胥金安, 趙英竹, 李黎薈, 黃 珍, 潘音樺, 鄒全慶, 楊建榮

乳腺癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤,每年新確診的乳腺癌患者超過(guò)230萬(wàn)[1]。盡管目前認(rèn)為全身治療是延長(zhǎng)患者總生存期和無(wú)病生存期的關(guān)鍵,但手術(shù)仍是諸多治療方法中不可或缺的一部分。在手術(shù)治療的發(fā)展過(guò)程中,乳腺外科醫(yī)師經(jīng)歷了從“大刀闊斧”的乳腺癌根治術(shù)到“小試牛刀”的保乳術(shù)的變革。為了追求更好的美容效果以及更小的創(chuàng)傷,微創(chuàng)外科進(jìn)入了廣大醫(yī)師的視野,并逐漸成為一種新的趨勢(shì)[2]。單孔腔鏡下保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)(single-port insufflation endoscopic nipple-sparing mastectomy,SIE-NSM)在傳統(tǒng)的保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)(nipple-sparing mastectomy,NSM)基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化。既能為術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野、良好的操作空間,又能在保障手術(shù)安全性的同時(shí)減少術(shù)后瘢痕帶來(lái)的心理差異。本研究對(duì)單孔腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)放下NSM治療乳腺癌的臨床價(jià)值和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2021年7月至2022年8月于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院行NSM的40例患者,均為女性,其中行SIE-NSM者20例(腔鏡組),行開(kāi)放NSM者20例(開(kāi)放組)。所有患者未接受新輔助治療。兩組年齡、腫瘤直徑、腋窩淋巴結(jié)侵犯情況、病理分型、TNM分期、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):新技術(shù)新項(xiàng)目-2021-14號(hào)),患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～60歲;(2)TNM分期為Ⅰ/Ⅱ期的乳腺癌;(3)腫瘤直徑<3 cm,腫瘤位置距乳頭>3 cm;(4)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)評(píng)分為0～2分;(5)無(wú)嚴(yán)重腋窩淋巴結(jié)及血管神經(jīng)侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)通過(guò)體檢和MRI確定乳頭和皮膚受累情況;(2)過(guò)去5年內(nèi)有其他癌癥病史;(3)不能耐受CO2充氣者;(4)過(guò)去6個(gè)月內(nèi)患有其他嚴(yán)重疾病,如心絞痛、心肌梗死和卒中;(5)器官移植后接受免疫抑制藥物;(6)長(zhǎng)期接受類(lèi)固醇藥物;(7)妊娠或哺乳期婦女。

1.3手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前在患者站立位下標(biāo)記乳房下皺襞、腫塊位置。當(dāng)患者乳房較為扁平、腫塊觸診欠佳時(shí)應(yīng)輔助B超進(jìn)行定位。

1.3.2 手術(shù)操作 (1)腔鏡組:手術(shù)操作以《乳腺疾病腔鏡手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)及操作指南(2021版)》[3]為標(biāo)準(zhǔn),患者采取仰臥位,同側(cè)肩部墊高15°方便手術(shù)操作,保持患側(cè)緊貼手術(shù)臺(tái)側(cè)面,同側(cè)前臂無(wú)菌軟布包裹后外展90°固定在頭架上。于手術(shù)開(kāi)始時(shí),抽取1 ml亞甲藍(lán)溶液,給予乳暈皮下多點(diǎn)注射,進(jìn)行乳房按摩約5 min。配制皮瓣腫脹液(0.9%氯化鈉注射液500 ml+腎上腺素0.5 mg),沿著腋前線平乳頭位置做3 cm縱向皮膚切口,充分游離切口四周,安裝切口保護(hù)套及單孔多通道腔鏡套筒撐開(kāi)切口,以8 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)壓力注入CO2氣體,保持流量8～10 L/min,確保切口保護(hù)套緊貼皮膚,保護(hù)切口的同時(shí)維持氣密性。置入30°觀察鏡、超聲刀或電鉤、分離鉗,連接吸引管。沿乳房后間隙及皮瓣淺筋膜淺層分離腺體,仔細(xì)分離切取乳頭乳暈后方組織,送術(shù)中快速冰凍病理。同時(shí)繼續(xù)分離腺體邊緣韌帶和乳房后部空間結(jié)締組織,直至腺體被完整切除。自切口留置負(fù)壓引流裝置,逐層縫合切口。(2)開(kāi)放組:采用傳統(tǒng)開(kāi)放NSM及腋窩前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node,SLN)活檢。根據(jù)腫瘤位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn),可取乳暈旁、外側(cè)放射狀切口或蝠翼形切口[4]等,行保留乳頭乳暈皮下腺體切除,自乳房下皺襞適當(dāng)位置留置引流裝置。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予術(shù)區(qū)皮下負(fù)壓引流及彈力繃帶加壓包扎。引流量連續(xù)3 d<10 ml/d拔除引流管。繼續(xù)手術(shù)區(qū)域加壓包扎至傷口愈合,同時(shí)聯(lián)合我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科輔助患者進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化的軀體功能鍛煉以及情感技能干預(yù)[5]。

