羅云峰, 朱燕雯, 黃 雨

據(jù)全球癌癥統(tǒng)計報告,2020年女性的乳腺癌已是新發(fā)病例數(shù)最多的癌癥,約占男女新發(fā)癌癥病例總數(shù)的11.7%,已超過肺癌成為全球癌癥發(fā)病率最高的癌癥類型[1]。主要原因可能與乳腺癌早期診出的病例增多有關(guān)。在經(jīng)濟較好的地區(qū),治療上呈現(xiàn)保留乳房手術(shù)的趨勢。中國的乳腺癌發(fā)病年齡平均為45～55歲,年輕于西方女性。伴隨著我國人民生活水平的不斷提高,乳腺癌患者對術(shù)后生活質(zhì)量提出了更高的要求,尤其在乳房腫瘤整形的概念提出后,乳房切除即刻乳房重建已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,特別是針對早期乳腺癌病例[1-2],但傳統(tǒng)開放手術(shù)仍存在乳房表面留有瘢痕和乳房形態(tài)不佳等不足。自1985年英國外科醫(yī)生Payne和Wickham提出“微創(chuàng)”概念后,微創(chuàng)技術(shù)得以不斷發(fā)展,成為現(xiàn)代醫(yī)療理念上的一大進步,以腔鏡外科技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科也呈現(xiàn)迅速發(fā)展的勢頭。1987年法國醫(yī)生Mouret完成了世界首例現(xiàn)代腹腔鏡膽囊切除術(shù),隨后腹腔鏡手術(shù)迅速應(yīng)用于各外科治療領(lǐng)域,而乳腺作為體表的實體器官,運用腔鏡技術(shù)起步較晚。1992年,Kompatscher教授用腔鏡輔助取出隆乳術(shù)后患者乳房中的攣縮假體,標志著腔鏡技術(shù)在乳腺外科的首次應(yīng)用。1993年Suzanne等通過脂肪抽吸的方法完成腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。1995年國外學者報道了在尸體和動物實驗乳腺腔鏡手術(shù),提出了腔鏡在乳腺外科手術(shù)中的可操作性[3]。1995年,Friedlander等[4]應(yīng)用腔鏡技術(shù)切除腋窩淋巴結(jié)和乳腺腺體,并利用腹直肌重建了乳房。1997年上海鄭民華教授等[5]在國內(nèi)首先報道了5例腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),之后陸續(xù)有學者報道各種相關(guān)乳腺腔鏡外科治療,成為乳腺腔鏡技術(shù)發(fā)展的驅(qū)動力。乳腺腔鏡外科的開展主要集中在上海、北京、重慶、成都及廣州等城市,在不同階段發(fā)揮重要的作用。相對乳腺傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口獲得充分暴露術(shù)野而言,腔鏡技術(shù)的應(yīng)用在不改變?nèi)橄偻饪票举|(zhì)并充分遵循乳腺外科的基本原則下,可減少術(shù)區(qū)切口各層組織結(jié)構(gòu)的破壞、從不同角度放大組織結(jié)構(gòu)、縮小切口以及避開需要保持美容的部位作切口,具有明顯的手術(shù)優(yōu)勢,逐漸得到廣大乳腺外科醫(yī)師的重視,這標志著在提升微創(chuàng)技術(shù)的同時,保持乳房美容新時代的到來,特別是腔鏡乳房重建體現(xiàn)了醫(yī)療不斷發(fā)展的人性化進程,已步入了新的階段,即圍繞“微創(chuàng)與功能”向縱深挖掘乳腺癌新的腔鏡技術(shù)及腔鏡術(shù)式的整合應(yīng)用。本文就乳腺癌根治乳房重建的腔鏡技術(shù)在縱深及整合方面進行探討。

