郝星源,劉符生,劉彬,李晶華,王海濤,廖鉑,常磊,何躍明,張中林,袁玉峰

武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科,湖北 武漢 430071

隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣普及和相關(guān)手術(shù)器械的更新迭代,腹腔鏡肝切除的適應證在近年來不斷擴大,自2007年以來,腹腔鏡肝切除術(shù)的比例逐漸增多[1]。然而,右后葉、肝中葉和尾狀葉等復雜困難部位肝切除術(shù)的腹腔鏡操作仍然面臨挑戰(zhàn)。肝右后葉位于腹腔深部,約占肝臟體積的1/3,腹腔鏡下不易顯露手術(shù)視野,相比于右半肝切除術(shù),右后葉手術(shù)切線更長,斷肝平面更大,斷肝過程中容易發(fā)生切線和切面偏離。右后葉切除的扇形切面涉及多支重要血管,靜脈變異繁雜,除了肝右靜脈之外,還包括右后下靜脈等肝短靜脈,術(shù)中容易發(fā)生肝右靜脈及其分支靜脈破裂出血,以上特征使得腹腔鏡下右后葉切除術(shù)成為腹腔鏡肝切除的“困難”級術(shù)式之一[2-3]。目前國內(nèi)外各個肝臟中心在腹腔鏡右后葉切除術(shù)中均積累了不同的手術(shù)模式和經(jīng)驗[4-5],這些手術(shù)方案在達到成功切除的目標下進行了多種細節(jié)的嘗試和改進,以調(diào)整適應不同的手術(shù)條件及情景。筆者所在中心曾介紹了吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)引導的腹腔鏡下右后葉解剖性切除手術(shù)方案,隨著手術(shù)病例和經(jīng)驗的積累,我們總結(jié)了本中心在腹腔鏡下右后葉切除的流程化手術(shù)方案[6],以左側(cè)臥位,優(yōu)先離斷尾狀突處理右后肝蒂,ICG熒光引導,原位斷肝,循下腔靜脈前間隙和肝右靜脈軸線引導肝實質(zhì)離斷平面為要點實施手術(shù),可達到安全有效的手術(shù)目的。我們對近3年實施的腹腔鏡下流程化肝右后葉切除手術(shù)的47例病人資料進行了回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、病例選擇及臨床資料

回顧性收集2020年5月至2023年3月在武漢大學中南醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡肝右后葉切除手術(shù)病人的臨床資料,分析其手術(shù)經(jīng)過和圍術(shù)期信息。本研究經(jīng)武漢大學中南醫(yī)院倫理委員會審核批準(批件號:科倫〔2020100〕),所有病人均已簽署書面知情同意書。手術(shù)適應證包括:(1)位于右后葉的肝臟良、惡性病變,具有相應疾病的手術(shù)切除指征;(2)肝功能Child-Pugh分級為A級,ICG 15 min滯留率(ICG-R15)<20%;肝臟剩余體積足夠,能承受腹腔鏡肝切除術(shù);(3)體力狀況分級(ZPS)0～2級,Karnofsky評分≥60分。

47例病人中男性38例(80.9%),病人年齡為(55.9±11.2)歲,體重指數(shù)為(23.8±3.5) kg/m2。41例病人美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ級,有4例病人ASA分級為Ⅲ級。所有病人美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分均在0～2分。(表1)

表1 47例腹腔鏡下流程化肝右后葉切除術(shù)病人一般信息

二、手術(shù)方法

(一)術(shù)前評估與規(guī)劃

完善術(shù)前肝臟基礎情況評估,包括病灶體積,肝功能分級及ICG-R15試驗,術(shù)前影像學檢查包括上腹部增強CT、磁共振增強(普美顯)評估門靜脈右支和肝右動脈分支變異情況,肝右靜脈是否存在異常分支,是否存在右后下靜脈或右后中靜脈等肝短靜脈?；谠鰪奀T圖像行肝臟三維重建,評估病灶與主要脈管的毗鄰關(guān)系,制定手術(shù)切線及斷面,規(guī)劃手術(shù)切除范圍。

