楊曉鴻

卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是卒中后最常見的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,臨床患者主要表現(xiàn)為記憶力、執(zhí)行力、計(jì)算力、定向力及視空間功能障礙[1,2]。流行病學(xué)顯示,缺血性腦卒中為臨床最常見的卒中類型,占腦卒中的69%～70%[3],其中65%的缺血性腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[4]。PSCI患者因執(zhí)行力、理解力等認(rèn)知功能發(fā)生異常,故會(huì)對(duì)卒中后的康復(fù)治療產(chǎn)生一定的阻力,并嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,加重了患者家屬負(fù)擔(dān),若不經(jīng)治療或治療不當(dāng)則易發(fā)展為癡呆[5]。目前,針對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的治療以藥物及認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練為主,可以在一定程度上緩解疾病進(jìn)展。近年來,中醫(yī)針灸治療因其簡(jiǎn)便、綠色、安全、療效佳等優(yōu)勢(shì)在治療PSCI中受到越來越多的臨床工作者關(guān)注[6,7]。本研究采用通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI,以期探究通督調(diào)神針刺法對(duì)缺血性PSCI患者的療效及腦內(nèi)動(dòng)脈血流阻力的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月—2022年3月在贛州市人民醫(yī)院就診的60例缺血性PSCI患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為治療組和對(duì)照組,每組30例。其中,治療組有男性16例,女性14例;年齡47～75歲,平均(62.10±7.88)歲;病程3～4個(gè)月,平均病程(3.10±0.87)個(gè)月。對(duì)照組有男性17例,女性13例;年齡46～75歲,平均(61.73±9.49)歲;病程3～4個(gè)月,平均(3.17±0.78)個(gè)月。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,2組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[8]相關(guān)內(nèi)容。PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)2021》[9]：①具備臨床影像學(xué)支持的缺血性發(fā)作及缺血性卒中;②經(jīng)專業(yè)醫(yī)學(xué)工作者評(píng)估存在卒中后認(rèn)知功能損害,存在至少1個(gè)認(rèn)知功能減退的神經(jīng)心理學(xué)證據(jù);③認(rèn)知功能減退發(fā)生在缺血性卒中事件之后并持續(xù)至少3個(gè)月。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡45～75歲;③ 11分≤MMSE評(píng)分≤24分;④生命體征穩(wěn)定并能配合本研究方案;⑤對(duì)本方案知情并簽署知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①出血性腦卒中或其他疾病后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙;②恐針、暈針;③合并嚴(yán)重臟腑功能不全或器質(zhì)性病變;④妊娠期及哺乳期女性。

1.5 治療方法基礎(chǔ)治療:參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[8]中治療方案,依據(jù)各患者卒中后情況,對(duì)2組患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行管理治療并進(jìn)行卒中后二級(jí)預(yù)防,如降血壓、降血脂、改善微循環(huán)、抗血小板凝聚等治療。 對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合傳統(tǒng)針刺(傳統(tǒng)針刺方法參照《針灸學(xué)》[10]中“癡呆”處方進(jìn)行)針灸取穴:四神聰、百會(huì)、太溪、懸鐘、足三里、氣海。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規(guī)消毒,四神聰、百會(huì)平刺10～20 mm,余穴直刺15～30 mm,留針30 min。治療組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合通督調(diào)神針刺法。通督調(diào)神針刺法取穴:百會(huì)、神庭、印堂、風(fēng)府、大椎、至陽、命門、腰陽關(guān)、內(nèi)關(guān)、神門。操作:患者取仰臥位,腧穴局部常規(guī)消毒,百會(huì)、神庭、印堂平刺10～20 mm,風(fēng)府向下頜方向刺入15～30 mm,至陽穴從第一胸椎棘突下向上斜刺15～30 mm,余穴直刺15～30 mm。針刺得氣后對(duì)百會(huì)、神庭、印堂小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)行針2 min,留針30 min。2組針刺均每日1次,每周6次,連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)①整體認(rèn)知狀態(tài):采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)從視空間與執(zhí)行力、延遲回憶和理解力等方面評(píng)估患者整體認(rèn)知狀態(tài),總分30分,MoCA評(píng)分≤26分即認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能障礙,分值越低,認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。②認(rèn)知功能精神狀態(tài):采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能精神狀態(tài),MMSE評(píng)分對(duì)患者的定向力、即刻記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶及語言能力等方面進(jìn)行評(píng)分,總分30分,MMSE評(píng)分≤24分即認(rèn)為患者存在認(rèn)知功能障礙,分值越低,認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[11]。③大腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較:采用多普勒超聲測(cè)定患者大腦雙側(cè)前動(dòng)脈、中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的血流阻力指數(shù)(RI)。RI值 = (收縮期峰值流速-舒張期最低流速)/收縮期峰值流速。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥治療慢性疲勞綜合癥的臨床研究指南》[12],根據(jù)治療前后的MoCA積分計(jì)算療效指數(shù)進(jìn)行評(píng)定,療效指數(shù)(N)= (治療后MoCA積分-治療前MoCA積分)/治療前MoCA積分×100%。因PSCI為臨床不可完全治愈疾病,故臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以顯效,有效及無效進(jìn)行等級(jí)資料劃分。臨床顯效:N≥20%;有效:12%≤N<20%;無效:N<12%。總有效率 = (顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 整體認(rèn)知狀態(tài)治療前,2組患者M(jìn)oCA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組患者M(jìn)oCA評(píng)分與治療前比較有所增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分比較 (分,

