賴嘉欣, 林小甜, 何琳赟, 朱燕雯, 廖 玥, 朱 迪, 羅云峰, 張普生

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,2020年全球乳腺癌的新發(fā)病例高達(dá)226萬例,已超過肺癌成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年研究表明,我國(guó)乳腺癌的患病率逐年升高,且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[2]。手術(shù)治療是乳腺癌患者主要的治療方式,可使患者獲得良好的預(yù)后,但根治性手術(shù)可直接導(dǎo)致乳房變形或缺失,對(duì)美觀產(chǎn)生不利影響,使患者在社會(huì)功能、社會(huì)角色等方面受到打擊[3]。隨著患者對(duì)術(shù)后乳房美觀要求的提高,以及整形外科理念的深入,手術(shù)方式上相繼出現(xiàn)保乳整形手術(shù)及腔鏡乳腺微創(chuàng)手術(shù)[4]。近年來,外科醫(yī)師使用腹腔鏡技術(shù)獲取大網(wǎng)膜行乳房重建,獲得較滿意的美觀效果[5]。大網(wǎng)膜作為乳房重建的自體組織之一,含大量脂肪組織與淋巴組織,擁有血供豐富、抗感染能力強(qiáng)、可塑性高的優(yōu)點(diǎn)[6],同時(shí)大網(wǎng)膜瓣觸感柔軟自然,且組織薄軟、易于調(diào)整、塑形性好,即使當(dāng)患者處于站立體位,大網(wǎng)膜仍可因重力因素與正常乳房呈現(xiàn)相同的形態(tài)[7]。大網(wǎng)膜用于乳房重建可獲得較理想的美觀效果,但仍可能發(fā)生大網(wǎng)膜壞死、皮膚壞死、腹腔血管損傷、切口感染、腹壁切口疝、血腫等并發(fā)癥[8]。本研究回顧性探討腔鏡乳腺癌保乳根治術(shù)后帶蒂大網(wǎng)膜一期乳房重建術(shù)的臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,以及探索相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2023年3月于我院就診的32例女性乳腺癌患者的臨床資料。其中TNM Ⅰ期16例,Ⅱa期14例,Ⅱb期2例;腫瘤類型導(dǎo)管原位癌1例,浸潤(rùn)性癌29例,黏液癌2例;腫瘤位置左側(cè)20例,右側(cè)12例;年齡26～54(42.78±8.05)歲;腫瘤大小5～37(17.62±7.51)mm。本研究通過南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2023LX0058_GY)。所有患者簽署相關(guān)知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患者;②患者有強(qiáng)烈保留乳房的意愿;③單發(fā)腫瘤;④符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)》[9]保乳手術(shù)指征;⑤病歷資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)乳腺癌患者;②TNM腫瘤分期為Ⅲ期及以上;③既往有上腹部開腹手術(shù)史(既往行剖宮產(chǎn),腹腔鏡下闌尾或膽囊切除術(shù)的患者未作排除);④乳房嚴(yán)重下垂;⑤腹腔內(nèi)惡性腫瘤病史;⑥合并心、肺、腦等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者;⑦病歷資料不完整。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前備皮,評(píng)估乳房大小,術(shù)前標(biāo)記乳房腫瘤的位置、大小以及需要切除乳房的范圍。