1.4觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量。(2)術(shù)后并發(fā)癥:淋巴水腫、乳頭缺血、皮瓣壞死及上肢功能障礙等。(3)乳腺癌生存質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)評(píng)分[6]:包括生理狀況、功能狀況、社會(huì)及家庭狀況、情感狀況及附加狀況共5個(gè)項(xiàng)目,得分與患者術(shù)后生活質(zhì)量呈正關(guān)聯(lián)。(4)美容效果滿意度評(píng)分:采用五項(xiàng)四級(jí)評(píng)分法[7],項(xiàng)目包括乳房外形、雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)性、乳頭乳暈復(fù)合體、皮膚、瘢痕,總評(píng)分<6分判定為差,6～10分為尚可,11～14分為較滿意,15分為非常滿意。滿意度定義為總評(píng)分11分以上患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較 兩組患者均順利完成手術(shù)并康復(fù)出院。腔鏡組切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組,但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組,術(shù)后引流量多于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 開(kāi)放組淋巴水腫、乳頭缺血、皮瓣壞死發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率高于腔鏡組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未發(fā)生上肢功能障礙。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月FACT-B測(cè)評(píng)量表評(píng)分比較

腔鏡組術(shù)后6個(gè)月的功能狀況、社會(huì)及家庭狀況、情感狀況、附加狀況評(píng)分及總分均高于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后6個(gè)月FACT-B測(cè)評(píng)量表評(píng)分比較分]

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月腔鏡組的美容效果滿意度總分高于開(kāi)放組,滿意度高于開(kāi)放組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分比較分]

3 討論

3.1乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤,是女性癌癥中導(dǎo)致死亡的主要疾病,在全球大部分國(guó)家女性的癌癥中,乳腺癌的發(fā)病率已躍居第一,且呈逐年上升趨勢(shì)。2020年乳腺癌新增患病數(shù)高達(dá)226萬(wàn),首次超過(guò)肺癌成為“全球第一大癌”[8-10]。傳統(tǒng)的開(kāi)放式乳房切除術(shù)是乳腺癌最常見(jiàn)的手術(shù)之一,涉及切除乳頭乳暈復(fù)合體和大部分乳房皮膚,導(dǎo)致美容效果不佳并限制上肢功能,對(duì)女性的身體形象、生活質(zhì)量和性生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的心理影響,焦慮、抑郁、憤怒、內(nèi)疚、恐懼和社會(huì)孤立是乳房切除術(shù)后最常遇到的問(wèn)題[11-12]。為解決上述問(wèn)題,從20世紀(jì)80年代Bernard Fisher提出保乳概念,到90年代SLN評(píng)估和保乳術(shù)、NSM的出現(xiàn),手術(shù)變得更加美觀及微創(chuàng)[4,13-14]。