2.2 認(rèn)知功能精神狀態(tài)治療前,2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較治療前增加(P<0.05),且治療組積分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分比較 (分,

2.3 大腦動(dòng)脈血流阻力指數(shù)治療前,2組患者大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈RI值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療8周后,2組患者大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈RI值均較治療前降低(P<0.05),且治療組大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈RI值均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者大腦動(dòng)脈血流RI值比較 (例,

2.4 臨床療效2組患者治療8周后,治療組總有效率達(dá)到86.7%,對(duì)照組總有效率為76.7%,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例,%)

3 討論

缺血性PSCI是由缺血性腦卒中事件引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一系列綜合征,發(fā)生在腦卒中事件后并持續(xù)存在6個(gè)月以上以認(rèn)知功能受損為特征。因卒中后病情的遷延不愈引起腦神經(jīng)的退行性病變,影響認(rèn)知功能,出現(xiàn)記憶力、視空間結(jié)構(gòu)、注意力、執(zhí)行力及理解力等功能的下降。缺血性PSCI病因十分復(fù)雜,涉及到各腦區(qū)大動(dòng)脈疾病、腦內(nèi)小血管病變及非血管相關(guān)性的神經(jīng)退行性病變等復(fù)雜多樣的病理生理改變。目前臨床主要通過服用膽堿酯酶抑制劑和認(rèn)知功能訓(xùn)練等方法改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,在治療PSCI過程中受到越來越多的重視。大量研究發(fā)現(xiàn),針灸可抑制海馬區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,降低海馬及皮層內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng),改善腦內(nèi)血液循環(huán),抑制卒中后認(rèn)知障礙的進(jìn)展[13-15]。本研究中治療組采用通督調(diào)神針刺法與對(duì)照組傳統(tǒng)針刺治療做對(duì)比,并通過觀察大腦動(dòng)脈血流阻力探究通督調(diào)神針刺法的可能作用機(jī)制。

PSCI歸屬中醫(yī)學(xué)“呆病、癡呆”范疇,病位在腦,與心、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSCI的發(fā)病多因情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、久病體虛等內(nèi)因?qū)е屡K腑精氣虧虛,髓海空虛,腦失所養(yǎng),神機(jī)失用?！毒霸廊珪るs證論》云:“癡呆證,凡平素?zé)o痰,而或以郁結(jié),或以不遂……而漸至癡呆。言辭顛倒,舉動(dòng)不經(jīng)”卒中后患者多行動(dòng)不便,久臥病床,氣虛血瘀,臟腑失養(yǎng),髓?？仗摪l(fā)為呆病。本研究采用通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI,注重對(duì)腦-心-腎的調(diào)節(jié)可以達(dá)到充養(yǎng)腦竅、補(bǔ)腎填精、養(yǎng)心安神的作用。

