徐 飚, 王 蕾, 羅 偉, 賴?guó)P飛, 賴米林, 劉曉雁, 陳前軍

2020年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)顯示,乳腺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1],是女性最常見的惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅患者健康。手術(shù)治療是早期乳腺癌的重要治療手段之一。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,乳腺癌手術(shù)治療的理念已經(jīng)由最大程度的切除治療向最小創(chuàng)傷的有效治療轉(zhuǎn)變,患者對(duì)乳房外形和生活質(zhì)量要求提高,乳腺癌的外科治療也更注重美容的人文關(guān)懷需求[2]。對(duì)于不能保乳的患者,乳房重建是重要選擇,其中假體植入乳房重建是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的重建方法[3-4]。近年來,腔鏡技術(shù)的運(yùn)用使得假體植入乳房重建外形更加美觀而且不增加術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。但不論胸肌后還是胸肌前的腔鏡乳房重建都需要聯(lián)合補(bǔ)片來完成[7-9],增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),部分患者甚至因此放棄了乳房重建的意愿。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中保留胸肌[胸大肌和(或)前鋸肌]表面筋膜可替代補(bǔ)片用于覆蓋假體完成乳房重建手術(shù)[10],但目前暫無文獻(xiàn)報(bào)道一種在全腔鏡下保留胸肌表面筋膜聯(lián)合假體植入的乳房重建方法。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合乳房膜解剖以及腔鏡技術(shù)特點(diǎn),首次采用分層充氣法分別經(jīng)側(cè)胸壁切口及腋窩切口完成單孔腔鏡皮下腺體切除術(shù)加胸肌表面筋膜聯(lián)合假體植入一期乳房重建術(shù)。該項(xiàng)新技術(shù)通過了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(批號(hào):TF2023-001-01)。這一創(chuàng)新術(shù)式為部分患者提供了一種新的乳房重建方式選擇。本文對(duì)該術(shù)式進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1臨床資料

病例1 患者為51歲女性,因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳鈣化灶1 d”于2022年3月29日入院,自覺無乳房不適。查體:雙乳外形對(duì)稱,雙乳頭無被動(dòng)溢液,左乳外側(cè)片狀增厚,范圍約3 cm×4 cm,邊界不清,雙乳未觸及明顯腫物,雙腋下未及腫大淋巴結(jié)。鉬靶檢查提示:左乳外上象限見點(diǎn)狀、針尖樣、線樣鈣化灶,范圍彌漫,考慮惡性可能,乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)4c類。彩超:雙乳多發(fā)低回聲小結(jié)節(jié),左乳5～6點(diǎn)方位結(jié)節(jié)5 mm×3 mm×5 mm,左乳10點(diǎn)方位結(jié)節(jié)4 mm×3 mm×4 mm,左乳2點(diǎn)方位結(jié)節(jié)6 mm×4 mm×6 mm,右乳10點(diǎn)方位結(jié)節(jié)5 mm×3 mm×5 mm,考慮乳腺小纖維腺瘤與復(fù)雜型囊腫相鑒別,雙腋下未見腫大淋巴結(jié),BI-RADS 3類。乳腺M(fèi)R平掃+增強(qiáng)提示:左乳非腫塊樣強(qiáng)化病灶,范圍約28 mm×17 mm,T2WI呈高信號(hào),T1WI呈低信號(hào),DWI呈高信號(hào),分布呈多發(fā)區(qū)域特征,內(nèi)部強(qiáng)化不均勻,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型,BI-RADS 4c類;左乳外上、內(nèi)上象限多發(fā)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,較大者直徑7 mm,DWI呈高信號(hào),動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型,BI-RADS 4b類。右乳未見明顯異常強(qiáng)化灶。

病例2 患者為40歲女性,因“發(fā)現(xiàn)左乳腫物7年”于2022年8月8日入院?；颊咦詸z發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)下結(jié)塊,無紅熱疼痛,無明顯增大,未曾系統(tǒng)檢查,2022年8月5日體檢行彩超檢查提示:左乳8點(diǎn)位低回聲區(qū),范圍約27 mm×11 mm×26 mm,形態(tài)欠規(guī)則,邊緣不光整,回聲欠均勻,可見少量血流信號(hào),BI-RADS 4a類。鉬靶檢查提示:左乳內(nèi)下象限多發(fā)點(diǎn)狀鈣化影,BI-RADS 4a類。于2022年8月9日行左乳旋切活檢術(shù),術(shù)后石蠟病理確診為左乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌,多灶性,伴微小浸潤(rùn)(0.55 mm)。術(shù)后完善乳腺M(fèi)R平掃+增強(qiáng)提示:左乳內(nèi)下象限呈術(shù)后改變,周圍滲出、水腫,術(shù)區(qū)片狀強(qiáng)化,未除外腫瘤殘留,左乳其余腺體內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀異常強(qiáng)化影,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線呈流出型或平臺(tái)型。