(二)體位與Trocar孔布局

根據(jù)腫瘤的部位、大小制定個性化手術(shù)體位及Trocar孔布局。病變主體位于右后區(qū)予以左側(cè)臥位、四孔或五孔Trocar布局。四孔布局:以右肋緣下10 cm腹直肌旁線交界處進10 mm Trocar作為觀察孔,氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);主操作孔位于右腋前線肋下約5 cm,輔助孔位于右腹直肌旁線肋下5 cm;再于肋緣下右腋后線處置入5 mm Trocar作輔助孔。五孔布局是在上述四孔布局的基礎上于劍突下置入10 mm Trocar作輔助孔(圖1A)。

圖1 五步法流程化腹腔鏡肝右后葉切除 A.體位及Trocar孔布局;B.優(yōu)化處理尾狀突(B1)及右后肝蒂(B2);C.肝右后葉熒光反染膈面觀(C1)及臟面觀(C2);D.循肝右靜脈(D1)及熒光邊界(D2)原位斷肝;E.肝后下腔靜脈前間隙及肝右靜脈軸線引導斷肝平面,由足側(cè)向頭側(cè)(E1),由淺入深、深淺結(jié)合(E2);F.右后葉切除后肝斷面

(三)ICG染色劑量

ICG使用劑量與方法遵照此前推薦的普適性推廣給藥方案[7],即:1/1 000 ICG原藥濃度的工作液,經(jīng)外周靜脈注射10～20 mL,可根據(jù)目標肝段體積及不同熒光機器的ICG光敏特點酌情調(diào)整。

(四)手術(shù)步驟

優(yōu)化后的程序性右后葉切除主要操作步驟如下:(1)體位擺放及Trocar孔布局。根據(jù)腫瘤主體所在位置確認適合后實施完全性左側(cè)臥體位,建立氣腹后根據(jù)視野可做進一步后仰或前俯的手術(shù)床微調(diào),至最佳手術(shù)體位為止。Trocar孔布局采用前述四孔或五孔布局,第一個Trocar孔(觀察孔)應直視下切開腹壁建立(而非直接刺入氣腹針或Trocar)。(2)進入腹腔后不游離肝周韌帶,直接解剖處理肝門及右后肝蒂,根據(jù)需要可優(yōu)先打開肝后下腔靜脈前間隙足側(cè)入路離斷尾狀突,協(xié)助顯露門靜脈右支(圖1B),置入動脈夾,經(jīng)鞘外阻斷右后支Glisson蒂。(3)根據(jù)需要實施ICG正染或反染(圖1C)。(4)血流控制依靠低中心靜脈壓和肝門阻斷,Pringle法進行肝門阻斷,利用本中心對肝門阻斷器械進行改進后的大曲度組織隧道建立及牽引裝置完成重要管道結(jié)構(gòu)的環(huán)繞分離、隧道建立、阻斷帶牽引及后續(xù)處置[6],在腹腔鏡肝切除手術(shù)中更為便捷地實施包括側(cè)臥位在內(nèi)的復雜體位下的肝門阻斷以及肝上下腔靜脈的顯露及阻斷。(5)術(shù)中超聲定位確定腫瘤位置及與缺血線(熒光邊界)的關(guān)系,定位主要結(jié)構(gòu)特別是肝右靜脈或前裂靜脈位置,斷肝平面循熒光邊界或循肝右靜脈(圖1D)。(6)斷肝深入后,采取由尾向頭,深淺結(jié)合,沿下腔靜脈前間隙及肝右靜脈軸線引導肝實質(zhì)離斷平面(圖1E)。(7)離斷至肝右靜脈根部,根據(jù)需要保留或離斷。(8)完成肝實質(zhì)離斷后游離右肝韌帶,移除標本(圖1F)。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、術(shù)中指標

手術(shù)時間為330(138,582) min,肝門阻斷時間為60(15,151) min,出血量為200.0(100.0,312.5)mL。5例病人術(shù)中輸血,無中轉(zhuǎn)開腹病例。(表2)

