姚成才, 劉長春, 黃文劍

年輕患者的乳房腫塊通常是良性的,最常見的是纖維腺瘤、囊腫或纖維囊性病變[1-2]。對于無癥狀的乳腺良性腫瘤通常采取臨床觀察[3-5]。但如果患者出現(xiàn)腫塊逐漸增大、“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RAID)提示分類升高、腫瘤表現(xiàn)不典型或乳房畸形,則可能要求手術(shù)切除[6]。盡管傳統(tǒng)的開放切除術(shù)是一種安全有效的治療乳腺良性腫瘤的方法,但可能會導(dǎo)致不理想的美容效果,如明顯的瘢痕和腫瘤切除后導(dǎo)致的乳房畸形等。而腔鏡輔助乳腺手術(shù)(laparoscopic-assisted breast surgery,LABS)是一種通過隱藏在身體不顯眼部位,如腋窩、胸外側(cè)壁等部位的小傷口進(jìn)行手術(shù)操作的一種技術(shù),因此在保證治療效果的同時,可以優(yōu)化美容效果,是治療乳腺良性腫瘤的一種新的手術(shù)方法。本研究回顧性總結(jié)了本院進(jìn)行的腋窩入路單孔腔鏡下乳腺良性腫瘤切除術(shù)技術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2021年6月至2023年7月在我院乳腺外科住院由同一術(shù)組醫(yī)師實施手術(shù)的62例乳腺良性腫瘤患者的臨床病理資料。見表1。62例患者均在靜吸麻醉下經(jīng)腋窩入路單孔二氧化碳(carbon dioxide,CO2)充氣法行腔鏡下乳腺良性腫瘤切除術(shù)。本項新技術(shù)開展前期得到佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2021021)和全體受試者的知情同意,并在我院醫(yī)研處進(jìn)行備案登記(編號:NYXJS-23-021)。

表1 62例患者臨床病理資料

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前病理確診為乳腺良性腫瘤[7];②至少有一個腫瘤的最長徑≥2.0 cm;③術(shù)式為腋窩入路單孔CO2充氣法腔鏡下乳腺良性腫瘤切除術(shù)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①乳腺癌或乳房其他惡性腫瘤者;②術(shù)式為開放性手術(shù)或其他入路腔鏡手術(shù)或腋窩入路非充氣法單孔手術(shù);③有基礎(chǔ)疾病不能耐受CO2充氣法全麻手術(shù)。

1.3材料和儀器 一次性切口保護牽開固定器(AQ-Z-B-60/60-70)購自江蘇南通安琪醫(yī)療用品有限公司;4k超高清腹腔鏡成像系統(tǒng)購自珠海迪普醫(yī)療科技有限公司(DPM-ENDOCAM-03和DPM-LIGHT-03)和廣東歐普曼迪科技股份有限公司(Stellar-SI10)。

1.4手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前設(shè)計 術(shù)前1 d,患者取平仰臥位,患側(cè)上肢外展上舉,在彩超下進(jìn)行定位和體表標(biāo)記需要切除的乳腺良性腫瘤。

1.4.2 術(shù)中操作 患者腋窩區(qū)備皮,靜吸全麻后充分暴露腋窩,前臂屈曲固定于頭架,在患側(cè)腋窩腋毛前方皮膚皺襞順皮紋方向取3～5 cm手術(shù)切口(見圖1?)。切開皮膚、皮下脂肪組織等,沿腋底淺筋膜表面向乳房方向銳性分離,找到胸大肌外側(cè)緣,沿胸大肌表面進(jìn)入乳房后間隙,進(jìn)一步分離腫瘤所在后間隙疏松組織,建立操作空間,置入一次性切口保護牽開固定器(見圖1?)。充入CO2氣體,流量20 L/min,壓力維持在8～10 mmHg。隨后在術(shù)前乳房腫物皮膚標(biāo)記處向下輕壓腫物,使腫物向乳房后間隙突出(見圖1?),在腫物突出的最高點(凸點)處切開其下方的腺體,顯露腫物后,用超聲刀沿腫物邊界銳性分離,牽拉腫物,完整地切除腫物及其包膜和周圍部分腺體組織(見圖1?)。對于體積相對較小的腫物,術(shù)中采用美蘭染色標(biāo)記(見圖1?)或超聲引導(dǎo)下鉤針定位(見圖1?)的方法予以切除。腫瘤切除后的殘腔過大影響外形,則用鄰近的腺體組織瓣移位進(jìn)行修補,對一般大小不影響外形的殘腔不做縫合處理。創(chuàng)面徹底止血,沖洗干凈后加壓包扎,術(shù)后一般不留置引流管。