2例患者均同意當(dāng)確診為乳腺癌時(shí)行腔鏡下乳房皮下腺體切除術(shù)+胸肌筋膜聯(lián)合假體植入一期乳房重建手術(shù)方案,簽署手術(shù)知情同意書。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前乳房徑線測(cè)量及假體準(zhǔn)備 術(shù)前患者站立位,拍攝正位面、雙側(cè)位面、雙斜位面照片。標(biāo)記鎖乳線、胸骨旁線、乳房下皺襞,乳房上方邊緣等重要徑線,測(cè)量胸乳線距離、乳頭間距、乳房基底寬度、乳房高度、乳房凸度,以及內(nèi)外側(cè)皮膚厚度。對(duì)于雙乳欠對(duì)稱患者,則以健側(cè)為參照計(jì)算假體的基底徑、高度以及凸度的參考值,選擇對(duì)應(yīng)的假體。

1.2.2 器械設(shè)備及耗材準(zhǔn)備 手術(shù)需使用的特殊器械包括:STORZ內(nèi)窺鏡超高清攝像系統(tǒng)(型號(hào):TC200)、STORZ冷光源系統(tǒng)(型號(hào):20134020),30°腔鏡鏡頭、多通道單孔腔鏡穿刺器[施愛德醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):70×150(5/5/10/12)]、電鉤、電刀、超聲刀、腔鏡組織剪、腔鏡線剪,自制筋膜隧道分離棒(專利號(hào):ZL 2023 2 0445429.6)。