1.3.2 手術(shù)操作 患者取仰臥分腿位,患側(cè)背部墊高約30°,患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)屈曲成90°固定于頭架上,對(duì)側(cè)上肢外展,在全身氣管插管麻醉下進(jìn)行手術(shù)。(1)腔鏡前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢或腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(axillary lymph node dissection,ALND):完成消毒鋪單后,在腋中線與乳房下緣水平線交點(diǎn)做約長(zhǎng)10 mm的切口作為觀察孔,從觀察孔置入擴(kuò)張球囊造腔,然后于乳頭水平線與胸大肌外側(cè)緣及背闊肌前緣分別做長(zhǎng)約5 mm的切口作操作孔,置入超聲刀及腔鏡操作鉗,取SLN送快速冰凍病理檢查,如SLN陽性則進(jìn)行腔鏡下ALND。見圖1。(2)腔鏡下保乳手術(shù):術(shù)前以記號(hào)筆標(biāo)好腫瘤的位置,根據(jù)腫瘤位于不同的象限采取不同的切口,位于外上、內(nèi)上象限的腫瘤常采用環(huán)乳暈切口,對(duì)于下象限的腫瘤采用肋緣下斜形切口。腔鏡下將腫瘤及其周圍約2 cm范圍正常腺體完整切除,分別取瘤腔四周切緣、腫瘤頂部皮下組織、腫瘤深面胸大肌組織送術(shù)中冰凍病理檢查。如腫瘤距離乳頭<2 cm,則需另取乳頭下腺體及乳暈皮下組織送術(shù)中冰凍病理,確保切緣全為陰性方可行帶蒂大網(wǎng)膜重建術(shù)。見圖2。(3)腔鏡下獲取帶蒂大網(wǎng)膜及乳房重建術(shù):取臍下5 cm做一長(zhǎng)約1 cm橫切口,切開皮膚、皮下,刺入氣腹針建立氣腹,閾值為12 mmHg,分別于左、右鎖骨中線臍水平線上做5 mm橫向切口作為操作孔。在腹腔鏡直視下探查腹腔及大網(wǎng)膜,評(píng)估大網(wǎng)膜體積。沿橫結(jié)腸上緣游離大網(wǎng)膜后葉,左至結(jié)腸脾曲,右至結(jié)腸肝曲,保留患乳同側(cè)的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈作為血管蒂。于同側(cè)肋弓下緣做一長(zhǎng)3～4 cm輔助切口,于肋弓下切口與患側(cè)乳房之間建立皮下隧道。于肋弓下緣切口將大網(wǎng)膜提出腹腔外,將大網(wǎng)膜蒂部修剪呈條狀,再經(jīng)皮下隧道將網(wǎng)膜引入乳房缺損處。根據(jù)切除腺體大小評(píng)估所需的大網(wǎng)膜體積,修剪多余大網(wǎng)膜,將大網(wǎng)膜成形并固定于胸大肌上,塑造新乳房,縫合切口,留置引流管并敷料包扎乳房,術(shù)畢。見圖3。

圖1 腔鏡下腋窩SLN活檢照片 圖2 乳腺內(nèi)上象限部分切除照片 圖3 術(shù)后重建效果照片

1.4術(shù)后輔助治療 所有患者術(shù)后按美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌診療指南規(guī)范進(jìn)行后續(xù)治療,根據(jù)患者實(shí)際情況予放射治療、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療,人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)陽性患者予以靶向治療。

1.5觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后引流量、引流管放置時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:皮瓣壞死、乳頭乳暈壞死、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈損傷、大網(wǎng)膜壞死、大網(wǎng)膜脂肪液化、切口疝、切口感染、腹痛、消化不良、腸梗阻等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 所有患者行腔鏡乳腺癌保乳根治術(shù)后一期帶蒂大網(wǎng)膜重建術(shù),無中途轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的病例。32例患者的手術(shù)時(shí)間為215～580(333.81±97.38)min;手術(shù)失血量為50～500(210.94±128.10)ml;術(shù)后引流量為13～555(117.47±112.20)ml;引流管放置時(shí)間為3～10(4.56±1.56)d。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 32例患者中29例未出現(xiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥。發(fā)生腹壁切口疝1例(3.13%),后續(xù)行切口疝修補(bǔ)術(shù),切開疝囊,將多余的大網(wǎng)膜組織還納回腹腔,同時(shí)保證大網(wǎng)膜的血供,術(shù)后恢復(fù)良好;切口感染2例(6.25%),滲液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分別為金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌陽性,予抗感染、規(guī)律換藥后癥狀改善?？偛l(fā)癥發(fā)生率為9.38%(3/32)。

2.3隨訪結(jié)果 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后隨訪,其中1例患者術(shù)后無復(fù)查,術(shù)后隨訪率為96.88%(31/32)。術(shù)后隨訪時(shí)間為4～71個(gè)月,平均21.34個(gè)月。30例患者術(shù)后恢復(fù)良好,未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及其他并發(fā)癥;僅1例患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移,腫瘤學(xué)分級(jí)為諾丁漢分級(jí)(Nottingham)3級(jí),術(shù)后未規(guī)范用藥,復(fù)發(fā)后予以規(guī)律行內(nèi)分泌治療及肝腫瘤射頻治療,患者目前病情穩(wěn)定。