1 腔鏡技術(shù)在乳腺癌手術(shù)中的發(fā)展

1.1腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) 腔鏡乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是腔鏡技術(shù)在早期應(yīng)用于乳腺癌最多的術(shù)式,實施該手術(shù)需要建立腋窩部位操作空間,其建立方式包括充氣聯(lián)合脂肪溶解吸脂、皮瓣外部牽拉聯(lián)合氣囊擴張鈍性分離及充氣聯(lián)合氣囊擴張鈍性分離3種[6]。其中以充氣聯(lián)合脂肪溶解吸脂應(yīng)用較為廣泛,已積累了豐富的實踐經(jīng)驗,在手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面具有較明顯的優(yōu)勢,可取得較好的近期療效[7]。筆者團隊在2010—2012年采取側(cè)胸壁常用入路,以溶脂吸脂法充氣建腔方式,進行腋窩淋巴結(jié)清掃,也取得相似的效果[8]。經(jīng)過一定的經(jīng)驗累積后,針對實踐中遇到的難點,采取一些改進措施,如對溶脂配方進行了改進,注射后可即刻吸脂,節(jié)省了等待溶脂時間,使腔鏡乳腺癌根治手術(shù)在時間上幾乎與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同,以及術(shù)前進行腋窩CT淋巴結(jié)造影并三維重建作為術(shù)前導航,充分了解前哨淋巴結(jié)位置及狀態(tài)[9-10],為實現(xiàn)精準腔鏡下處理腋窩淋巴結(jié)提供了新思路。盡管腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃已逐漸推廣,但在溶脂吸脂應(yīng)用過程中,也出現(xiàn)了一些爭議。國內(nèi)外有許多學者曾提出在腔鏡手術(shù)溶脂吸脂過程中可能導致淋巴結(jié)破裂的質(zhì)疑[11]。隨著前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)用的規(guī)范,腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)轉(zhuǎn)為僅在前哨淋巴結(jié)陽性或新輔助治療后不能完全緩解時開展,為此,本團隊在前哨淋巴結(jié)活檢的同時,根據(jù)側(cè)胸壁入路的特點,再次改變造腔方式,通過氣囊擴張鈍性聯(lián)合充氣方法建立操作空間,經(jīng)胸肌間夾角進入胸小肌深面,從腋靜脈第三或第二水平向腋窩方向系統(tǒng)清掃淋巴結(jié),取得了與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的效果。此法近期在國內(nèi)外的研究中均有滿意的報道[12-13]。還有不同的觀點是,在切除乳房的乳腺癌根治手術(shù)中,關(guān)于應(yīng)用腔鏡進行腋窩淋巴結(jié)切除的必要性,駱成玉教授[14]曾提出,開展腔鏡進行腋窩淋巴結(jié)切除,因保留了更多的胸部皮膚,可為二期整形手術(shù)創(chuàng)造條件。對于這一觀點,筆者在長期實踐中也深有體會。盡管腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在乳腺癌根治手術(shù)中的應(yīng)用逐漸減少,但預(yù)防術(shù)后患肢淋巴水腫仍然受到學者的關(guān)注[15],尚有其深入研究的價值。有學者在術(shù)中利用腋窩反向淋巴作圖技術(shù),將引流上肢的淋巴管道顯示出來,以指導術(shù)者更好地進行手術(shù)操作,有利于避免遺漏清掃淋巴結(jié)或降低手術(shù)操作對患者引流上肢淋巴管造成的創(chuàng)傷,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[16-19]。腔鏡技術(shù)的使用使術(shù)者在腋窩中央獲得視野,能夠觀察來自上肢匯入腋窩的淋巴管及淋巴結(jié),便于精準操作,特別是帶紅外激光的熒光腔鏡應(yīng)用以來,由于吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)對淋巴管親和力較染料示蹤更強,更易識別,有效保護了來自上肢匯入腋窩的淋巴管及淋巴結(jié),使腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)更趨完善。筆者團隊在2017年開始應(yīng)用熒光腔鏡進行腋窩淋巴結(jié)清掃時,采取藍染料及ICG雙淋巴示蹤劑,在同屏顯像導航下,緊貼ICG熒光顯像的區(qū)域進行操作,雖然積累了一些經(jīng)驗,但仍需繼續(xù)探索。