1.2.3 手術(shù)操作 (1)手術(shù)體位:患者取仰臥位,患側(cè)肩部墊高,患側(cè)上肢外展90°,結(jié)合彩超及鉬靶等影像學(xué)資料,標(biāo)記病灶位置及范圍。(2)切口設(shè)計(jì):病例1因需要先切檢外側(cè)鈣化灶故設(shè)計(jì)經(jīng)乳頭水平的側(cè)胸壁縱向切口,長(zhǎng)約4 cm,切口位置可在上臂自然下垂時(shí)被遮擋或被內(nèi)衣邊帶遮蓋,使瘢痕相對(duì)隱蔽,若術(shù)中提示乳頭切緣陽(yáng)性無法保留,則可延長(zhǎng)該切口向下設(shè)計(jì)部分背闊肌肌皮瓣進(jìn)行乳頭乳暈缺損部位的修復(fù)(見圖1?)。先對(duì)左乳外側(cè)鈣化灶進(jìn)行腔鏡下區(qū)段切檢(見圖1?),切除病灶標(biāo)本經(jīng)鉬靶攝片提示聚集鈣化灶已切除后送冰凍病理活檢,結(jié)果提示:左乳鈣化灶符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。病例2已確診為乳腺癌,采用經(jīng)腋窩單一切口。(3)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù):采用亞甲蘭與吲哚菁綠雙染料標(biāo)記示蹤前哨淋巴結(jié),常規(guī)消毒鋪巾后,術(shù)前15 min在乳暈邊緣的皮下注射0.5 ml的亞甲蘭溶液,術(shù)前5 min再次注射吲哚菁綠溶液(1 mg/ml)0.5 ml,輕輕按揉促進(jìn)示蹤劑的吸收和引流。通過熒光成像儀,探測(cè)引流路徑,在腋窩熒光消失處遠(yuǎn)端1 cm處標(biāo)記前哨淋巴結(jié)的位置。病例1在側(cè)胸壁同一切口內(nèi)完成腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢。病例2在腋窩切口內(nèi)進(jìn)行常規(guī)開放切檢。術(shù)中冰凍病理提示2例患者的前哨淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。(4)腔鏡乳房皮下腺體切除術(shù):①建腔:經(jīng)設(shè)計(jì)切口切開皮膚及皮下筋膜組織,分離淺筋膜深層與胸肌筋膜間隙,在可視情況下沿此間隙盡量向內(nèi)側(cè)分離形成一定的空間,利用注水針向乳房淺筋膜淺深兩層分別注射腫脹液(腫脹液配方:0.9%氯化鈉溶液500 ml+2%利多卡因20 ml+0.1%腎上腺素1 ml)。置入多通道單孔腔鏡穿刺器及其附件,充入CO2,充氣壓力為10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),流量為12 L/min。建立操作腔隙后,通過自制的雙向筋膜分離棒(分為欖核端及扁核端)鈍性分離淺筋膜淺深兩層的脂肪間隙,扁核端分離深層脂肪層,欖核端分離淺層脂肪層。通過鈍性戳孔后,筋膜組織間隙可以被充氣,形成無形的張力,使筋膜間隙展示更加充分且穩(wěn)定(見圖2)。②分離乳房淺筋膜深層間隙:應(yīng)用超聲刀、單極電鉤或電剪,按照逆序法,先解剖乳房淺筋膜深層即乳房后間隙,范圍一直到達(dá)乳房的邊緣,上至鎖骨下韌帶,內(nèi)達(dá)胸骨旁韌帶,下至三角集束韌帶,外側(cè)至背闊肌前緣,保留胸肌表面筋膜。③分離乳房淺筋膜淺層間隙:沿淺筋膜淺層脂肪與真皮下固有脂肪層之間的層次,按照先面后線、左右包抄、遠(yuǎn)端摘除的順序運(yùn)用電鉤或電剪分離解剖,遇到較粗大的穿支血管則運(yùn)用超聲刀凝閉斷扎,用腔鏡組織剪離斷乳頭后方大導(dǎo)管,留取腫物表面皮膚切緣及乳頭后方切緣組織送冰凍病理檢查。繼續(xù)朝遠(yuǎn)端分離淺層筋膜組織,并逐步離斷邊緣韌帶,至內(nèi)下方邊緣交匯點(diǎn)處,離斷整個(gè)腺體標(biāo)本,乳房殘腔用蒸餾水反復(fù)沖洗,探查有無出血點(diǎn)并徹底止血。(5)分層充氣法解剖制作假體囊腔:不同切口入路解剖層次和順序不一致。病例1經(jīng)側(cè)胸壁入路先切開前鋸肌表面筋膜,分離筋膜與肌肉之間間隙,形成一定范圍后,再次置入多通道單孔腔鏡穿刺器及其附件,充氣建立氣腔,利用氣腔形成均勻的張力,繼續(xù)朝內(nèi)側(cè)分離前鋸肌表面筋膜至胸大小肌外側(cè)邊緣;解剖分離胸大小肌間隙的疏松結(jié)締組織,向下、向內(nèi)離斷胸大肌的肋骨部、胸骨下段起點(diǎn)(見圖3??),并繼續(xù)向下分離胸肌筋膜及移行的腱膜至下皺襞水平;繼而自下向上分離胸大肌表面與胸肌表面筋膜之間的間隙,將胸肌筋膜自胸大肌表面分開,在腔鏡輔助下將胸肌表面筋膜和胸大肌斷端進(jìn)行縫合,形成假體囊袋。病例2經(jīng)腋窩入路,則經(jīng)腋筋膜缺損處分離進(jìn)入胸大肌外側(cè)筋膜以及前鋸肌表面筋膜的深面建立腔隙,置入腔鏡穿刺器建立氣腔,先分離胸大小肌間隙,朝下方離斷胸大肌起點(diǎn),再朝外下分離前鋸肌筋膜(見圖3??),最終形成假體囊袋。(6)假體植入乳房重建術(shù):在囊袋內(nèi)、外放置引流管,使用0.45%～0.55%的聚維酮碘溶液浸泡假體腔10 min,抗生素溶液浸泡假體。切口消毒后鋪無菌洞巾,將選取的假體置入囊袋,調(diào)整至理想位置,以3-0慕思線將假體外側(cè)前鋸肌表面筋膜縫合固定至前鋸肌,以減少假體的移位。

?采用的側(cè)胸壁切口;?左乳外側(cè)鈣化灶腔鏡下區(qū)段切除標(biāo)本圖1 病例1手術(shù)切口及切除標(biāo)本照片

淺筋膜深層用自制筋膜分離棒戳孔后形成孔洞圖2 腔鏡乳房皮下腺體切除照片

?經(jīng)側(cè)胸壁切口入路分離胸大小肌間隙(自外向內(nèi));?經(jīng)側(cè)胸壁切口入路離斷胸大肌起點(diǎn);?經(jīng)腋窩切口入路分離胸大小肌間隙(自上而下);?經(jīng)腋窩切口入路離斷胸大肌起點(diǎn)圖3 分層充氣法解剖制作假體囊腔照片

