文君君,胡夢(mèng)杰,張鋮,龔鋮,袁玉峰,潘定宇,劉志蘇,李震

武漢大學(xué)中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心 武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科 湖北省肝膽胰疾病微創(chuàng)診治臨床醫(yī)學(xué)研究中心,湖北 武漢 430071

目前,兒童青少年肥胖已成為我國(guó)公共衛(wèi)生的重要問(wèn)題。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)代謝與減重外科中心(ASMBS)建議,對(duì)于Ⅱ類肥胖并伴有重大并發(fā)癥的兒童青少年,或Ⅲ類肥胖的兒童青少年,應(yīng)該考慮減重代謝手術(shù)。中心還建議調(diào)整亞洲人群體重指數(shù)(body mass index,BMI)閾值,BMI>25 kg/m2考慮臨床肥胖,BMI>27.5 kg/m2示可接受減重代謝手術(shù)[1-4]。減重代謝手術(shù)不會(huì)對(duì)青春期發(fā)育或線性生長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響,不應(yīng)將Tanner階段和骨齡視為手術(shù)的必要條件[5]。最新ASMBS指南推薦胃袖狀切除術(shù)(sleeve gastrectomy,SG)作為青少年減重代謝手術(shù)的首選術(shù)式。我國(guó)關(guān)于青少年肥胖的減重代謝手術(shù)報(bào)道有限,本研究旨在探討肥胖青少年SG的安全性及短期療效。

資料與方法

一、一般資料

2018年5月至2023年7月武漢大學(xué)中南醫(yī)院肥胖癥與代謝病外科中心收治兒童青少年肥胖病人(14～21 歲)77例,主要手術(shù)方式為腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG),剔除完全無(wú)隨訪及其他手術(shù)方式的病人,其中32例LSG術(shù)后病人具有隨訪資料。所有病人被告知每種操作的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和益處,并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。該項(xiàng)目實(shí)施獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):2019021)。32例病人中男性10例,女性22例;病人術(shù)前年齡為(18.0±1.3)歲,納入年齡范圍參考青少年減重代謝手術(shù)前瞻性隨訪分析[6],術(shù)前BMI為(38.4±5.7) kg/m2;術(shù)前合并糖尿病4例,膽囊結(jié)石1例,高尿酸血癥17例,脂代謝異常17例,胃食管反流伴膽汁反流2例。

二、術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)要點(diǎn)

術(shù)前所有病人均由我院肥胖癥與代謝病外科中心團(tuán)隊(duì)術(shù)前評(píng)估,完成多學(xué)科術(shù)前檢查。按照《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[7]的術(shù)式要點(diǎn):病人取“大”字仰臥、頭高腳低,常規(guī)四孔法操作,沿胃大彎自幽門至賁門逐步游離胃結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶,直至食管左側(cè),清晰顯露左膈肌腳。置入36 F支撐胃管,緊貼小彎側(cè)。自幽門上方約4 cm處以腔鏡切割閉合器緊貼支撐胃管,切除胃大彎側(cè)及胃底直至賁門左側(cè)1 cm,His角半荷包包埋,其余切線連續(xù)全程Albert全層加強(qiáng)縫合胃切緣并網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)后不放置腹腔引流管與胃管。

三、術(shù)后管理

病人術(shù)后均給予抗感染、抑酸、抗凝治療,術(shù)后第3天或第4天行上消化道碘水造影,明確無(wú)胃漏和梗阻,醫(yī)囑出院。術(shù)后飲食由個(gè)案管理師指導(dǎo)從清流質(zhì)逐漸過(guò)渡至正常飲食,術(shù)后服用1個(gè)月抑酸藥物及補(bǔ)充復(fù)合型維生素。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查,之后每年復(fù)查1～2次,指導(dǎo)生活及飲食方式。

四、觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

收集病人術(shù)前及術(shù)后3～12個(gè)月數(shù)據(jù),(1)基本資料:身高、體重、BMI;(2)糖代謝指標(biāo):空腹血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白(HbA1c)、C肽;(3)脂代謝及肝功能指標(biāo):總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、尿酸;(4)血液指標(biāo):紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板。所有數(shù)據(jù)根據(jù)參考值判斷是否異常。2型糖尿病完全緩解:空腹血糖<5.6 mmol/L并且HbA1c<6%;2型糖尿病部分緩解:空腹血糖為5.6～6.9 mmol/L并且HbA1c<6.5%,無(wú)任何藥物治療[8]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