通督調(diào)神針刺法是一種以中醫(yī)整體觀為理論依據(jù),以腦-心-腎為理論核心,以督脈循行和主治為理論基礎(chǔ)進(jìn)行選穴針刺治療神志相關(guān)疾病的方法。PSCI病位在腦,而督脈絡(luò)腦自脊而下,又絡(luò)腎,《莊子集釋》曰:“腦為髓海、命門為精海,實(shí)皆督脈司之”。督脈將腦、腎、髓和精密切連接起來,故針刺督脈上的腧穴可調(diào)節(jié)腦、腎等相關(guān)臟腑的功能。百會(huì)穴為頭部陽經(jīng)與督脈的匯聚之所,位于頭頂部,與腦的功能發(fā)揮關(guān)系密切,針刺百會(huì)穴可通陽、醒腦、調(diào)神、開竅、益氣。神庭者,神之居所也,印堂居顱腦眉心正中,針刺二穴可安心神、開腦竅。風(fēng)府穴為督脈和陽維脈交會(huì)穴,陽維脈維系一身之陽經(jīng),針刺風(fēng)府穴可調(diào)節(jié)督脈及各陽經(jīng)氣血灌注,對(duì)卒中后腦血管病變的治療效果較好?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“氣府,督脈氣所發(fā)者”,故針刺風(fēng)府穴既可調(diào)氣血、祛風(fēng)邪,亦可激發(fā)督脈經(jīng)氣,通過督脈加強(qiáng)腦與臟腑的聯(lián)系,調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī),氣血調(diào)達(dá)則神機(jī)正常。大椎穴為六陽經(jīng)與督脈交會(huì)穴,總督一身之陽氣,主治久病體虛,陽氣不振引起的神志不清,心智減退等疾病?！峨y經(jīng)·三十九難》曰:“命門者,精神之舍也”,命門穴藏精、藏神,居腰府,針刺命門穴可填精、益髓、養(yǎng)神,提高患者記憶力、注意力。至陽、腰陽關(guān)督脈要穴可益精填髓。此外,心藏神、腦為元神之府,五臟皆藏神,神魂意魄志是分屬五臟的精神思維活動(dòng),而心藏神則可統(tǒng)領(lǐng)和主宰五臟之精神、思維活動(dòng)。因此針刺心經(jīng)神門穴及心包經(jīng)內(nèi)關(guān)穴可直接調(diào)控患者精神、思維,提高患者的理解力、記憶力、視空間能力等認(rèn)知功能。諸穴合用,并對(duì)百會(huì)、神庭、印堂3個(gè)頭部腧穴行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)手法,讓針感透過顱骨直接作用于大腦皮層,提高腦內(nèi)神經(jīng)元的活性。本研究重用督脈腧穴,充分發(fā)揮督脈調(diào)元神、益腦髓、增加腦血流灌注量的優(yōu)勢(shì),結(jié)果顯示,與對(duì)照組治療后比較,治療組可顯著改善缺血性PSCI患者M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分;且治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組,提示與傳統(tǒng)針刺方法比較,通督調(diào)神針刺法可更有效地改善缺血性PSCI患者的認(rèn)知功能。

有研究發(fā)現(xiàn),PSCI患者存在大腦中樞神經(jīng)的退行性改變和血管損傷的雙重病變,二者病理性相互作用引起蓄積性的腦內(nèi)神經(jīng)損傷及認(rèn)知功能的降低[16]。故針對(duì)PSCI的治療不僅要局限于認(rèn)知功能改善,同時(shí)應(yīng)注重腦血管修復(fù),改善神經(jīng)損傷狀態(tài),從而降低認(rèn)知水平下降程度。本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組治療后比較,治療組缺血性PSCI患者大腦前動(dòng)、大腦中動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流RI值均顯著降低,提示通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI可更有效地降低患者大腦動(dòng)脈血流阻力,增加大腦動(dòng)脈血流灌注,改善腦循環(huán),減輕患者認(rèn)知障礙。

綜上所述,通督調(diào)神針刺法治療缺血性PSCI療效確切,可明顯改善患者的記憶力、注意力、執(zhí)行力、視空間結(jié)構(gòu)力等認(rèn)知功能,其可能機(jī)制與通督調(diào)神法針刺后提高腦內(nèi)缺血部位的血流量有關(guān)。但本研究仍存在不足之處,樣本量較少、未進(jìn)行后期隨訪,后期將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并增加隨訪時(shí)間。