準體重)]×100%(標準體重按BMI=25 kg/m2),%TWL=[(術前體重-隨訪體重)/術前體重]×100%。將T2DM、高血壓、高脂血癥(hyperlipidemia,HL)、高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)作為研究肥胖相關合并癥。T2DM緩解定義為術后不使用藥物FBG<5.6 mmol/L,HbA1c<6.0%。高血壓緩解定義為不使用藥物收縮壓<140 mmHg且舒張壓<90 mmHg。HL緩解定義為停用調(diào)脂藥物時血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein,LDL)正常。HUA緩解定義為不使用藥物時,血清尿酸水平正常。OSAS好轉定義為病人夜間睡眠打鼾癥狀明顯改善。

六、手術技術

所有手術均在腹腔鏡下進行。SG:以超聲刀沿胃大彎距幽門約5 cm始弓內(nèi)離斷胃網(wǎng)膜血管至賁門左側His角處,胃腔置入氣囊胃管作為支撐,展開胃體,距小彎3 cm處用電凝鉤標記。據(jù)標記,自胃竇處標記點至賁門左側以腔鏡下直線切割閉合器連續(xù)離斷胃體,殘端電鉤止血后用3-0 QUILL線連續(xù)漿肌層縫合包埋加固。術后常規(guī)放置雙腔腹腔引流管。SG+JJB:構建袖狀胃的過程同SG。袖狀胃構建完成后,在距離Treitz韌帶30 cm處離斷小腸,將斷端近端小腸與遠端小腸200 cm處行側側吻合,殘端及吻合處縫合加固,關閉系膜裂孔。術后常規(guī)放置雙腔腹腔引流管。

七、統(tǒng)計學方法

結 果

一、術前情況

SG組和SG+JJB組術前特征見表1,結果顯示兩組術前情況差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。

二、手術情況

兩組病人手術情況見表2。SG+JJB組手術時間長于SG組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。此外,SG+JJB組與SG組相比,術后住院時間顯著增加(P=0.008),并且術中出血量更多(P=0.010),差異均具有統(tǒng)計學意義。

表2 胃袖狀切除術(SG)與胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(SG+JJB)病人手術信息比較

三、減重情況

兩組病人的體重、BMI變化及減重情況見表3及圖1、圖2。兩組術前體重及BMI具有可比性,隨訪至24個月時,兩組間體重差異無統(tǒng)計學意義,但兩組體重均較術前明顯減輕(P<0.05);隨訪自12個月至24個月,SG+JJB的減重優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn),兩組BMI差異有統(tǒng)計學意義(12個月時:P=0.026,24個月時:P=0.015)。隨訪至1個月時,兩組的%EWL、%TWL差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),除此之外,其余隨訪時間段差異均有統(tǒng)計學意義,表明SG+JJB相比于SG減重具有優(yōu)效性。

注:aP<0.05。

注:aP<0.05。

表3 胃袖狀切除術(SG)與胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(SG+JJB)病人減重信息比較(±s)

四、合并癥情況

1.T2DM SG與SG+JJB病人的T2DM緩解情況見表4、圖3。術前T2DM病人共34例,其中SG組18例,SG+JJB組16例。隨訪至24個月,SG組6例緩解,SG+JJB組8例緩解,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪期內(nèi),SG+JJB組HbA1c與FBG均較術前有明顯好轉(P<0.05);除6個月時的FBG外,兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。此外,隨訪6個月時T2DM緩解率達到最高,SG組與SG+JJB組分別為55.6%(10/18)與81.3%(13/16);但隨訪至24個月時,緩解率分別為33.3%(6/18)與50.0%(8/16)。

注:T2DM.2型糖尿病;HUA.高尿酸血癥;LDL.低密度脂蛋白;OSAS.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;aP<0.05。

表4 胃袖狀切除術(SG)與胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(SG+JJB)病人合并癥信息比較

2.HUA SG與SG+JJB病人的HUA緩解情況見表4。HUA病人共19例,占比42.2%。SG組11例,SG+JJB組8例,隨訪第24個月時SG組緩解6例,SG+JJB組緩解5例,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);隨訪各時間段兩組間尿酸水平差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。SG組12個月之前尿酸水平較術前有明顯好轉,SG+JJB組則在24個月隨訪期內(nèi)均有明顯好轉,顯示SG+JJB降低尿酸水平的優(yōu)效性。