32例病人均順利完成腹腔鏡手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)后無(wú)病人出現(xiàn)感染、胃漏、出血、肺炎、深靜脈血栓等短期并發(fā)癥。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪過(guò)程中,有2例病人術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀膽囊結(jié)石(泥沙型結(jié)石),病人在外科醫(yī)師指導(dǎo)下口服溶石藥物,1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超,結(jié)石已消失;另1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超,仍發(fā)現(xiàn)泥沙樣結(jié)石,繼續(xù)指導(dǎo)病人服用溶石藥物。4例合并2型糖尿病病人中2例血糖完全緩解,2例合并糖尿病病人僅獲得術(shù)后1個(gè)月空腹血糖,僅能判斷血糖部分緩解。

二、術(shù)后隨訪

減重術(shù)后3、6、12個(gè)月病人的體重、BMI均較術(shù)前明顯下降(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前及術(shù)后體重及體重指數(shù)情況(±s)

糖代謝指標(biāo):空腹血糖術(shù)后6個(gè)月隨訪未見(jiàn)明顯下降;與術(shù)前比較,HbA1c在術(shù)后3個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;空腹胰島素和C肽術(shù)后3、6個(gè)月均有明顯下降趨勢(shì)(均P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前與術(shù)后糖代謝指標(biāo)水平

脂代謝指標(biāo):TG、LDL-C術(shù)后6個(gè)月內(nèi)明顯下降(P<0.05),總膽固醇術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下降(P<0.05),詳見(jiàn)表3。肝功能:術(shù)后6個(gè)月ALT(P=0.01)、AST(P=0.03)較術(shù)前下降,術(shù)后呈持續(xù)性下降;尿酸術(shù)后6個(gè)月內(nèi)較術(shù)前有明顯下降(P<0.05),詳見(jiàn)表4。紅細(xì)胞及血小板在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)明顯下降(P<0.05),詳見(jiàn)表5;但所有隨訪病人紅細(xì)胞及血小板均在正常范圍內(nèi)。與術(shù)前比,術(shù)后6個(gè)月維生素B12(P=0.09)、葉酸(P=0.19)及鐵蛋白(P=0.99)均未見(jiàn)明顯下降,詳見(jiàn)表6。

表3 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前與術(shù)后血脂情況(±s,mmol/L)

表4 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前與術(shù)后尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)水平(±s)

表5 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前與術(shù)后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)水平(±s)

表6 青少年肥胖病人減重代謝手術(shù)術(shù)前與術(shù)后維生素B12(VitB12)、葉酸及鐵蛋白水平

討 論

2014年Teen-LABS一項(xiàng)對(duì)青少年減重代謝手術(shù)縱向評(píng)估報(bào)道中,在術(shù)后30 d內(nèi)再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率均達(dá)到8%,這可能因?yàn)榧{入的大多數(shù)病例是Roux-en-Y胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB),其中RYGB術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是26.1%,而SG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是16.4%[9]。與此同時(shí),一項(xiàng)前瞻性的隨機(jī)成人RYGB和SG試驗(yàn)研究報(bào)告了RYGB和SG的術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.5%、14.2%。近年也有研究報(bào)道青少年減重代謝術(shù)后再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率僅2.3%,與RYGB相比,SG的再入院率和并發(fā)癥發(fā)生率更低[10]。與成人減重代謝手術(shù)相比,可能青少年減重代謝手術(shù)更加安全。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道19例青少年減重代謝術(shù)后6個(gè)月未出現(xiàn)吻合口出血、吻合口感染、肺栓塞等并發(fā)癥,也無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹和死亡病例[11]。本研究顯示術(shù)后6個(gè)月沒(méi)有出現(xiàn)再手術(shù)和再入院病人,這與國(guó)內(nèi)外研究一致,也表明青少年病人減重代謝手術(shù)后并發(fā)癥少見(jiàn)。