1.2腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù) 目前,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢已成為評估是否清掃腋窩淋巴結(jié)的標準。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,1999年Tsangaris等[20]首次報道乳腺腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)與傳統(tǒng)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)比較,其手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后手術(shù)瘢痕小且并發(fā)癥少。國內(nèi)張鍵教授等[21]于2004年也成功開展了經(jīng)腋窩溶脂法腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。隨后許多學者在吸脂與非吸脂方法、建造操作空間方式、示蹤劑應(yīng)用及腔鏡入路選擇等多方面都進行了深入的探索和研究。由于腋窩為實體組織結(jié)構(gòu),腔鏡手術(shù)為降低技術(shù)難度,多以溶脂吸脂法造腔為主,但溶脂吸脂可能造成淋巴管折斷或淋巴結(jié)破裂,細小淋巴結(jié)可隨脂肪組織抽吸而漏檢,同時也可能存在腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移風險[22]。加上保乳手術(shù)逐漸增多,對腋窩外形及功能的保護受到乳腺外科醫(yī)師的重視,一些學者采取非吸脂建腔進行前哨淋巴結(jié)活檢,以避免吸脂可能帶來的風險,但由于技術(shù)難度大,僅在少數(shù)單位開展[23]。筆者團隊針對上述情況,借助數(shù)字醫(yī)學三維重建技術(shù)[24],在術(shù)前進行乳腺癌前哨淋巴結(jié)間接CT造影,數(shù)字重建乳房淋巴管匯入腋窩淋巴結(jié)三維圖像,進行前哨淋巴結(jié)位置導航及評估,指導術(shù)中取側(cè)胸壁入路置入球囊(非吸脂法),見圖1。貼近前哨淋巴結(jié)實施球囊擴張法造腔,提高在術(shù)野充氣后、入鏡時即可發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的概率,盡可能地精準切除,減少分離,保留腋窩組織結(jié)構(gòu)及縮短手術(shù)時間。乳腔鏡下雖失去手碰觸覺功能,但放大了手術(shù)視野,容易觀察到染色的淋巴管或淋巴結(jié)并進行追蹤。張月等[25]用亞甲藍法行淋巴結(jié)活檢染色,對比早期乳腺癌患者行腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),結(jié)果顯示腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的靈敏度及特異度均較高。隨著熒光腔鏡的應(yīng)用[26],腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢的優(yōu)勢還可以進一步體現(xiàn)。筆者團隊將ICG與亞甲藍注射于乳暈周圍,在腔鏡同屏雙模式視覺的示蹤標記下,二者互為補充,前哨淋巴結(jié)更易識別及切除。在實踐的研究中體會到,術(shù)前三維重建前哨淋巴結(jié),指引術(shù)中球囊進入路徑,利用熒光腔鏡,可于同一屏幕查看雙示蹤影像的優(yōu)勢,能夠提升前哨淋巴結(jié)檢出率及縮短手術(shù)時間。腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)通常以腔鏡觀察孔位置為主要入路,常見的三種入路為腋窩、側(cè)胸壁及乳暈[21,23,27],雖各有利弊,但以側(cè)胸壁入路應(yīng)用較多,其優(yōu)點是適用于球囊擴張充氣法造腔,減少腋窩損傷,增加視距,易于觀察操作,且避免腋窩切口瘢痕等,筆者團隊以該入路為主[28]。在2 000余例各種乳腺腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗中,特別體會到在乳腺癌根治即刻乳房重建多腔鏡術(shù)式聯(lián)合(完全腔鏡)應(yīng)用時,有其靈活變化的優(yōu)勢。乳腺癌手術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢占據(jù)重要地位,腔鏡在乳腺外科中更能發(fā)揮其優(yōu)勢,如何精準切除,避免損失鄰近脂肪組織,保護腋窩形態(tài),成為乳腺外科醫(yī)師的追求。特別是代表精準、微創(chuàng)的機器人出現(xiàn),在腋窩淋巴結(jié)清掃中避免損傷血管神經(jīng)發(fā)揮了重要的作用,深受關(guān)注。目前的Intuitive Surgical公司的達芬奇機器人,作為第一個綜合腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng)也應(yīng)用于乳腺外科,但仍需要人的操作來發(fā)揮其優(yōu)勢,且與普通腔鏡手術(shù)相比,操作者缺少了力反饋。隨著人工智能(artificial intelligence,AI)技術(shù)的發(fā)展,將AI訓練學習的手術(shù)規(guī)劃與導航技術(shù)、機器人技術(shù)相結(jié)合,智能化手術(shù)機器人能夠進一步提高機器人手術(shù)的有效性和安全性,最大限度地解放操作者,一些?？埔殉霈F(xiàn)了智能化機器人的應(yīng)用[29]。筆者團隊之所以堅持前哨淋巴結(jié)術(shù)前數(shù)字醫(yī)學三維重建導航及腔鏡側(cè)胸壁入路的探索,是因為側(cè)胸壁入路切口瘢痕容易得到女性內(nèi)衣遮掩,符合南方人群活動習慣。另外,側(cè)胸壁入路具有良好的腔鏡支點、充分的視距、體外操作環(huán)境舒適、精準定位及損傷小的基礎(chǔ),期待為AI智能化專病機器人的應(yīng)用鋪墊道路,有望實現(xiàn)真正意義的精準活檢前哨淋巴結(jié),保護腋窩。