3.HL SG與SG+JJB病人的HL緩解情況見表4。術前血脂異常病人共33例,SG組19例,SG+JJB組14例,第24個月隨訪時,SG組9例血脂異常得到緩解,SG+JJB組11例得到緩解,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.070)。隨訪期數(shù)據(jù)與術前相比,SG組病人僅有總膽固醇水平明顯好轉,而SG+JJB組三酰甘油、總膽固醇、LDL水平均較術前有明顯好轉。

4.高血壓及OSAS SG與SG+JJB病人的高血壓及OSAS緩解情況見表4。病人術前高血壓患病率為37.8%(17/45),其中SG組9例,SG+JJB組8例。第24個月隨訪時,SG組緩解6例,SG+JJB組緩解6例,差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。術前OSAS病人共39例,SG組24例,SG+JJB組15例,術前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);第24個月隨訪時,SG組好轉率達58.3%(14/24),SG+JJB組好轉率達93.3%(14/15),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028)。

五、圍術期情況

兩組隨訪期內(nèi)營養(yǎng)元素及并發(fā)癥情況見表5。隨訪期內(nèi),僅白蛋白在1個月時下降明顯,差異有統(tǒng)計學意義,其余指標在隨訪期內(nèi)與術前水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);同時SG+JJB組與SG組營養(yǎng)元素水平差異無統(tǒng)計學意義,SG+JJB較SG并未增加營養(yǎng)不良風險。

表5 胃袖狀切除術(SG)與胃袖狀切除聯(lián)合空腸-空腸旁路術(SG+JJB)病人的營養(yǎng)元素及并發(fā)癥信息比較

本研究納入的45例病人圍術期均無嚴重并發(fā)癥,僅有早期感染1例,占比2.2%,為SG組中病人,術后出現(xiàn)低熱,無特殊不適,排除吻合口漏、吻合口出血、肺炎等一系列情況后,考慮深靜脈置管處感染,予以拔除深靜脈置管、退熱、抗感染等對癥治療后痊愈。隨訪至24個月,部分病人出現(xiàn)脫發(fā)情況,共9例,占比20.0%,其中SG組3例,占11.1%,SG+JJB組6例,占33.3%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.126)。經(jīng)隨訪,5例未遵醫(yī)囑服用營養(yǎng)元素、微量元素補充劑,術后服用多維元素片(29)等補劑的重要性與營養(yǎng)元素缺乏癥狀的相關性有待驗證;3例出現(xiàn)貧血,SG組1例,SG+JJB組2例,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.555)。

隨訪期內(nèi)共9例出現(xiàn)燒心、反酸等GERD癥狀,均通過使用抑酸藥物、促胃動力藥物等控制癥狀;其中SG組7例,占25.9%,SG+JJB組2例,占11.1%,兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.279)。

討 論

隨著減重代謝外科在中國的發(fā)展,越來越多的中國證據(jù)被發(fā)表。根據(jù)國際主流術式推薦與我國的專家意見[6,11],SG+JJB目前仍處于探索性階段,其遠期效果及安全性并不明確,臨床上應注意探索其優(yōu)效性與安全性,并考慮遠期曠置小腸的腸黏膜萎縮及營養(yǎng)缺乏問題。

本研究納入的病人中,男性多于女性,與《大中華減重與代謝手術數(shù)據(jù)庫2022年度報告》[12]報告的女性占比74.9%不符,可能與納入人群集中于中青年人群、健康觀念意識強、接受減重手術性別差異不明顯相關。SG+JJB組人群年齡與基線體重均稍大于SG組,本研究認為年齡越大及基線體重越大的病人可能合并癥方面更嚴重,更易接受潛在效果較優(yōu)的SG+JJB。

