白潔,李鋼,汪賡,鄧世昌,劉洋,夏澤鋒,陶凱雄

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胃腸外科,湖北 武漢 430022

胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)自2009年首次被美國減重代謝外科學(xué)會(ASMBS)認(rèn)可并作為特定人群的獨(dú)立減肥術(shù)式以來[1],因其操作簡單、效果確切而被全球范圍的減重代謝中心所接受。據(jù)中國肥胖代謝外科數(shù)據(jù)庫最新統(tǒng)計(jì),2022年我國開展腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)總計(jì)23 232臺,占所有減重代謝手術(shù)的87.8%[2]。但單一的SG術(shù)后減重效果及糖尿病緩解效果仍有局限性,并且存在復(fù)胖率高、術(shù)后反流性食管炎發(fā)生率高和術(shù)后需要修正手術(shù)的概率高等缺點(diǎn)[3]。因此,近年來在SG基礎(chǔ)上出現(xiàn)了眾多附加術(shù)式,目的在于追求更佳的治療效果、更少的術(shù)后長短期并發(fā)癥,以及更強(qiáng)的操作推廣性。

2022年我國的SG聯(lián)合手術(shù)共計(jì)1 568臺,手術(shù)方式根據(jù)開展數(shù)量由多到少分別是:SG加空腸-空腸旁路術(shù)(sleeve gastrectomy plus jejunojejunal bypass,SG-JJB)1 141臺(72.8%),SG加雙通路手術(shù)(sleeve gastrectomy transit bipartition,SG-TB)279臺(17.8%),SG聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy,SADI-S)100臺(6.4%),SG加十二指腸-空腸旁路術(shù)(sleeve gastrectomy puls duodenojejunal bypass,SG-DJB)48臺(3.1%)[2],等等。本文就SG附加手術(shù)的發(fā)展歷史及開展現(xiàn)狀做一論述。

一、SG-JJB

SG-JJB也被稱為“SG加空腸曠置術(shù)”,是2012年由智利外科醫(yī)生Alamo等在垂直孤立性胃成形術(shù)加胃腸旁路術(shù)(vertical isolated gastroplasty with gastro-enteral bypass,VIG)基礎(chǔ)上改進(jìn)形成的手術(shù)種類。早在2004年,為了在保證Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)減重效果的同時減少相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥,Alamo開展了VIG,該手術(shù)是沿胃小彎側(cè)切割成2 cm直徑的袖狀胃,保留大彎側(cè)的大胃,然后距離Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～40 cm離斷空腸,將遠(yuǎn)斷端與大彎側(cè)大胃行結(jié)腸前吻合,其后測量300 cm的空腸,并與離斷的近端空腸行側(cè)側(cè)吻合[4](圖1)。2012年,Alamo等在VIG的基礎(chǔ)上簡化了手術(shù)操作步驟,切除了大彎側(cè)的大胃,即行標(biāo)準(zhǔn)SG之后,在Treitz韌帶遠(yuǎn)端20～40 cm處離斷空腸,將近端空腸與遠(yuǎn)端300 cm處小腸側(cè)側(cè)吻合,并確保遠(yuǎn)端至少200 cm共同腸管[5],該術(shù)式被命名為SG-JJB。

圖1 垂直孤立性胃成形術(shù)加胃腸旁路術(shù)(圖片來源于Obesity Surgery[4])

SG-JJB的特點(diǎn)是在SG基礎(chǔ)上曠置了一段空腸,兼顧了吸收不良型及限制攝入型的相應(yīng)優(yōu)點(diǎn)[6]。從現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果來看,其術(shù)后1年和3年的減重效果優(yōu)于SG,可達(dá)到與RYGB相當(dāng)?shù)寞熜?且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于RYGB[7-8]。而且,它在技術(shù)上更易執(zhí)行,保留幽門,減少腹瀉、傾倒綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生,必要時也易于恢復(fù)和修正。更為重要的是可以在術(shù)后使用內(nèi)鏡對殘胃及十二指腸和乳頭進(jìn)行檢查及相關(guān)操作[9]。

近年來,借鑒胃癌手術(shù)的“非離斷(uncut)”技術(shù),有學(xué)者提出了SG聯(lián)合非離斷空腸旁路術(shù):在SG基礎(chǔ)上,測量全部小腸長度,確保側(cè)側(cè)吻合口距離回盲部>300 cm,距離Treitz韌帶20 cm和220 cm處行空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù),在距離吻合口2 cm處行輸入袢uncut術(shù)(10號線結(jié)扎腸管后,間斷漿肌層縫合包埋)[10](圖2)。非離斷空腸旁路術(shù)不需要離斷空腸,減少手術(shù)損傷,使腸壁的電傳導(dǎo)活動得以保留,可能有助于避免腸淤滯綜合征[11]。但此類研究尚缺乏長期隨訪數(shù)據(jù),其確切療效仍需進(jìn)一步隨訪。

圖2 胃袖狀切除術(shù)加非離斷空腸旁路術(shù)(圖片來源于Langenbecks Archives of Surgery[10])