術(shù)前數(shù)字三維重建見乳房淋巴管匯入第一枚前哨淋巴結(jié),指導術(shù)中精準造腔(非吸脂)圖1 腔鏡乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)照片

1.3腔鏡乳房腺體切除術(shù) 乳腺癌作為一種全身性疾病已成為當今腫瘤治療的共同認識,因此手術(shù)的治療向最小有效化轉(zhuǎn)型,更兼顧乳房美的存續(xù),使患者盡快恢復(fù)身心健康。傳統(tǒng)乳房腺體全切或局部切除已證明是安全可靠的[30-31],但為了充分暴露術(shù)野及控制切緣,術(shù)后在乳房表面會留一道較長的手術(shù)瘢痕。隨著腔鏡技術(shù)在良性乳腺腫瘤切除中的應(yīng)用[32],腔鏡乳腺手術(shù)不再局限于腋窩淋巴結(jié)切除,開始了腔鏡輔助乳房腺體部分切除及全切除并同時保乳或乳房整形重建,取得了患者滿意的效果[33-35]。目前,腔鏡乳房腺體切除術(shù)已可實現(xiàn)全腺體或部分腺體切除,其在應(yīng)用中的區(qū)別主要在于入路切口的部位、術(shù)野暴露的形式(充氣法或懸吊法)及單孔與三孔操作法等方面[36-38],各有利弊。隨著腔鏡器械的發(fā)展,單孔腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展[39],該技術(shù)要求較高,如果在腺體切除后,不需要通過擴大切口取出腺體及放置假體植入物的手術(shù)時,是非常值得推廣的。筆者認為應(yīng)根據(jù)腋窩淋巴結(jié)切除方式,與后續(xù)乳房重建術(shù)式相呼應(yīng),加上成本及操作者對術(shù)式熟悉程度等多方面情況考慮,分別靈活應(yīng)用腔鏡乳房腺體切除或部分切除手術(shù)。

