朱明強(qiáng),裴俊鵬,熊祥云,楊大帥,沈杰,丁佑銘

武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科,湖北 武漢 430060

肝癌約有80%為肝細(xì)胞癌,與慢性病毒性肝炎感染、暴露于酒精或黃曲霉毒素等因素密切相關(guān)[1-2]。原發(fā)性肝癌治療方法多樣,但根治性外科手術(shù)切除仍是最常見(jiàn)和最有效的方式[3-4]。相比于傳統(tǒng)的開(kāi)腹肝切除(open liver resection,OLR),腹腔鏡肝切除(laparoscopic liver resection,LLR)具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛減輕、出血量少和恢復(fù)時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn),已成為肝臟腫塊廣泛接受和標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)選擇[5]。但LLR也存在氣體栓塞、術(shù)中難以有效控制出血以及不易肝門(mén)阻斷等不足之處。微血管侵犯(microvascular invasion,MVI)是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)可見(jiàn)癌細(xì)胞巢團(tuán),以癌旁門(mén)靜脈分支為主[6]。MVI與肝癌肝切除病人術(shù)后生存密切相關(guān)[7-8]。目前,關(guān)于LLR與OLR治療肝癌合并MVI病人的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在評(píng)估這兩種術(shù)式對(duì)治療肝癌合并MVI病人的短期臨床療效,以期為肝癌病人圍手術(shù)期管理提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2019年12月至2023年2月,武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科行外科手術(shù)治療的88例原發(fā)性肝癌合并MVI病人的臨床資料。根據(jù)外科手術(shù)方式分為OLR組(51例)和LLR組(37例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性肝癌診療指南(2022年版)》的相關(guān)診斷[9],且病理學(xué)檢查存在MVI;(2)年齡>18歲;(3)首次行肝切除術(shù)病人;(4)肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝癌復(fù)發(fā)或合并膽管癌、肝外轉(zhuǎn)移病人;(2)行二步肝切除、聯(lián)合其他器官的肝癌病人;(3)資料不完整者。本研究經(jīng)過(guò)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):WDRY 2023-K064),所有病人均知情并簽署知情同意書(shū)。

二、手術(shù)方法

1.LLR 麻醉成功后,平臥位,常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。臍上戳孔建立氣腹,以五孔法戳孔置入其余操作Trocar,維持腹壓于12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),調(diào)整體位為頭高足低右側(cè)高位。先探查腹腔總體情況,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料決定手術(shù)方式。行肝切除時(shí),先以超聲刀分離切斷部分肝胃韌帶,預(yù)置第一肝門(mén)阻斷帶,對(duì)疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者“脈絡(luò)化”肝十二指腸韌帶。對(duì)于行解剖性肝切除術(shù)病人,仔細(xì)解剖分離出相應(yīng)的供應(yīng)血管并予以結(jié)扎切斷,再利用超聲刀或電刀沿肝表面缺血線做一預(yù)切除線。而對(duì)于行腫瘤挖除術(shù)者,可直接在距腫瘤邊緣1～2 cm處畫(huà)預(yù)切線,以超聲刀、電刀由淺及深、由足側(cè)向頭側(cè)、逐層次離斷肝組織,所遇管道均夾閉后凝斷,于腫瘤根部以切縫器離斷,完整切除肝腫瘤。記錄肝門(mén)阻斷次數(shù)和時(shí)間。檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)出血及膽漏,以標(biāo)本袋取出肝臟標(biāo)本。肝臟創(chuàng)面放置止血材料,肝斷面常規(guī)放置負(fù)壓引流管,引流管自腹壁戳孔引出并固定。腹腔內(nèi)注入洛鉑60 mg行惡性腫瘤特殊治療。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤,逐層縫合腹壁切口及臍上穿刺,切口加壓包扎。

2.OLR 麻醉方式與體位同LLR組。上腹部劍突至右肋緣下反“L”形斜切口,逐層切開(kāi)入腹,入腹后先探查。超聲刀離斷肝周?chē)g帶,仔細(xì)解剖游離肝腫物表面粘連,顯露腫塊周?chē)８谓M織。解剖第一肝門(mén),預(yù)置第一肝門(mén)阻斷帶。距離腫塊周?chē)?～2 cm利用電刀做一預(yù)切除線,鉗夾法逐步沿預(yù)切線由淺及深、由臟面向膈面、由足側(cè)向頭側(cè)逐層次離斷肝組織,所遇出血均用雙極電凝、縫扎止血。切縫器離斷腫塊肝段血管蒂后完整切除腫瘤。根據(jù)出血情況判斷是否采取肝門(mén)阻斷,同時(shí)記錄阻斷次數(shù)和時(shí)間。滅菌注射用水沖洗腹腔并吸盡,再次檢查肝創(chuàng)面無(wú)明顯活動(dòng)出血及漏膽。創(chuàng)面噴灑生物膠并覆蓋止血材料。常規(guī)放置負(fù)壓引流管,經(jīng)皮膚戳孔固定。洛鉑60 mg行腹腔惡性腫瘤灌注化療。清點(diǎn)器械、敷料無(wú)誤,逐層關(guān)腹。