3.2NSM是指切除所有可見(jiàn)的乳腺組織,保留乳房皮膚及乳頭乳暈組織,并對(duì)乳頭下管組織進(jìn)行組織學(xué)評(píng)估[15]。NSM是一種安全的手術(shù)方式,其良好的美容效果和較低的并發(fā)癥發(fā)生率得到廣泛的認(rèn)可[16-18]。傳統(tǒng)的NSM可以將乳腺病灶完整切除,在乳腺癌治療上取得較好的效果[13,19],但由于手術(shù)瘢痕較長(zhǎng)且多位于乳暈旁,增加了患者瘢痕增生、乳頭乳暈復(fù)合體或皮瓣缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[13]。為了更好的美容效果以及較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,SIE-NSM于1998年首次提出[4]。在20余年的發(fā)展中,SIE-NSM技術(shù)不斷改進(jìn),逐漸獲得國(guó)外醫(yī)師認(rèn)可。SIE-NSM可以隱藏沿腋窩皺紋的切口,保留所有乳房皮膚和乳頭乳暈復(fù)合體,與傳統(tǒng)開(kāi)放式保乳手術(shù)相比,為患者提供更好的美容效果和生活質(zhì)量[20]。Shaffer等[21]研究發(fā)現(xiàn),早期乳腺癌患者行SIE-NSM 5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率與傳統(tǒng)開(kāi)放NSM比較差異無(wú)明顯區(qū)別,患者術(shù)后生活質(zhì)量更高[22],是乳腺癌患者一種安全的腫瘤治療選擇,更受患者青睞。

3.3本研究結(jié)果顯示,腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開(kāi)放組并無(wú)顯著差異,但腔鏡組術(shù)后6個(gè)月的FACT-B量表評(píng)分及美容效果滿意度優(yōu)于開(kāi)放組。提示SIE-NSM可達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?但臨床應(yīng)用價(jià)值更高。雖然SIE-NSM增加了手術(shù)時(shí)間,這與早期腔鏡團(tuán)隊(duì)熟練及學(xué)習(xí)曲線相關(guān),截至目前,我中心SIE-NSM時(shí)間基本與開(kāi)放NSM持平。NSM最核心在于保障乳頭乳暈復(fù)合體血運(yùn),據(jù)報(bào)道在開(kāi)放手術(shù)中仍有20%～50%患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度乳頭乳暈血運(yùn)障礙,嚴(yán)重者可能因此行二次壞死乳頭乳暈切除術(shù)[23]。雖然本研究中兩組在乳頭缺血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但仍可看出開(kāi)放切口離斷皮瓣血運(yùn)可能增加乳頭缺血風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.4通過(guò)單孔腔鏡技術(shù),只用一個(gè)切口即可完成手術(shù),此切口位于乳房外側(cè),具備“小”“柔”“順”的特點(diǎn),利于手術(shù)操作[24],更可以被上肢遮擋,從而避免了在乳房表面皮膚遺留手術(shù)瘢痕的弊端[25]。本研究發(fā)現(xiàn),腔鏡組術(shù)后6個(gè)月FACT-B量表評(píng)分顯示其社會(huì)和家庭情況以及情感狀況的評(píng)分更高,術(shù)后6個(gè)月乳房美容效果滿意度評(píng)分也顯著高于開(kāi)放組。Lai等[13]研究也表明,SIE-NSM減少了乳房表面手術(shù)瘢痕,具有令人滿意的美學(xué)效果,從而降低了患者術(shù)后的心理壓力,有助于患者重拾自信和社會(huì)參與意識(shí)[17]。值得注意的是,本研究中兩組患者在FACT-B測(cè)評(píng)量表評(píng)分中附加狀況里的性吸引力和性生活滿意度方面的得分均較低,并未顯示出明顯差異,這可能與本研究樣本量較少以及NSM手術(shù)乳房缺失有關(guān)。

綜上所述,SIE-NSM用于早期乳腺癌的治療安全有效,具有更好的美容效果和患者滿意度,同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量和心理健康,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。