2 腔鏡技術(shù)在乳腺癌根治乳房重建手術(shù)中的整合應(yīng)用

2.1全腔鏡乳腺癌外科技術(shù) 腔鏡手術(shù)正是因為光學視覺傳送和操作器械兩方面技術(shù)的進步得以普及,前者改變了傳統(tǒng)的直視方式,增加了視野放大優(yōu)勢;后者提供了長臂操作器械,增加了遠離重要區(qū)域及狹小空間的操作優(yōu)勢,機器人器械更是增加了360°的靈活性及穩(wěn)定性。由此可見,腔鏡或新近發(fā)展起來的機器人乳腺癌手術(shù),并非新的手術(shù)方式,而是一種通過改變手術(shù)入路及操作方法的手術(shù)微創(chuàng)理念[40]。腔鏡乳腺癌手術(shù)是在沒有自然腔隙的腋窩及乳房兩個部位建造操作空間的。由于這種特殊性,在開展手術(shù)的過程中,相對存在兩種不同的應(yīng)用方式,即腔鏡輔助乳腺癌外科治療與全腔鏡乳腺癌的外科治療。前者是在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上,為縮小切口,利用腔鏡作為輔助手段[41],降低小切口的手術(shù)難度,但還是存在一定長度的切口瘢痕。這種腔鏡輔助手術(shù)的優(yōu)點是既保留了手觸覺的反饋,又有直視及腔鏡放大后屏幕的視覺。后者歸納起來應(yīng)包含兩層理解:一種是以孔洞形式入路,在封閉空間里操作的腔鏡下手術(shù),優(yōu)點是保證患者體表僅留下更小的手術(shù)切口瘢痕[42-43],缺點是失去手的觸覺;另一種是在乳腺癌根治不同操作空間術(shù)式中,均應(yīng)用腔鏡技術(shù)進行乳腺癌根治手術(shù),例如腔鏡皮下腺體切除和腔鏡下腋窩淋巴結(jié)清掃[44]。全腔鏡乳腺癌根治手術(shù)在不改變其根治原則的情況下,可將切口設(shè)計在遠離美容區(qū)域,縮小及減少了患者不可逆的體表皮膚瘢痕,因此乳腺外科醫(yī)師應(yīng)重視腔鏡技術(shù)解決醫(yī)患共同關(guān)心的切口微創(chuàng)這一優(yōu)勢,減少患者的身心創(chuàng)傷,促進乳腺癌外科治療向著微創(chuàng)化和功能化發(fā)展[45]。筆者團隊經(jīng)過不斷的腔鏡流程改造的探索,使得手術(shù)更易掌握,目前,對于沒有乳頭乳暈復(fù)合體侵犯的患者,在遵循乳腺癌根治原則基礎(chǔ)上,盡可能采取全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)(非吸脂法前哨淋巴結(jié)活檢或清掃及保留乳頭乳暈復(fù)合體皮下腺體切除),為部分患者術(shù)后留下彌補乳房重建的機會。全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)的操作過程均可顯示在視覺屏幕上,對臨床教學、培養(yǎng)初學醫(yī)師、總結(jié)經(jīng)驗及技術(shù)推廣等有積極的作用,本團隊的年輕醫(yī)師已基本能順利完成這一手術(shù)術(shù)式。如需繼續(xù)行乳房假體重建,僅將測量好的假體于胸肌前或胸肌后植入即可。全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)照片見圖2。

?經(jīng)側(cè)胸壁入路前哨淋巴結(jié)活檢及皮下腺體切除,腺體標本經(jīng)此入路不到5 cm的切口移除;?經(jīng)此側(cè)胸壁同一切口,植入假體進行胸肌前或胸肌后的乳房重建;?筆者團隊的年輕醫(yī)師都可以掌握并完成腔鏡乳腺癌前哨淋巴結(jié)+腔鏡乳腺皮下腺體切除術(shù)圖2 全腔鏡乳腺癌外科手術(shù)照片