1.2.4 術(shù)后管理 假體4周以棉墊卷加壓包扎限制假體移位,注意乳頭乳暈避免壓迫。觀察并記錄負(fù)壓引流情況,適當(dāng)調(diào)節(jié)胸帶壓力,引流量連續(xù)3 d<30 ml/d可拔除引流管,隨后佩戴乳房重建塑形胸衣3個(gè)月。根據(jù)病理結(jié)果、解剖及預(yù)后分期以及分子分型結(jié)果,參考《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2021年版)》[2]為患者制定標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后輔助治療方案。采用BREAST-Q乳房重建手術(shù)評(píng)價(jià)模塊進(jìn)行美容效果評(píng)估,在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查,分別評(píng)價(jià)患者社會(huì)心理狀態(tài)、性健康狀態(tài)、胸壁狀態(tài)、對(duì)乳房滿意度等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果 患者術(shù)中留取乳頭后方切緣組織、病灶表面皮下切緣組織送冰凍病理檢查,結(jié)果提示均未見癌殘留。手術(shù)過程順利,無需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)總耗時(shí)病例1為5 h,病例2為3.5 h。術(shù)中出血量病例1約20 ml,病例2約15 ml。術(shù)后石蠟病理結(jié)果:病例1為左乳鈣化灶符合乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌,實(shí)性,核分級(jí)Ⅲ級(jí),伴有粉刺樣壞死;病例2為左乳組織呈術(shù)后改變,未見癌殘留。2例均確認(rèn)前哨淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移,乳頭后方及腫物淺層表面切緣均無癌細(xì)胞殘留。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者術(shù)后未出現(xiàn)乳頭乳暈復(fù)合體(nipple-areolar complex,NAC)及皮瓣缺血壞死、感染、假體外露或取出等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)“波紋”征、包膜攣縮、胸壁疼痛及運(yùn)動(dòng)畸形等并發(fā)癥。

2.3術(shù)后效果 術(shù)后外形對(duì)稱(見圖4,5),術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用BREAST-Q量表評(píng)估提示患者對(duì)乳房比較滿意,胸壁狀態(tài)方面顯示除了偶有牽拉感,其余均無影響,社會(huì)心理狀態(tài)、性健康狀態(tài)較術(shù)前均無明顯下降(見表1)。術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

表1 2例患者手術(shù)前后BREAST-Q量表調(diào)查結(jié)果(分)

圖4 病例1術(shù)后外形效果照片

圖5 病例2術(shù)后外形效果照片

3 討論

3.1隨著乳腺癌的早診、早治以及綜合治療的發(fā)展,乳腺癌的整體預(yù)后明顯提高,患者越來越關(guān)注術(shù)后乳房外觀受損而帶來的生活質(zhì)量影響[11]。在我國(guó)近年乳腺癌的發(fā)病率呈年輕化趨勢(shì)[12],因病情導(dǎo)致未能保留乳房的年輕患者,對(duì)乳房重建的態(tài)度變得更為積極,因此乳房重建手術(shù)越來越受到患者和臨床醫(yī)師雙方的重視。

3.2對(duì)于需行乳房重建的早期乳腺癌患者,保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy,NSM)可以保留乳房皮膚完整結(jié)構(gòu),使得術(shù)后美容效果更滿意。傳統(tǒng)開放NSM通常選擇乳房表面切口,或者隱藏于下皺襞的長(zhǎng)切口,不同切口選擇會(huì)影響乳頭乳暈和皮瓣的血供,也會(huì)影響到全乳腺切除和后續(xù)重建的難易程度[13]。腔鏡下NSM通過切口轉(zhuǎn)移至乳房邊緣以外,避免乳房表面真皮層血管網(wǎng)的離斷,有助于降低NAC的缺血壞死發(fā)生率[14-15],也降低了假體植入乳房重建術(shù)后切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。