?腋窩手術(shù)切口標(biāo)記和腫瘤體表標(biāo)記;?經(jīng)腋窩置入一次性切口保護牽開固定器進(jìn)行手術(shù);?體表按壓腫瘤使其向后間隙腔內(nèi)突出;?牽拉腫瘤進(jìn)行手術(shù)操作;?美蘭染色的較小體積腫瘤;?鉤針定位切除的小腫瘤;?經(jīng)腋窩切口切除8.0 cm大小的腫瘤標(biāo)本;?術(shù)后乳房加壓包扎;?術(shù)后1周術(shù)側(cè)乳房外形圖1 腋窩入路腔鏡下乳腺良性腫瘤切除術(shù)照片

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后切除腫瘤標(biāo)本(見圖1?)均送病理學(xué)檢查,對多發(fā)腫瘤患者隨機挑選一個腫瘤組織加做雌激素受體(estrogen receptor,ER)檢測。所有患者術(shù)后胸帶加壓包扎乳房(見圖1?)1周,術(shù)后第1天行乳腺超聲檢查,若有10 ml以上積液,超聲引導(dǎo)下抽除,如無特殊,術(shù)后第2天常規(guī)出院。62例患者術(shù)后均無抗炎、止血等治療,待傷口愈合后根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行規(guī)范化治療。

1.5術(shù)后隨診 所有患者術(shù)后隨診,內(nèi)容包括乳房的視診、觸診和影像學(xué)檢查以及患側(cè)上肢功能的評估。主要查看乳房外形、局部積液情況、腫瘤有無復(fù)發(fā)/新發(fā)、患側(cè)上肢的運動和感覺功能以及患者對該術(shù)式的滿意度。其中上肢功能評估參照上肢功能評分量表(the Score of Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand Questionnaire,DASH)[8]。該量表共包含30項指標(biāo),每項指標(biāo)各對應(yīng)5個等級的分值。DASH值=[30項指標(biāo)得分總和-30(最低值)]/1.20,使原始得分轉(zhuǎn)化為0～100分,根據(jù)患者的得分評定上肢功能受限程度,得分越高提示上肢功能受限越嚴(yán)重。隨診時間為術(shù)后1周、1個月和6個月。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 62例患者均順利完成手術(shù),其中單側(cè)乳房手術(shù)39例,手術(shù)操作時間為31～156(67.0±3.2)min;雙側(cè)乳房手術(shù)23例,手術(shù)操作時間為98～329(111.0±7.6)min。位于外側(cè)象限(外上和外下象限)的單個腫瘤切除時間為(27.0±1.9)min,較位于內(nèi)側(cè)象限(內(nèi)上和內(nèi)下象限)單個腫瘤切除時間[(20.0±2.5)min]長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.768,P<0.001)。腫瘤直徑>5.0 cm者單個腫瘤切除時間為(25.0±1.8)min,較腫瘤直徑2.0～5.0 cm者的(30.0±2.9)min短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.781,P<0.001)。62例患者共切除良性腫瘤144個,平均1～6(2.1±1.2)個。其中位于外側(cè)象限腫瘤占64.58%(93/144),內(nèi)側(cè)象限占35.42%(51/144)。144個良性腫瘤中140個為纖維上皮性腫瘤,1個為錯構(gòu)瘤,2個為良性葉狀腫瘤,1個為交界性葉狀腫瘤(術(shù)后患側(cè)乳房行放射治療)。23例多發(fā)性纖維上皮性腫瘤患者ER陽性表達(dá)率為100.00%(23/23),術(shù)后予以他莫昔芬10 mg/d口服,治療3個月,其余患者進(jìn)行臨床觀察。

2.2術(shù)后并發(fā)癥及處理 62例患者術(shù)中出血量均小于20 ml,術(shù)后第1天彩超檢查發(fā)現(xiàn)14例有10 ml以上的局部積液,均發(fā)生在瘤體較大殘腔未修補者或小乳房患者,超聲引導(dǎo)下予以抽液加壓包扎后消失。所有患者術(shù)后無一例出現(xiàn)術(shù)后出血、切口感染及愈合不良。但所有患者術(shù)后均有不同程度的皮下氣腫和輕度疼痛,大多3～7 d內(nèi)消失,未做特殊處理。參照DASH,術(shù)后1周,3例患者患側(cè)上肢運動和感覺功能減弱,DASH評分>40分,神經(jīng)電生理提示有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)的輕度損傷,通過針灸和康復(fù)治療后,3～4周基本恢復(fù)到20分以下。