2.2完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù) 完全腔鏡手術(shù)在眾多領(lǐng)域尚無明確定義。乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)涉及多個部位手術(shù),包括腋窩淋巴結(jié)切除、乳房腺體切除(或部分切除)及乳房重建(自體組織獲取)等,每一個手術(shù)都有其不同的方式,如腋窩有淋巴結(jié)活檢或清掃術(shù)、乳房腺體部分切除或全切除術(shù)及多種形式的乳房重建等術(shù)式。乳房重建的術(shù)式更為多樣化,而乳腺癌根治即刻乳房重建,臨床上主要使用的重建方法有自體組織重建、假體植入重建以及自體組織聯(lián)合假體植入重建。隨著腔鏡技術(shù)的普及,使得自體組織乳房重建術(shù)的供區(qū)部位切口明顯縮小,得到乳腺外科醫(yī)師及患者的重視,腔鏡乳房重建手術(shù)近年來已逐漸增多。腔鏡輔助的乳房重建手術(shù)常見的有腔鏡輔助下背闊肌瓣乳房重建、腔鏡輔助下大網(wǎng)膜填充乳房重建、腔鏡輔助下Ⅰ期假體乳房重建及腔鏡輔助下背闊肌瓣或大網(wǎng)膜聯(lián)合假體乳房重建等術(shù)式,但真正能全腔鏡下獲取組織的有大網(wǎng)膜及背闊肌瓣。背闊肌皮瓣乳房重建是臨床上開展最早、應(yīng)用最廣泛的自體組織乳房重建術(shù)式之一[46]。2003年P(guān)omel等[47]報道了8例患者在完成皮下腺體全切除術(shù)后,即刻聯(lián)合腔鏡輔助背闊肌乳房重建。2012年,Selber等[48]報道5例機器人經(jīng)腋窩入路,在前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃后,獲取背闊肌肌瓣聯(lián)合假體即刻或延期乳房重建。大網(wǎng)膜乳房重建,最早見于1963年Kiricuta[49]的報道,用于放射性胸壁壞死后的大網(wǎng)膜乳房重建。由于早期采用的是剖腹手術(shù)獲取,切口創(chuàng)傷大,并且存在大網(wǎng)膜是否可利用的不確定風險因素,使手術(shù)受到一定的限制。至1993年,Saltz等[50]首次報道了利用腹腔鏡成功獲取大網(wǎng)膜修復(fù)較大組織的缺損,之后才有學者開始了皮下腺體切除后腔鏡輔助大網(wǎng)膜乳房重建的嘗試[51]。為了獲取更大容量的大網(wǎng)膜組織,2002年,Jimenez等[52]報道了腹腔鏡下獲取游離大網(wǎng)膜,將其與胸背血管吻合重建乳房。隨后在國內(nèi)先后有學者報道了腔鏡獲取大網(wǎng)膜在乳腺癌根治即刻乳房重建的經(jīng)驗[53-54]。2018年Shash等[55]通過文獻綜述分析得出結(jié)論,腹腔鏡下獲取網(wǎng)膜的使用是安全的,在乳房重建中具有乳房外觀自然、供區(qū)創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少等優(yōu)點。臨床上利用腔鏡獨立獲取自體組織多見于背闊肌及大網(wǎng)膜的手術(shù),目前已廣泛開展,鑒于乳腺腔鏡手術(shù)與腹部腔鏡手術(shù)的治療,除了要在實體器官建腔不同外,還有需要在多個空間進行手術(shù)的區(qū)別,更有兼顧重建乳房美的特殊性。因此,在乳腺癌根治即刻乳房重建時,需要秉持微創(chuàng)及美學理念,如何將腔鏡技術(shù)整合起來,貫穿手術(shù)操作的全部,盡可能地減少創(chuàng)傷或縮小切口,是乳腺外科醫(yī)師關(guān)注的問題。全腔鏡乳腺癌改良根治手術(shù)的觀念,為完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。2017年,筆者團隊通過側(cè)胸壁入路進行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃即刻沿用原切口腔鏡獲取背闊肌瓣,進行了完全腔鏡乳腺癌根治乳房重建[56]。2020年國內(nèi)有報道腔鏡乳腺癌切除并腹腔鏡大網(wǎng)膜乳房重建[57],都是在探索乳腺癌外科腔鏡技術(shù)的整合,使手術(shù)更加微創(chuàng)。筆者團隊堅持遵循微創(chuàng)及美學理念,近期正在努力進行腔鏡技術(shù)整合探索,開展完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù),力求讓重建的乳房表面無切口及形態(tài)更趨復(fù)原,例如完全腔鏡乳腺癌根治即刻背闊肌乳房重建術(shù)。本團隊常用側(cè)胸壁入路切口進行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢或清掃,隨后腔鏡切除乳房外上或外下象限腺體。完成根治手術(shù)后,繼續(xù)沿用該切口進行腔鏡下背闊肌腋窩段內(nèi)外側(cè)分離獲取組織,在鏡孔與另一操作孔間切開皮膚4～5 cm用于背闊肌的擴展切取及肌瓣轉(zhuǎn)移,進行乳房修復(fù)重建。如需假體聯(lián)合背闊肌乳房重建,鏡孔入路不變,只是調(diào)整操作孔的位置,按上述步驟完成假體聯(lián)合背闊肌瓣乳房重建。完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建術(shù),在2014年報道的腔鏡技術(shù)在腋窩淋巴結(jié)清掃及帶蒂大網(wǎng)膜一期重建乳房的應(yīng)用[54]的基礎(chǔ)上,經(jīng)側(cè)胸壁入路進行腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢或淋巴結(jié)清掃及切除乳房外上象限腺體組織,也可利用肋緣下4 cm大網(wǎng)膜隧道切口,切除乳房內(nèi)上或內(nèi)下或外下象限腺體組織,切除的腺體組織置于標本袋后均可經(jīng)該切口移除,更換器械后繼續(xù)腔鏡下截取大網(wǎng)膜進行乳房重建。背闊肌或大網(wǎng)膜兩種腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)后,均只有一個最大4～5 cm的切口,其余為5 mm的操作孔傷口。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)是一個復(fù)雜的工程,主要的缺點是手術(shù)時間較長,筆者團隊解決的方法是,例如完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)時,采取2臺腔鏡、兩組人員進行手術(shù),使手術(shù)時間縮短至3～4 h。筆者團隊13年的經(jīng)驗是:一方面探索乳腺腔鏡手術(shù)的流程,盡可能地簡化;另一方面重視團隊的培養(yǎng)及學科建設(shè),兩者非常重要。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建術(shù)手術(shù)照片見圖3。