本研究顯示,青少年肥胖病人減重代謝術(shù)后12個(gè)月體重、BMI顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月TG、LDL-C呈現(xiàn)出下降趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病人空腹血糖及HbA1c的下降并不顯著,這可能與我們術(shù)前僅有4例病人合并2型糖尿病以及術(shù)后隨訪人數(shù)少有關(guān)。但是空腹胰島素及C肽在術(shù)后6個(gè)月顯著下降(P<0.05),可有效緩解胰島素抵抗。本研究表明減重代謝手術(shù)可持續(xù)減輕體重,改善代謝指標(biāo),降低肥胖并發(fā)癥長(zhǎng)期發(fā)生率。目前已有證據(jù)表明,10～19歲青少年2型糖尿病病人β細(xì)胞功能每年下降29%～35%,而老年2型糖尿病病人β細(xì)胞功能每年僅下降7%,即使在不同種族的青少年研究中同樣也證實(shí)了這一點(diǎn)[12-14]。Inge等[1]研究顯示,術(shù)前88%的青少年和79%的成人接受糖尿病藥物治療,但在術(shù)后第5年,青少年糖尿病病人比例降至零,而成人糖尿病病人比例降至26%,青少年術(shù)后糖尿病緩解的可能比成人高27%。在本研究中,2例2型糖尿病病人血糖完全緩解,另2例病人因術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)有限僅能判斷為部分緩解。2017年一項(xiàng)對(duì)81例重度肥胖青少年術(shù)后5年隨訪研究顯示,青少年術(shù)后5年平均BMI下降13.1 kg/m2,青少年對(duì)照組平均BMI增加了3.3 kg/m2,成人肥胖病人術(shù)后5年平均BMI下降了12.3 kg/m2。特別注意的是,青少年肥胖手術(shù)病人中所有LDL-C或TG升高者在5年內(nèi)得到恢復(fù)正常,該研究還表明青少年減重術(shù)后比成人更可能達(dá)到理想體重[16]。早在2018年,ASMBS指南中就提出,至少90%的青少年病人在減重代謝術(shù)后可緩解胰島素抵抗和2型糖尿病,應(yīng)考慮將RYGB和SG作為2型糖尿病和嚴(yán)重肥胖兒童青少年的主要治療方法[17]。目前最新的指南提出將SG作為首選方式[18]。

在本研究中,術(shù)后6個(gè)月隨訪期間ALT、AST有明顯下降趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在本研究的短期隨訪期間,鐵蛋白、維生素B12和血清葉酸沒(méi)有觀察到明顯下降,與術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。有文獻(xiàn)顯示,ALT和AST在減重代謝術(shù)后均可恢復(fù)正常或下降,但ALT在短期和中期的隨訪中下降的幅度更大[16,19]。目前關(guān)于減重術(shù)后營(yíng)養(yǎng)缺乏癥主要報(bào)道了鐵和維生素B12,Xanthakos等[20]研究報(bào)道RYGB在術(shù)后1年鐵蛋白水平顯著下降,但在5年隨訪期間,RYGB和SG均發(fā)生了顯著下降趨勢(shì),低鐵蛋白血癥患病率達(dá)到了71%。相比RYGB,維生素B12和葉酸在SG術(shù)后總體無(wú)明顯變化。在瑞典一項(xiàng)研究中,維生素B12缺乏癥在5年后達(dá)到22%[16],這可能是該研究中所有病人均接受RYGB的原因。據(jù)報(bào)道,成年人在術(shù)后出現(xiàn)鐵和維生素B12缺乏癥的概率也很高[21]。盡管SG術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較RYGB低,但在青少年這特殊群體中,仍不能忽視營(yíng)養(yǎng)缺乏癥可能造成的傷害。青少年的自控力和自律性可能較成人差,這對(duì)個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)提出更嚴(yán)格的要求,需要及時(shí)與家長(zhǎng)溝通交流,加強(qiáng)隨訪,了解青少年病人減重代謝術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況。

我國(guó)青少年肥胖人數(shù)正逐年上升,但中重度肥胖青少年接受外科治療的卻很少?？赡苡幸韵逻@些原因:(1)不管是臨床醫(yī)生還是青少年及家屬均未得到足夠多關(guān)于減重代謝手術(shù)的科普,很少有臨床醫(yī)生會(huì)推薦青少年肥胖病人選擇手術(shù)治療,并且家長(zhǎng)對(duì)于手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)接受度低、對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂;(2)WHO將年齡在10～19歲定義為青少年,但在2019年兒童和青少年肥胖外科治療指南中將2～18歲定義為兒童青少年,并未明確界定兒童和青少年。國(guó)外文獻(xiàn)納入青少年肥胖病人年齡在10～21歲之間[22],指南中沒(méi)有對(duì)接受減重代謝手術(shù)病人的年齡做出限制。目前中國(guó)2019年肥胖癥外科治療指南建議手術(shù)年齡>16歲,但2022年最新的ASMBS指南并沒(méi)有在接受代謝減重代謝手術(shù)的病人年齡上做出限制[3,7]。盡管有許多問(wèn)題亟待解決,但中重度肥胖青少年接受外科手術(shù)治療對(duì)于體重的持續(xù)下降和肥胖合并癥長(zhǎng)期的緩解是毋庸置疑的,并且在減輕體重及緩解并發(fā)癥方面的效果可能比成人更好。國(guó)際上關(guān)于亞洲人群中肥胖青少年的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果且高質(zhì)量前瞻性研究非常少,可能需更多長(zhǎng)期研究。

減重代謝手術(shù)對(duì)中重度肥胖青少年是安全、有效的,可持續(xù)減輕體重和緩解肥胖合并癥。本研究局限性為:隨訪率較低,是減重代謝術(shù)后短期療效分析,隨訪數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突