2.3隨訪情況 62例患者術(shù)后均隨診。術(shù)后1個月超聲提示乳房少許積液患者9例,未做抽液處理,術(shù)后6個月超聲再次檢查提示積液消失。62例患者術(shù)后乳房外形基本同術(shù)前,未見局部凹陷等體征(見圖1?),也未觸及明顯腫物,超聲檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)。6個月后患側(cè)上肢功能恢復(fù)正常。患者對該術(shù)式滿意度為100.00%。

3 討論

3.1腔鏡技術(shù)憑借獨特的優(yōu)勢在婦科[9-10]、胃腸外科[11-12]、肝膽外科[13]、胸心外科[14-16]等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛,但在乳腺外科相對較少。究其原因,可能是因為乳房和腋窩缺乏自然腔隙,而腔鏡手術(shù)順利實施的基礎(chǔ)在于操作空間的建立與維持,這在無腔隙乳腺外科是個挑戰(zhàn)[17-18]。但近年來,人們通過探索吸脂充氣建腔、懸吊建腔等方法[19-20],使腔鏡技術(shù)擴展到乳腺外科,并取得了巨大的發(fā)展,甚至部分醫(yī)院還開展了乳腺機器人手術(shù)[21]。

3.2本研究采用經(jīng)腋窩入路單孔充氣法成功切除了62例患者的144個乳腺良性腫瘤,手術(shù)成功率為100.00%,平均切除腫瘤1～6(2.1±1.2)個。手術(shù)時間大約1 h,這與臨床上傳統(tǒng)開放手術(shù)時間相當(dāng)[22-23]。本研究還發(fā)現(xiàn)單個腫瘤的切除時間與腫瘤所在位置有關(guān),位于內(nèi)側(cè)象限(內(nèi)上和內(nèi)下象限)腫瘤切除的時間較外側(cè)象限(外上和外下象限)短。分析原因可能是腋窩切口偏向外側(cè),而腹腔鏡操作器械是直線型,缺乏弧度,因而術(shù)中難以觸及位于外側(cè)象限特別是外下象限的腫瘤,因而增加了手術(shù)操作難度,延長了手術(shù)時間,但總體手術(shù)時間與國內(nèi)外學(xué)者基本相當(dāng)[6,24]。本研究還發(fā)現(xiàn),切除直徑>5.0 cm腫瘤的手術(shù)時間明顯短于直徑為2.0～5.0 cm腫瘤的時間。分析原因為腫瘤直徑較小,術(shù)中尋找腫瘤較為困難,特別對于直徑在3.0 cm以下位于腺體中央的腫瘤,盡管術(shù)前體表有標(biāo)記,但腔鏡手術(shù)缺乏觸覺,尋找起來還是較為困難。為此,本研究采用了術(shù)中彩超定位色素標(biāo)記或Hock鉤針定位的方法予以腔鏡切除。所以,對那些小體積腫瘤,為了縮短手術(shù)時間,特別是直徑在2.0 cm以下的良性腫瘤,不建議行腔鏡下切除,采取彩超可視化下乳腺良性腫物微創(chuàng)旋切的方法更適合。

3.3本研究中的62例患者術(shù)中出血量少,均在20 ml以下,術(shù)后也無切口感染、愈合不良、出血等并發(fā)癥。但術(shù)后有部分患者出現(xiàn)腫瘤殘腔的積液,特別是那些瘤體較大、殘腔未修補者,或小乳房患者,經(jīng)過抽液處理后消失。分析原因可能是術(shù)中未閉合殘腔和未留置引流。值得注意的是,3例患者術(shù)后患側(cè)上肢運動和感覺功能減弱,DASH評分在40分以上,神經(jīng)電生理提示有正中神經(jīng)、橈神經(jīng)的損傷。分析原因可能與術(shù)中患者上肢包扎過緊、外展上舉懸吊固定于頭架時間過長有關(guān)。3例患者均予針灸和康復(fù)治療,3～4周基本恢復(fù)。提示選擇腋窩切口行乳房腔鏡手術(shù),患者上肢的擺放值得進(jìn)一步探討。所有患者術(shù)后隨訪6個月時未見腫瘤復(fù)發(fā),患者滿意度為100.00%,說明這種手術(shù)方式是安全可行的。

總之,在目前乳腺良性腫瘤的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的狀況下,采用經(jīng)腋窩入路單孔充氣法腔鏡輔助乳腺良性腫瘤切除術(shù)是治療乳腺疾病的一種行之有效的新技術(shù)。其不僅可以完整地切除病灶,而且術(shù)后瘢痕隱蔽,美容效果好。