二、SG-TB

SG-TB于2012年由Santoro等[12]首先提出,手術(shù)步驟包括標(biāo)準(zhǔn)SG、胃-回腸吻合及回腸-回腸吻合,具體為:完成標(biāo)準(zhǔn)SG后,在距回盲部260 cm處離斷回腸,遠(yuǎn)端回腸與胃竇行胃-回腸吻合,吻合口直徑3 cm。將離斷的近端回腸與距回盲部80 cm處回腸行回腸-回腸吻合,常規(guī)縫合關(guān)閉腸系膜裂孔[13](圖3)。不同減重代謝中心根據(jù)各自經(jīng)驗(yàn)在Bougie管直徑、胃腸及腸腸吻合點(diǎn)的選擇、胃腸吻合方式等均有所差別。我國較早開展SG-TB手術(shù)的朱孝成團(tuán)隊(duì)選擇的是36F Bougie管,在距回盲部260 cm處離斷回腸,建立胃-回腸吻合口,在胃-回腸吻合口遠(yuǎn)端40 cm處行回腸-回腸吻合[14]。后期該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步根據(jù)病人小腸全長的差異性進(jìn)行個體化的胃腸吻合點(diǎn)的設(shè)定,吻合方式也常采用胃腸單吻合口吻合和胃腸吻合+腸腸Braun吻合[15]。

圖3 胃袖狀切除術(shù)加雙通路手術(shù)(SG-TB,圖片來源于Annals of Surgery[12])

LSG-TB無論對減重還是治療肥胖相關(guān)合并癥,均展現(xiàn)出較好的治療效果與安全性。Topart等[16]對比了LSG-TB與RYGB對超級肥胖病人[體重指數(shù)(body mass index,BMI)>50 kg/m2]的減重效果,結(jié)果顯示LSG-TB的術(shù)后2年總體重降低率和多余體重指數(shù)減少百分比均明顯優(yōu)于RYGB。其主要原理是:回腸受到營養(yǎng)物質(zhì)或膽汁刺激時可分泌更多的胰高糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)、酪酪肽、成纖維細(xì)胞生長因子等激素,從而起到體重減輕和緩解糖尿病的作用[12]。此外,LSG-TB的手術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率低于胃旁路手術(shù),與SG相當(dāng)[15]。

SG-TB還具體獨(dú)特的優(yōu)勢:術(shù)后殘胃存在2個流出道,理論上能夠緩解SG術(shù)后胃腔內(nèi)壓力,相比于SG可能會降低胃食管反流病發(fā)生率[17]。同時,SG-TB手術(shù)還具有以下優(yōu)點(diǎn):操作簡單、方便、高效,無腸道曠置,無明顯營養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生,不影響術(shù)后內(nèi)鏡檢查等。

三、SADI-S或稱保留幽門的胃腸減重手術(shù)(stomach intestinal pylorus-sparing,SIPS)

作為單吻合口十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)的一種,SADI-S/SIPS是膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch,BPD-DS)的簡化術(shù)式,均通過減少小腸吸收營養(yǎng)成分達(dá)到治療目的(圖4)。最早由西班牙Andrés Sánchez-Pernaute和Antonio Torres于2007年報道[18]。SADI-S/SIPS的操作要點(diǎn):(1)從回盲部逆向測量共同通道長度,選擇距回盲部250～300 cm處進(jìn)行標(biāo)記;(2)常規(guī)在支撐管的引導(dǎo)下行SG;(3)切斷十二指腸球部后,近端十二指腸與回腸標(biāo)記處行端-側(cè)吻合[19]。多數(shù)研究建議將SADI-S/SIPS手術(shù)共同腸道的長度保持在至少300 cm,以減少術(shù)后蛋白營養(yǎng)不良和微量元素、維生素缺乏的發(fā)生概率,但對于袖狀胃的容積,依然變異較大,從34 F到56 F不等。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會對此進(jìn)行了聲明,推薦SG的Bougie管尺寸不低于42 F,共同小腸的長度不少于300 cm[20]。

圖4 胃袖狀切除術(shù)聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸旁路術(shù)(SADI-S)或稱為保留胃幽門的胃腸減重手術(shù)(SIPS)(圖片來源于《中華肥胖與代謝病電子雜志》[20])

傳統(tǒng)的BPD-DS需要十二指腸-回腸以及回腸-回腸兩次吻合,但由于回腸壁較薄,直徑較小,且位于右下腹部,手術(shù)操作難度較大,SADI-S/SIPS較好地避免了BPD-DS手術(shù)難度最大的操作部分,省略一個回腸-回腸吻合,理論上可減少內(nèi)疝和回腸梗阻的發(fā)生概率。此外,該術(shù)式保留了幽門,降低了膽汁反流以及傾倒綜合征發(fā)生風(fēng)險。而且,由于人小腸的長度變異較大,則這樣的設(shè)計(jì)可能會使臨床結(jié)局更具可預(yù)測性[20]。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究結(jié)果顯示,在2年隨訪時間內(nèi)SADI-S/SIPS可實(shí)現(xiàn)與BPD-DS相當(dāng)或略低的減重及代謝病緩解療效,且具有更少的手術(shù)并發(fā)癥和更低的營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險[21-22]。