3.3目前國(guó)內(nèi)外腔鏡技術(shù)乳房重建運(yùn)用最多的仍是NSM+假體植入乳房重建術(shù)[13],按照假體植入平面又可分為胸肌前、胸肌后兩類。然而腔鏡下假體植入乳房重建術(shù)不論是胸肌前還是胸肌后,多數(shù)需要聯(lián)合補(bǔ)片材料[19-21]。補(bǔ)片材料的覆蓋可以減少包膜攣縮、切口裂開、皮膚炎性反應(yīng)等并發(fā)癥[22-24],但昂貴的費(fèi)用或醫(yī)保支付政策限制了患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。在傳統(tǒng)開放手術(shù)中,背闊肌聯(lián)合假體植入是沒有補(bǔ)片條件下采取的常用替代方法之一[25],在腔鏡下也可采用背闊肌肌瓣或者大網(wǎng)膜等自體組織替代補(bǔ)片進(jìn)行假體覆蓋[26-27],但存在增加供區(qū)創(chuàng)傷和并發(fā)癥等缺點(diǎn)。對(duì)于不需要額外皮膚供給的患者,胸肌表面筋膜可以替代背闊肌等成為另一種安全有效的自體組織聯(lián)合假體乳房重建方式。而相較于補(bǔ)片而言,胸肌筋膜除了可節(jié)約費(fèi)用之外,在并發(fā)癥方面并不劣于甚至可能優(yōu)于補(bǔ)片材料[28-29],適用于乳房體積屬于中小且腫瘤未侵犯胸大肌筋膜的早期乳腺癌患者。

3.4目前尚未有全腔鏡下完成胸肌筋膜聯(lián)合假體植入乳房重建的文獻(xiàn)報(bào)道。主要原因可能是在腔鏡下完成皮下腺體切除后,由于胸肌筋膜薄且柔軟,腔鏡下無法有效牽張,分離解剖比較困難。筆者團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地采用分層充氣解剖法來解決這一難題。其基本原理是利用乳房及胸肌筋膜組織各層次具有天然密閉性的特點(diǎn),實(shí)現(xiàn)分層充氣建立充分的、穩(wěn)定的解剖操作空間。解剖技術(shù)特點(diǎn):通過解剖保護(hù)好胸肌筋膜組織,建立由胸肌表面筋膜及胸大肌等構(gòu)成的第二膜層面空間,利用充氣張力使胸肌筋膜下間隙、胸大小肌間隙、胸大肌起點(diǎn)等得到有效的牽張暴露,便于解剖分離。為了術(shù)中保持立體層次的密閉性,需按照先解剖胸大小肌間隙,離斷胸大肌起點(diǎn),再解剖周圍胸肌筋膜與胸肌間隙的解剖順序。根據(jù)植入假體體積大小,可以選擇交錯(cuò)擴(kuò)張與融合擴(kuò)張兩種囊袋構(gòu)建方式。交錯(cuò)擴(kuò)張是指游離部分胸大肌表面的胸肌筋膜,與胸大肌起點(diǎn)斷端交錯(cuò)縫合,獲得更大的囊袋空間,適用于體積較大的假體。而對(duì)于較小假體僅需融合擴(kuò)張的方式,即離斷胸大肌起點(diǎn)、分離胸肌筋膜組織,靠筋膜組織自身的彈性來擴(kuò)展囊袋空間。

3.5本文報(bào)告病例首次通過腋窩皺襞或側(cè)胸壁的單一切口,實(shí)現(xiàn)了全腔鏡下NSM+胸肌筋膜聯(lián)合假體植入乳房重建術(shù),其適用人群需同時(shí)符合腔鏡下NSM、胸肌筋膜聯(lián)合假體植入乳房重建等術(shù)式的適應(yīng)證。通過此術(shù)式能夠?yàn)闊o條件使用補(bǔ)片的患者提供了一種腔鏡下進(jìn)行假體植入乳房重建術(shù)的新技術(shù)方案,也避免了使用補(bǔ)片的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此方法也體現(xiàn)了先進(jìn)行腫瘤根治性切除,再進(jìn)行重建的無瘤原則。術(shù)后隨訪觀察未見明顯并發(fā)癥,獲得了良好的重建外形效果。術(shù)后乳房滿意度、胸壁狀態(tài)、社會(huì)心理狀態(tài)均較為理想。

本文創(chuàng)新性地提出了乳腺腔鏡分層充氣解剖法的概念,通過保持胸肌筋膜組織層面的密閉性,利用充氣的牽張作用,按照合理的解剖順序,實(shí)現(xiàn)NSM和胸肌筋膜解剖分離制作囊袋均能夠獨(dú)立進(jìn)行充氣建腔,達(dá)到全腔鏡下分離解剖胸肌筋膜聯(lián)合假體乳房重建的目的。此方法提供了一種免補(bǔ)片完成的腔鏡下假體植入乳房重建的可行技術(shù),具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得對(duì)此術(shù)式的安全性、可行性進(jìn)行進(jìn)一步探討研究。