三、相關(guān)指標(biāo)的收集

(1)術(shù)前基礎(chǔ)資料:年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、乙型肝炎、肝硬化、腹部手術(shù)史、年齡校正查爾森合并癥指數(shù)(age-adjusted Charlson comorbidity index,aCCI)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、腫瘤數(shù)目、分化程度、腫瘤最大徑、Child-Pugh評(píng)分、中國(guó)肝癌分期(China liver cancer staging,CNLC)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清白蛋白、總膽紅素(TBIL)、乳酸脫氫酶(LDH)、甲胎蛋白、吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 min,ICG-R15)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、總膽固醇、血清K+、血清Na+。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):術(shù)中平均動(dòng)脈壓、手術(shù)部位、肝段切除范圍、解剖性肝切除、切緣性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間、是否輸血。(3)術(shù)后1周肝功能指標(biāo):ALT、AST、TBIL、白蛋白-膽紅素(albumin-bilirubin,ALBI)評(píng)分、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評(píng)分。(4)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(controlling nutritional status,CONUT)評(píng)分。(5)術(shù)后恢復(fù)情況:胃腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間、總住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組基礎(chǔ)資料比較

OLR組和LLR組的腫瘤最大徑、血清白蛋白水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在年齡、性別、BMI、乙型肝炎、肝硬化、腹部手術(shù)史、aCCI、ASA評(píng)分、腫瘤數(shù)目、分化程度、Child-Pugh評(píng)分、CNLC、ALT、AST、TBIL、LDH、甲胎蛋白、ICG-R15、PT、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐、總膽固醇、血清K+、血清Na+等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 開(kāi)腹肝切除(OLR)與腹腔鏡肝切除(LLR)的原發(fā)性肝癌合并微血管侵犯病人基礎(chǔ)資料比較

二、手術(shù)指標(biāo)的比較

兩組在術(shù)中平均動(dòng)脈壓、術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),OLR組手術(shù)部位、肝段切除范圍、是否解剖性肝切除、切緣性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝門(mén)阻斷時(shí)間、是否輸血等與LLR組相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 開(kāi)腹肝切除(OLR)與腹腔鏡肝切除(LLR)的原發(fā)性肝癌合并微血管侵犯病人手術(shù)指標(biāo)比較

三、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的比較

術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CONUT評(píng)分等指標(biāo)在OLR組和LLR組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 開(kāi)腹肝切除(OLR)與腹腔鏡肝切除(LLR)的原發(fā)性肝癌合并微血管侵犯病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較[M(Q1,Q3)]

四、術(shù)后肝功能的比較

術(shù)后ALT、AST、TBIL、MELD評(píng)分在OLR組和LLR組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而ALBI評(píng)分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 開(kāi)腹肝切除(OLR)與腹腔鏡肝切除(LLR)的原發(fā)性肝癌合并微血管侵犯病人術(shù)后肝功能的比較[M(Q1,Q3)]

五、術(shù)后恢復(fù)情況的比較

LLR組病人胃腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間明顯短于OLR組(均P<0.05)。LLR組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥:肝衰竭1例,術(shù)后出血1例,肺部感染1例;OLR組病人術(shù)后出現(xiàn)13例并發(fā)癥:肝衰竭3例,肺部感染3例,腹腔感染2例,膽管炎2例,膽漏1例,切口感染1例,術(shù)后出血1例。在總并發(fā)癥發(fā)生率方面,LLR組(8.1%)優(yōu)于OLR組(25.5%),兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果詳見(jiàn)表5。兩組病人術(shù)后30 d內(nèi)均未見(jiàn)死亡。

表5 開(kāi)腹肝切除(OLR)與腹腔鏡肝切除(LLR)的原發(fā)性肝癌合并微血管侵犯病人術(shù)后恢復(fù)情況比較

討 論

肝癌與病毒性肝炎、慢性酒精中毒、膽汁淤積、寄生蟲(chóng)感染、藥物與化學(xué)毒物和遺傳代謝性疾病等因素密切相關(guān)[10-11]。外科手術(shù)切除是肝癌首選的治療方法。OLR為傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式,發(fā)展較成熟,可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除,但該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[12-13]。