3 討論

3.1腔鏡技術(shù)在乳腺癌乳房重建術(shù)中的應(yīng)用 隨著微創(chuàng)理念的深入,乳腺癌的診治逐漸向微創(chuàng)化方向發(fā)展,外科醫(yī)師嘗試使用微創(chuàng)方法,如腔鏡輔助治療早期乳腺癌,在保證手術(shù)療效的同時(shí)可獲得較滿意的美觀效果[10]。乳腺腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切口隱蔽且微小,同時(shí)又能完成復(fù)雜手術(shù)的操作,出血量少,對(duì)機(jī)體干擾小,治療效果確切,并發(fā)癥少,最突出的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、美容和功能保留[11]。Leff等[12]的研究表明,腔鏡下乳腺切除術(shù)具有與開放式手術(shù)相同的治療效果,即可以完整切除腺體內(nèi)的腫瘤,且不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)操作擠壓等促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移。常規(guī)的乳腺癌手術(shù)在處理腋窩淋巴結(jié)時(shí),需要在腋窩做一6～8 cm的切口以行SLN活檢或者ALND[13],這在術(shù)后會(huì)留下較長(zhǎng)的瘢痕,影響美觀和上肢活動(dòng)。隨著腔鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念的深入,外科醫(yī)師可在胸側(cè)壁做3個(gè)小切口就可以完成腋窩淋巴結(jié)清掃[14]。更有研究表明,在腔鏡輔助獲取大網(wǎng)膜重建術(shù)中,可在臍下做一2～3 cm的切口,利用單孔腹腔鏡技術(shù)獲取大網(wǎng)膜[15],進(jìn)一步減少術(shù)后瘢痕。自Salz等[16]在1993年首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)獲取大網(wǎng)膜進(jìn)行軟組織缺損修復(fù)后,外科手術(shù)醫(yī)師開始嘗試使用腹腔鏡獲取大網(wǎng)膜進(jìn)行乳房重建,并取得了較為滿意的效果,因而大網(wǎng)膜在乳房重建術(shù)中逐漸得以應(yīng)用。Zaha等[17]研究結(jié)果表明,應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)獲取大網(wǎng)膜的成功率為99.5%(199/200),平均腹腔鏡獲取大網(wǎng)膜時(shí)間為1 h。本組患者均成功獲取大網(wǎng)膜,無中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的病例。腹腔鏡下獲取大網(wǎng)膜可減輕患者術(shù)后疼痛的發(fā)生,且縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間,有利于患者術(shù)后進(jìn)食與活動(dòng)[18]。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得乳腺癌手術(shù)逐漸向微創(chuàng)、美觀方向發(fā)展,進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量及滿意度。

3.2腔鏡輔助下帶蒂大網(wǎng)膜用于乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理 帶蒂大網(wǎng)膜用于乳腺癌患者乳房重建可獲得良好的重建效果,但同時(shí)也存在大網(wǎng)膜壞死、皮膚壞死、切口感染、腹壁切口疝等并發(fā)癥。本研究術(shù)后平均隨訪時(shí)間為21.34個(gè)月,共發(fā)生并發(fā)癥3例,總并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%。

3.2.1 胃腸功能障礙 主要表現(xiàn)為消化不良、便秘、腸梗阻等。本研究無病例出現(xiàn)胃腸功能障礙。有學(xué)者認(rèn)為,接受了帶蒂大網(wǎng)膜乳房重建手術(shù)的患者,會(huì)失去大網(wǎng)膜在腹腔內(nèi)局限炎癥的功能,加大腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19],但尚未有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)并發(fā)癥。腹腔的手術(shù)操作均有發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為,在腔鏡下獲取大網(wǎng)膜后,對(duì)腹腔進(jìn)行適當(dāng)?shù)臎_洗有利于避免術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生。此外,大網(wǎng)膜蒂的張力產(chǎn)生的腹腔牽拉感也可導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生,手術(shù)中需注意對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行充分游離,尤其是與肝結(jié)腸韌帶處應(yīng)充分游離[20]。網(wǎng)膜蒂長(zhǎng)度合適也是避免該并發(fā)癥的關(guān)鍵,以氣腹?fàn)顟B(tài)下大網(wǎng)膜蒂無張力為宜,謹(jǐn)防蒂部過短[21]。