由于SG+JJB在SG基礎上額外進行空腸曠置,其在出血量、手術時間及術后住院時間等方面劣于SG,可能增加出血、感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的風險[13]。但我院病例中均未出現(xiàn)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥,僅在SG中出現(xiàn)1例術后感染,予以深靜脈置管拔除及抗感染治療后很快痊愈出院,這表明在加速術后康復(ERAS)[14]背景下,出血量及手術時間的差異并未造成SG+JJB術后不良事件發(fā)生率提高,在手術技術嫻熟、操作熟練的前提下,SG+JJB是與SG同等安全的術式。同時,2年隨訪期內(nèi),病人未出現(xiàn)腹瀉、嚴重營養(yǎng)不良等小腸黏膜萎縮征象,僅在隨訪1個月時白蛋白較術前下降(P<0.05),但仍在正常范圍內(nèi),表明2年內(nèi)SG+JJB小腸黏膜萎縮及明顯營養(yǎng)不良風險較低;經(jīng)跟蹤隨訪后了解到營養(yǎng)不良發(fā)生風險與后續(xù)階段未遵醫(yī)囑相關,提示針對病人術后的隨訪與及時的營養(yǎng)指導和跟蹤是必要的,可能有助于解決營養(yǎng)風險問題。SG+JJB術后仍會出現(xiàn)GERD,其GERD發(fā)生率雖未較SG增高,但也存在術后GERD風險升高的爭議,即針對術前存在嚴重GERD的病態(tài)肥胖病人可能不適于采用SG+JJB術式。

南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院的研究表明SG+JJB的減重效果優(yōu)于SG,相當于RYGB,具有較大的臨床潛力[15],這與羅建飛等的研究結果是一致的[16]。在本研究中,SG+JJB組在術后1個月之后逐漸展現(xiàn)出優(yōu)于SG的減重潛能,%EWL及%TWL在術后半年、1年、2年均明顯優(yōu)于SG組,同時兩組均較術前有明顯的體重減輕。但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),仍有部分病人存在隨訪至2年%EWL<50%等減重不佳的情況。在此基礎上,需考慮是否應常規(guī)曠置2 m小腸。上海朱江帆報道針對不同小腸長度的個體,根據(jù)比例選擇保留回腸的單吻合口十二指腸回腸旁路術(SADI-S)手術有助于幫助不同個體尋求最佳手術方式[17]。不同個體之間小腸長度存在很大差異[18],SG+JJB組中常規(guī)曠置2 m小腸,18例病人均未出現(xiàn)腹瀉、嚴重營養(yǎng)不良情況,但由于部分病人出現(xiàn)減重不佳的情況,曠置2 m小腸針對部分國人可能存在曠置小腸不足的問題。筆者認為這值得進一步探討,以確定SG+JJB的最佳手術模式。

很多研究表明,由于曠置了一段小腸,SG+JJB的代謝病緩解效果較好,優(yōu)于SG[9,19],同時相比于RYGB也無劣勢。本研究中,SG+JJB對于OSAS的緩解顯著優(yōu)于SG,差異具有統(tǒng)計學意義;并且在T2DM、HUA、HL等方面,雖未表現(xiàn)出相比于SG具有統(tǒng)計學意義的優(yōu)勢,但較術前指標均有所緩解。SG+JJB曠置一段小腸,減少腸道對于部分營養(yǎng)元素的攝入[20],基于SG限制攝入基礎上,進一步增加了減重動力,同時較術前顯著改善了代謝紊亂和OSAS等肥胖合并癥,值得進一步多中心、前瞻性、大樣本研究,從而發(fā)掘潛力的探索性術式。

本研究是單中心的回顧性研究,存在回憶偏倚風險,同時樣本量較小,導致可提供證據(jù)等級較低;此外,針對OSAS的研究僅為病人主觀感受,未進行睡眠呼吸監(jiān)測,可能需要進一步進行睡眠呼吸監(jiān)測確定結論的真實性。但本研究確定了針對40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的病態(tài)肥胖病人,SG+JJB相比于SG具有更好的減重效果及改善代謝紊亂效果,較術前未產(chǎn)生嚴重營養(yǎng)不良,強調(diào)了術后及時隨訪與營養(yǎng)指導的重要性,提出曠置小腸長度對于SG+JJB手術效果影響的可能性,表明SG+JJB值得進一步進行多中心、前瞻性、大樣本的研究。

SG+JJB是一種安全有效的術式,較SG針對40 kg/m2≤BMI≤50 kg/m2的病態(tài)肥胖病人具有更好的減重效果,并顯著改善了代謝紊亂與OSAS等病態(tài)肥胖合并癥,未產(chǎn)生明顯營養(yǎng)不良風險,值得進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突