隨著腹腔鏡技術(shù)和腔鏡器械的不斷進(jìn)步,LLR因其創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),已在腹部外科逐漸開(kāi)展[14]。但LLR因其自身的限制,在手術(shù)視野、腫瘤長(zhǎng)徑較小病變的精準(zhǔn)定位、保證切緣陰性、淋巴結(jié)清掃操作以及器械觸覺(jué)反饋不如手指靈敏以至難以判斷腫瘤邊緣等方面存在劣勢(shì)[15-16]。因此,兩種術(shù)式的療效仍存在一定爭(zhēng)議。MVI是原發(fā)性肝癌發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵預(yù)后指標(biāo)[17-18]。本研究比較了LLR與OLR治療原發(fā)性肝癌合并MVI的近期效果與安全性。

LLR因腔鏡操作系統(tǒng)靈活度不如OLR,多被認(rèn)為手術(shù)難度增加,手術(shù)時(shí)間因此延長(zhǎng),部分既往研究給出了此結(jié)論[19]。但本研究中的LLR組手術(shù)時(shí)間與OLR組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往Ratti等[20]研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn),OLR組白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)低于LLR組,可能與OLR組病人肝細(xì)胞損害嚴(yán)重及營(yíng)養(yǎng)不良等因素所致;而在腫瘤最大徑上,OLR組病人往往合并更差的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。同時(shí),OLR因其創(chuàng)傷大、出血量多等應(yīng)激因素的影響可導(dǎo)致術(shù)中平均動(dòng)脈壓有所升高。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及術(shù)者團(tuán)隊(duì)的良好配合,腹腔鏡手術(shù)的不足得以改善。本研究中,OLR組的術(shù)中平均動(dòng)脈高于LLR組,這可能與開(kāi)腹手術(shù)所致的創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。與OLR組相比,LLR組術(shù)中出血量明顯更少,這與既往研究結(jié)果相符[21]。其原因可能與LLR腹部切口小、腹腔鏡高清放大的術(shù)野利于血管精細(xì)操作、超聲刀及時(shí)有效止血等因素有關(guān)。另外,本研究中還發(fā)現(xiàn)兩組病人在手術(shù)部位、肝段切除范圍、是否解剖性肝切除、切緣性質(zhì)、肝門(mén)阻斷時(shí)間、是否輸血等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

當(dāng)機(jī)體受到外傷和手術(shù)等外界應(yīng)激時(shí),血清中白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞會(huì)升高。NLR是一種新的全身炎癥反應(yīng)標(biāo)志物,而CONUT評(píng)分反映了病人的免疫營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),兩者均與肝癌、胰腺癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤的預(yù)后密切相關(guān)[22-23]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、CONUT評(píng)分等應(yīng)激指標(biāo)在OLR組和LLR組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ALT、AST、TBIL、MELD評(píng)分等反映術(shù)后肝功能指標(biāo)的比較上,兩組之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但LLR組在ALBI評(píng)分上要優(yōu)于OLR組,原因可能與LLR組精細(xì)操作減輕了對(duì)殘肝的損傷、切口小、恢復(fù)快以及OLR更大的腫瘤長(zhǎng)徑和更高的腫瘤分期等有關(guān)。

本研究顯示,LLR組病人胃腸道恢復(fù)時(shí)間、引流管放置時(shí)間和術(shù)后總住院時(shí)間明顯短于OLR組。LLR組腹壁手術(shù)切口小、組織損傷小,疼痛程度較輕,胃腸功能不良影響小,所以病人能及早進(jìn)食及活動(dòng),促進(jìn)了病人的恢復(fù)以及縮短了病人的住院時(shí)間。合并MVI的肝癌病人更容易發(fā)生血管和淋巴管侵襲,引起腫瘤的早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,影響肝癌術(shù)后并發(fā)癥以及長(zhǎng)期預(yù)后[24-25]。在并發(fā)癥方面,LLR組優(yōu)于OLR組,發(fā)生率分別為8.1%、25.5%,這也在一定程度上反映了LLR減少并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。中國(guó)肝癌病人多伴不同程度的病毒性肝硬化,LLR微創(chuàng)有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù),減少術(shù)后肝功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生[26]。此研究中,OLR組和LLR組病人術(shù)后30 d內(nèi)均未見(jiàn)死亡。

本研究也存在一定的局限性:首先,該研究屬于單中心回顧性研究,尚未開(kāi)展外部驗(yàn)證,證據(jù)效力較弱。筆者希望未來(lái)能進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以外部驗(yàn)證。其次,尚缺乏OLR與LLR治療肝癌合并MVI病人中遠(yuǎn)期療效比較的探索。綜上所述,與OLR相比,LLR治療肝癌合并MVI的病人在短期療效上具有優(yōu)勢(shì),是一種值得選擇的治療肝癌合并MVI病人的手術(shù)方式,但其中遠(yuǎn)期效果還需多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以外部驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突