3.2.2 腹壁切口疝 Zaha和Inamine[18]的研究表明,當(dāng)需要在腹部做較寬的切口以拖出肥厚的網(wǎng)膜時(shí),需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)目p合縮小切口,同時(shí)在大網(wǎng)膜蒂部盡可能去除多余的脂肪,可防止術(shù)后切口疝的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),在縮小腹壁切口的同時(shí),在大網(wǎng)膜蒂部中間用縫線穿過并固定腹壁上可防止網(wǎng)膜滑脫,又可防止腹壁切口疝的發(fā)生,可取得較好的效果。為保證大網(wǎng)膜的血供,縮小切口時(shí)應(yīng)保證大網(wǎng)膜通過切口后留有0.5～1 cm的寬度。

3.2.3 皮下積液 沈廣泰等[22]研究表明,術(shù)中操作精確,創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格止血,并且注意避免術(shù)中熱損傷導(dǎo)致的皮下脂肪壞死和液化,術(shù)后保持引流通暢,可防止皮下積液的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)為術(shù)中需在乳房皮下留置橡膠引流條,術(shù)后第2～3天拔除;術(shù)后地塞米松5 mg/d靜脈注射,連續(xù)3 d,可減輕乳房?jī)?nèi)大網(wǎng)膜的水腫與滲出,減少乳房皮下積液。

3.2.4 切口感染 部分新輔助化療后手術(shù)的患者,易出現(xiàn)由于骨髓抑制導(dǎo)致術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低的現(xiàn)象[23]。為避免術(shù)后切口感染,術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以對(duì)癥處理,保證患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。手術(shù)操作時(shí)間過長(zhǎng)也是導(dǎo)致術(shù)后切口感染的原因之一。在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素,術(shù)后規(guī)律換藥,可減少切口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中注意嚴(yán)格無菌操作也是預(yù)防術(shù)后切口感染的重要措施。

3.2.5 大網(wǎng)膜壞死 Park等[24]研究表明,術(shù)中使用吲哚菁綠增強(qiáng)近紅外成像時(shí)可較準(zhǔn)確地判斷大網(wǎng)膜血供情況,有利于術(shù)者判斷帶蒂大網(wǎng)膜瓣的血管灌注,修剪缺血的部分大網(wǎng)膜,降低術(shù)后大網(wǎng)膜壞死的發(fā)生率。此外,術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)避免損傷胃網(wǎng)膜血管,大網(wǎng)膜從腹腔轉(zhuǎn)移至重建部位時(shí)避免扭轉(zhuǎn),防止大網(wǎng)膜壞死。

3.2.6 脂肪液化 對(duì)于脂肪液化可導(dǎo)致切口滲液較多,筆者的經(jīng)驗(yàn)是需早期打開切口,清除液化脂肪后,即刻嚴(yán)密縫合切口并留置硅膠引流管在切口表面,連接中心負(fù)壓吸引1周以上,規(guī)律換藥處理后可促進(jìn)傷口愈合。如未及時(shí)處理,由于液化的脂肪覆蓋在切緣,可能會(huì)導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈。

綜上所述,腔鏡輔助下帶蒂大網(wǎng)膜用于乳腺癌術(shù)后重建可獲得理想的重建效果,相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥在采取適當(dāng)?shù)拇胧r(shí)是可預(yù)防的。要使手術(shù)取得良好的重建效果,需要經(jīng)驗(yàn)充足的外科醫(yī)師熟悉大網(wǎng)膜生理解剖及熟練掌握外科操作技能。完善術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中精細(xì)操作,術(shù)后妥善護(hù)理,可減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于患者術(shù)后出現(xiàn)不同的功能障礙,應(yīng)有針對(duì)性地采取相應(yīng)的康復(fù)治療,提高患者的生活質(zhì)量[25]。