?完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房修復(fù)重建鏡術(shù)后,內(nèi)上象限腺體切除,右肋緣下4 cm切口+右側(cè)胸壁三孔傷口;?完全腔鏡乳腺癌根治即刻大網(wǎng)膜乳房重建雙腔鏡手術(shù)腔鏡前哨淋巴結(jié)活檢、腺體切除及腔鏡截取大網(wǎng)膜乳房重建;?熒光腔鏡下兩側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)圖3 完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)照片

3 結(jié)語

腔鏡輔助下即刻乳房重建術(shù)相比于傳統(tǒng)手術(shù),具有良好的術(shù)后美學效果,顯著提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。雖然腔鏡乳房重建手術(shù)應(yīng)用已有相當一段時間,但多數(shù)為單一的配合乳腺癌根治開展乳房重建。隨著微創(chuàng)及美學理念的不斷提高以及腔鏡輔助乳房重建技術(shù)已獲取更好的美學效果,不斷完善腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù),應(yīng)該是乳腺外科醫(yī)師的不懈追求。完全腔鏡乳腺癌根治即刻乳房重建手術(shù)在遵循乳腺癌外科治療的原則下,有較大的想象空間及應(yīng)用潛力,為有需求的乳腺癌患者帶來最小的手術(shù)創(chuàng)傷和較好的術(shù)后美學效果。