表2 47例腹腔鏡下流程化肝右后葉切除手術(shù)病人術(shù)中、術(shù)后資料

二、術(shù)后情況

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例(21.3%),其中Clavien-Dindo評分Ⅰ級4例,觀察后自行好轉(zhuǎn);Clavien-Dindo評分Ⅱ級6例,給藥后好轉(zhuǎn)。術(shù)后住院時間為(8.3±3.0) d;未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡病例。(表2)

三、病理結(jié)果

7例病人為良性疾病(表2),分別為肝血管瘤4例、肝臟非典型增生2例、肝梗死灶1例;惡性腫瘤40例,其中肝細胞癌26例,肝轉(zhuǎn)移癌12例,肝內(nèi)膽管癌2例,術(shù)后病理學檢查結(jié)果顯示,40例惡性腫瘤標本切緣均為陰性,切緣小于1 cm為3例(6.4%)。

討 論

隨著外科技術(shù)的發(fā)展,肝切除術(shù)中止血困難、術(shù)后肝衰竭等難題被逐漸克服,這一系列的進步極大地改善了肝切除術(shù)病人的預后,促進肝切除術(shù)的推廣。20世紀90年代以來腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展為肝切除術(shù)提供了新思路,進入21世紀腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性和有效性已經(jīng)達成廣泛共識[8],研究表明,與開放手術(shù)相比,腹腔鏡肝切除術(shù)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中輸血率以及術(shù)后住院時間[1,9]。甚至手術(shù)難度較高的腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)也較開放肝切除具有手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少等優(yōu)勢[10],然而因右后葉的位置較深,斷肝平面大以及血管解剖變異等原因?qū)е略搮^(qū)段肝切除術(shù)風險高、學習困難,極大地限制了腹腔鏡右后葉切除術(shù)的發(fā)展。我們在之前的報道中總結(jié)了解剖性肝右后葉切除的初步經(jīng)驗[6],近幾年來,隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累,筆者所在團隊對腹腔鏡肝右后葉切除術(shù)的手術(shù)流程進行進一步優(yōu)化,以期降低右后葉切除術(shù)的難度,提高手術(shù)安全性及腫瘤學效益,促該術(shù)式的進一步推廣。

腹腔鏡下肝臟右后區(qū)手術(shù),在腔鏡肝切除難度評分中屬于“困難”級手術(shù),其最重要的難點在于該區(qū)域深藏于上腹腔的右后方,顯露困難,在不良視野情況下管道處理及止血均面臨挑戰(zhàn)。目前,國內(nèi)多數(shù)中心采用仰臥右側(cè)墊高(40°～60°)的體位,再配合嫻熟的助手牽拉以協(xié)助暴露[4]。該方法的優(yōu)點是體位擺放簡單,肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)受重力影響位移較小,有利于腹腔鏡術(shù)中超聲對肝段管道結(jié)構(gòu)的識別及術(shù)中經(jīng)門靜脈穿刺注射ICG等,而且操作過程中斷肝平面更容易把握。缺點是手術(shù)視野的顯露仍然較為困難,對手術(shù)團隊的協(xié)同操作要求較高,在業(yè)務開展的初期階段可能面臨較大挑戰(zhàn)。筆者中心在長期的腹腔鏡肝臟手術(shù)探索中發(fā)現(xiàn),在做到充分的手術(shù)野暴露情況下,選擇適當?shù)氖中g(shù)入路、調(diào)整病人體位及Trocar孔分布,利用術(shù)中超聲及ICG熒光顯影定位,以及恰當應用肝血流阻斷和肝實質(zhì)離斷技術(shù),“困難部位”肝腫瘤切除仍然是安全可行的。在肝右后葉切除的腹腔鏡手術(shù)中,我們更多的采用完全左側(cè)臥位的體位擺放,其缺點是體位擺放相對繁瑣,對Trocar孔布局有一定的經(jīng)驗性要求,肝實質(zhì)離斷過程中容易發(fā)生視覺偏差和平面偏移,術(shù)中沖洗液隨重力流入左側(cè)或下腹部后腹腔不易清理;但是優(yōu)點也顯而易見:肝臟在重力作用下右側(cè)肝周韌帶容易分離顯露,肝裸區(qū)及第二肝門更容易充分顯露,即便斷肝平面需達位置更深的S8段區(qū)域,仍可做到無視野盲區(qū)。肝臟右后區(qū)腫瘤病人,個體化合理評價,對腫瘤中心位于右后(特別是偏上區(qū))的病人,使用該體位進行手術(shù),常可達到事半功倍的效果。