四、SG-DJB

SG-DJB是SG和近端腸旁路術(shù)的結(jié)合,最早于2009年由Kasama等[23]提出,是針對亞洲胃癌發(fā)病率高、胃旁路術(shù)后無法對殘胃進(jìn)行胃鏡檢查這一難題設(shè)計(jì)而來的(圖5)。手術(shù)步驟為:按常規(guī)方法行SG后,距幽門遠(yuǎn)端3 cm處橫斷十二指腸,封閉遠(yuǎn)端斷端,再距Treitz韌帶以遠(yuǎn)100 cm處離斷空腸,十二指腸近端球部與遠(yuǎn)端空腸進(jìn)行吻合,將近側(cè)空腸斷端與距吻合口以遠(yuǎn)100 cm處空腸吻合。SG-DJB的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)維持了自然消化道通道,對于胃癌家族史或者胃癌高發(fā)人群可以使用胃鏡進(jìn)行檢查;(2)胃減容聯(lián)合消化道改道,減重效果及2型糖尿病緩解效果優(yōu)于單純SG[24-25],與RYGB相當(dāng),但對病人營養(yǎng)狀況的干擾略低于RYGB[26];(3)保存了幽門,降低了術(shù)后胃癱和傾倒綜合征的發(fā)生率,并可以有效預(yù)防膽汁和胰液反流。

圖5 胃袖狀切除術(shù)加十二指腸-空腸旁路術(shù)(SG-DJB,圖片來源于Obesity Surgery[23])

2011年,李威杰改進(jìn)了SG-DJB,首次提出了SG加單吻合口十二指腸空腸旁路術(shù)[27]。此術(shù)式無需關(guān)閉腸系膜裂孔,只需在結(jié)腸前通過單吻合方法行十二指腸-空腸吻合,理論上降低了吻合口漏、狹窄以及潰瘍等的發(fā)生率。

此外,為進(jìn)一步簡化SG-DJB操作步驟,2013年,我國黃致錕、梁輝等對該術(shù)式的Roux-en-Y吻合改進(jìn)為Loop袢式吻合,即距Treitz韌帶測量200 cm空腸與十二指腸球部行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合[26,28]。梁輝團(tuán)隊(duì)比較了Roux-en-Y吻合與Loop袢式吻合的治療效果,結(jié)果顯示,雖然二者對2型糖尿病的緩解效果相近,但Loop袢式吻合的減重效果更佳,且因耗材使用減少更具經(jīng)濟(jì)性[29]。

五、胃袖狀切除加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(sleeve gastrectomy plus side to side jejunoileal anastomosis,SG-JI)

SG-JI最早由Melissas于2008年開始實(shí)施,是在SG基礎(chǔ)上將距Treitz韌帶下方100 cm空腸與距回盲部100 cm處回腸做側(cè)側(cè)吻合[30](圖6)。理論上,SG-JI術(shù)后部分食物經(jīng)短路的吻合口較早地進(jìn)入末端回腸,一是增加了食物吸收不良因素,二是部分食物較早地進(jìn)入末端回腸,產(chǎn)生類似于“后腸學(xué)說”的作用,刺激其產(chǎn)生更多GLP-1,起到更好地改善代謝的作用;同時部分食物還可從原先通道經(jīng)過,防止發(fā)生腸黏膜萎縮或腸道菌群改變[31]。SG-JI無論在減重方面還是在改善代謝方面均優(yōu)于單純SG[30],但該術(shù)式存在著不容忽視的術(shù)后并發(fā)癥,如:腹瀉、出血、腸梗阻等,甚至在2021年有報道病人在術(shù)后9個月出現(xiàn)急性肝衰竭并出現(xiàn)死亡的案例,雖然具體原因不明,但考慮與SG-JI術(shù)后的營養(yǎng)吸收不良相關(guān)[32]。目前該術(shù)式臨床少有開展。

圖6 胃袖狀切除加空回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(SG-JI,圖片來源于Obesity Research &Clinical Practice[32])

醫(yī)生與病人對肥胖及其相關(guān)代謝疾病治療效果的不斷追求,是SG附加手術(shù)發(fā)展與演變的原動力,也是減重代謝外科蓬勃發(fā)展的表現(xiàn)之一。但是就現(xiàn)有研究而言,大部分SG附加手術(shù)的臨床病例數(shù)據(jù)均偏少,且缺乏多中心、大樣本量、隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究佐證,減重效果和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況仍有待進(jìn)一步證實(shí)。在經(jīng)典術(shù)式已經(jīng)取得較好臨床效果的當(dāng)下,減重代謝外科醫(yī)生所作的任何操作改變均更需審慎開展。面對可能存在的未知隱患,醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需格外注重病人的術(shù)后規(guī)范化隨訪以及長短期并發(fā)癥數(shù)據(jù)的收集。個別手術(shù)操作難度大、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較高的術(shù)式,僅適宜在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心謹(jǐn)慎進(jìn)行,而對于手術(shù)總量有限、經(jīng)驗(yàn)尚不充足的中心,仍建議謹(jǐn)遵診療指南及操作規(guī)范施行經(jīng)典減重術(shù)式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突