王 岳, 孫 娟, 何苗苗, 于洪恩, 李小霜, 張珍華

作者單位:221000 江蘇,徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(王 岳,何苗苗,于洪恩,李小霜,張珍華);221000 江蘇,徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(孫 娟)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是一種自身免疫性疾病,其特征為甲狀腺體積增大、實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤和存在甲狀腺自身特異性抗體[如甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)],好發(fā)于女性,且有家族遺傳傾向[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,橋本甲狀腺炎的發(fā)病率逐年增加,目前已成為最常見的自身免疫性疾病,也是甲狀腺功能減退的主要原因[2]。甲狀腺功能減退可加速神經(jīng)退行性疾病的發(fā)展,增加阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease,AD)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但正常范圍內(nèi)的甲狀腺激素水平是否影響HT患者的認(rèn)知功能目前研究較少。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于認(rèn)知正常和AD的中間階段,存在認(rèn)知功能減退但不影響日常生活[3]。有研究顯示,在HT患者的外周血中可檢測(cè)到抗α-烯醇化酶抗體(alpha-enolase antibody,ENO1Ab)[4]。此抗體對(duì)應(yīng)的抗原也存在于神經(jīng)細(xì)胞中[5],由此推測(cè)ENO1Ab可能與HT患者M(jìn)CI之間存在關(guān)聯(lián)性。本研究旨在探討血清ENO1Ab與HT患者M(jìn)CI的關(guān)系,尋找適用于HT合并MCI早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志物,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2022年2月至2023年2月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的甲狀腺功能正常的HT患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<60歲;(2)符合HT診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)意識(shí)清楚,有一定的理解能力和口語表達(dá)能力;(4)初診,未接受相關(guān)治療;(5)甲狀腺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期或哺乳期婦女;(2)合并腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦出血、腦梗死等腦血管疾病者;(3)合并癲癇、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病者;(5)患有其他自身免疫疾病、惡性腫瘤、血液性疾病者;(6)有精神分裂癥病史者;(7)有明顯影響問卷調(diào)查的視力、聽力障礙者;(8)酒精依賴、精神藥物濫用者。本研究獲徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):XYFY2023-KL034-01)。

1.2甲狀腺功能檢測(cè) 于治療前采集患者空腹肘靜脈血5 ml,待血液凝固后以3 500 r/min條件離心1 min,取上清液。應(yīng)用羅氏Cobas 6000全自動(dòng)生化免疫分析儀通過化學(xué)免疫發(fā)光法檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxin,FT4)、超敏促甲狀腺素(thyroid-stimulating hormone,TSH)、TgAb、TPOAb水平。其中FT3正常參考值范圍為2.8～7.1 pmol/L;FT4正常參考值范圍為12.0～22.0 pmol/L;TSH正常參考值范圍為0.27～4.20 mIU/L;TgAb正常參考值范圍為0.00～115.00 IU/ml;TPOAb正常參考值范圍為0.00～34.00 IU/ml。

1.3血ENO1Ab水平檢測(cè) 于治療前采集患者空腹肘靜脈血5 ml,置于不抗凝試管中,4 ℃、3 500 r/min條件離心10 min后取血清,-80 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)測(cè)定血清ENO1Ab水平,試劑盒購自上海江萊生物公司,實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照試劑盒使用說明書進(jìn)行,批間差及批內(nèi)差≤15%。

1.4MCI的判定及分組方法 本研究采用簡易精神狀態(tài)評(píng)估量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分[7]進(jìn)行認(rèn)知障礙程度評(píng)估,量表包含30個(gè)條目,包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即時(shí)記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力、視覺空間能力等7個(gè)方面。由接受過培訓(xùn)的專業(yè)人員當(dāng)面詢問并打分記錄,教育年限≤12年總分加1分,綜合相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]報(bào)道,本研究以21分≤MMSE評(píng)分<27分判定為MCI。據(jù)此,本研究HT合并MCI 43例(MCI組),認(rèn)知功能正常者55例(認(rèn)知功能正常組,27分≤MMSE評(píng)分≤30分)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較 兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、FT3、FT4、TSH、TgAb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MCI組年齡、TPOAb、ENO1Ab水平均高于認(rèn)知功能正常組,受教育程度低于認(rèn)知功能正常組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2HT患者M(jìn)MSE評(píng)分與各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果 MMSE評(píng)分與年齡、TPOAb、ENO1Ab呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 HT患者M(jìn)MSE評(píng)分與各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果

2.3HT患者發(fā)生MCI的多因素logistic回歸分析結(jié)果 以HT患者合并MCI情況為因變量(是=1,否=0),以年齡、教育程度、TPOAb、ENO1Ab為自變量納入多因素logistic回歸。分析結(jié)果顯示,較大的年齡,以及較高的TPOAb、ENO1Ab水平是促進(jìn)HT患者發(fā)生MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 HT患者發(fā)生MCI的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4ENO1Ab對(duì)HT合并MCI的診斷效能分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示,ENO1Ab具有診斷HT合并MCI的應(yīng)用價(jià)值[AUC(95%CI)=0.745(0.648～0.843),P=0.001],其最佳截?cái)嘀禐?.455 ng/ml,對(duì)應(yīng)的靈敏度為62.80%,特異度為76.40%。見圖1。