在右半肝切除術(shù)中,結(jié)扎右肝蒂后可看到左右半肝出現(xiàn)明顯的缺血線。但在右后葉切除術(shù)中,由于部分病人的S7與S8之間存在豐富的交通支,導致結(jié)扎右后肝蒂后這部分病人并沒有出現(xiàn)理想的缺血線(或ICG熒光分界),并且會導致術(shù)中切除體積不夠或切緣不足等問題。通過術(shù)前影像學檢查明確S7的變異,結(jié)合術(shù)中ICG熒光染色以及術(shù)中超聲定位肝右靜脈,循肝右靜脈切除肝臟,確定最佳肝切除范圍和最大腫瘤學效應。如前所述,側(cè)臥位的一個重大困難是重力作用下肝臟向左側(cè)懸垂,導致斷肝平面容易發(fā)生偏離,特別是在斷肝至深部平面后容易偏離預定平面,偏向下腔靜脈左側(cè),造成風險。本團隊發(fā)現(xiàn),側(cè)臥體位下肝右靜脈或前裂靜脈平面作為解剖標志引導肝實質(zhì)離斷,結(jié)合肝后下腔靜脈前間隙或旁間隙軸線,由淺入深,上下結(jié)合,利用腔靜脈前間隙和肝右靜脈軸線組成的平面斷肝,即使在沒有實現(xiàn)良好肝段熒光染色的情況下也可以完美解決平面偏移問題。

既往手術(shù)中本團隊通常先游離右肝而后切除,但是發(fā)現(xiàn),在左側(cè)臥位手術(shù)時離斷肝周韌帶后導致S5/S6肝段失去固定,倒向左側(cè),嚴重遮擋術(shù)野,在斷肝的初始階段造成困難。2020年以來,本團隊針對前述問題進行了改進:原位斷肝,即在不對右肝韌帶做任何游離的情況下,原位離斷肝實質(zhì)至下腔靜脈前間隙或旁間隙,然后游離肝周韌帶,移除標本。該方法既利用了右肝韌帶的牽拉作用、協(xié)助顯露手術(shù)視野,又更貼合“no-touch”的腫瘤學原則[11-12],減少肝切除過程中因牽拉、擠壓造成的腫瘤播散轉(zhuǎn)移風險。

本團隊還對右后肝蒂的處理程序進行了優(yōu)化。解剖性腹腔鏡肝右后葉切除的難點之一是右后肝蒂的尋找和阻斷。眾所周知,右后肝蒂分支類型多、變化大,右后肝蒂和右尾葉肝蒂常不易分離,造成右后肝蒂尋找和顯露困難。本團隊在不斷總結(jié)經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn),以尾狀突和腔靜脈之間的間隙作為入口,優(yōu)先離斷尾狀突后多可輕松打開右后肝蒂后方隧道,再以Rouviere溝為解剖標志在其前方建立打開右后肝蒂前隧道(必要時切開部分肝實質(zhì)),兩隧道間直接插入血管夾(而不強求帶線結(jié)扎),多可方便快捷地完成右后肝蒂的阻斷。當然,部分病人右后肝蒂表淺、分支單一、易于解剖,并不需要上述操作。

總之,本研究通過47例腹腔鏡右后葉切除術(shù)病人的手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)出“五步法”流程化肝切除,即第一步,以左側(cè)臥體位及Trocar孔布局;第二步,優(yōu)化處理尾狀突及右后肝蒂;第三步,ICG熒光引導;第四步,原位斷肝;第五步,肝后下腔靜脈前間隙和肝右靜脈軸線引導校正肝實質(zhì)離斷平面?！拔宀椒ā绷鞒袒吻谐M一步優(yōu)化了腹腔鏡下肝右后葉切除的手術(shù)流程,降低了手術(shù)難度,提高了手術(shù)質(zhì)量和效率,有利于手術(shù)的進一步推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突