圖1 ENO1Ab診斷HT合并MCI的ROC曲線圖

3 討論

3.1HT是一種具有遺傳傾向的無痛性慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,起病隱匿,臨床進(jìn)展緩慢,大多數(shù)在全身體檢或診療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn),但也有部分患者因易疲勞、乏力、煩躁及記憶力變差等原因就診,早期僅表現(xiàn)為TPOAb、TgAb水平升高,隨著疾病進(jìn)展,甲狀腺功能逐漸衰退,最終發(fā)展為甲狀腺功能減退癥[1]。然而,大多數(shù)患者在初次診斷時(shí)顯示甲狀腺功能正常,且部分患者可能在多年后仍保持正常的甲狀腺功能狀態(tài)[11]。近年有研究表明,即使在甲狀腺功能正常的情況下,HT患者也可能存在認(rèn)知障礙,包括注意力和記憶力障礙、抑郁和焦慮等,這可能與機(jī)體的免疫炎癥反應(yīng)及神經(jīng)元損傷等多種因素有關(guān)[12]。MCI發(fā)病隱匿,早期臨床表現(xiàn)不典型,發(fā)病機(jī)制尚不明確,難以被發(fā)現(xiàn)和診斷,臨床上尚未出現(xiàn)特效治療藥物,故早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)尤為重要。本研究結(jié)果顯示,較大的年齡,以及較高的TPOAb、ENO1Ab水平是促進(jìn)HT患者發(fā)生MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2本研究結(jié)果顯示,甲狀腺功能正常的HT相關(guān)認(rèn)知障礙獨(dú)立于甲狀腺激素水平,且TPOAb水平升高會(huì)加速HT患者認(rèn)知障礙的進(jìn)展,這與既往研究結(jié)果相似[13-14]。TPOAb是一類分布在甲狀腺細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)膜的結(jié)合糖蛋白,通過激活補(bǔ)體和抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用參與甲狀腺細(xì)胞的破壞[15]。Amouzegar等[16]研究表明,母體妊娠期高滴度的TPOAb會(huì)影響子代認(rèn)知水平。有研究表明TPOAb可與星形膠質(zhì)細(xì)胞特異性結(jié)合,導(dǎo)致海馬內(nèi)突觸數(shù)量減少、突觸結(jié)構(gòu)損害以及谷氨酸循環(huán)障礙,可能直接影響HT患者的認(rèn)知功能[17]。也有研究表明,HT患者的細(xì)胞因子產(chǎn)生增加,包括白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1,MCP-1)、干擾素和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。這些細(xì)胞因子對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生負(fù)面影響,通過改變它們的合成、釋放和再攝取導(dǎo)致不同腦神經(jīng)回路發(fā)生改變[12,18]。影像學(xué)研究顯示,甲狀腺功能正常的HT患者腦灌注受損,尤其是額葉受損,導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[19]。HT是自身免疫紊亂導(dǎo)致的甲狀腺炎癥,TPOAb水平增加是診斷HT最有意義的指標(biāo),也是導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損傷的重要環(huán)節(jié)[20]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,較高的TPOAb水平是促進(jìn)HT患者發(fā)生MCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3α-烯醇化酶(alpha-enolase,ENO1)是一種廣泛存在的多功能蛋白,在糖酵解、纖維蛋白溶解、細(xì)胞增殖和凋亡等過程中發(fā)揮重要作用[21-22]。ENO1是AD大腦中強(qiáng)大的纖溶酶原受體,當(dāng)MCI發(fā)展為AD時(shí),ENO1持續(xù)上調(diào)[23]。相關(guān)研究表明,在甲狀腺濾泡細(xì)胞、神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞中均發(fā)現(xiàn)了ENO1蛋白的表達(dá)。在自身免疫反應(yīng)中,ENO1可以成為甲狀腺和腦組織之間共同的自身抗原,但又不同于經(jīng)典的甲狀腺特異性抗原[24]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),母體循環(huán)中高表達(dá)的ENO1Ab可通過血胎盤屏障和血腦屏障進(jìn)入子代的腦組織,并沉積在神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞表面,導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育和認(rèn)知功能障礙[25]。本研究也發(fā)現(xiàn)HT患者ENO1Ab水平越高,發(fā)生MCI的風(fēng)險(xiǎn)越高。ENO1Ab可能通過抗體依賴性損傷或直接細(xì)胞毒性作用引起腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,從而導(dǎo)致血腦屏障通透性增加、微血管周圍水腫、膠質(zhì)細(xì)胞活化,以及腦內(nèi)IL-6、周期蛋白依賴性激酶-5(cyclin-dependent kinase-5,CDK-5)水平上調(diào)、Tau磷酸化增強(qiáng),最終導(dǎo)致認(rèn)知和行為障礙[24]。本文ROC曲線分析結(jié)果提示ENO1Ab對(duì)HT患者M(jìn)CI的診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值,提示ENO1Ab參與了HT患者認(rèn)知障礙的發(fā)病過程。

綜上所述,HT患者M(jìn)CI與ENO1Ab水平密切相關(guān),其有望成為HT患者M(jìn)CI的早期篩查指標(biāo)。即使甲狀腺功能在正常范圍內(nèi),臨床醫(yī)師也應(yīng)對(duì)TPOAb水平較高的HT患者進(jìn)行神經(jīng)或精神疾病篩查。但本研究仍存在樣本量較小、可能存在選擇偏倚等不足,在今后研究中需擴(kuò)大樣本量,通過多中心的前瞻性研究對(duì)結(jié)論加以驗(yàn)證。