潘忙忙,張 弛,沈 瓏,孔令璁,雙 田,王新華,沈 慧,沙婧婧,林厚文#,顧智淳#(.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科,上海 007; .上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科,上海 007; .上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 00; .上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 006)

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是一種常見的慢性心律失常,目前我國有超過1 000萬例的AF患者[1]。與非AF患者相比,AF患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加超過5倍[2]。口服抗凝血藥包括華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝血藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC),可有效預(yù)防AF患者腦卒中的發(fā)生[3-6]。盡管抗凝治療已成為AF治療的重要方法,但其依從性不佳一直是困擾臨床醫(yī)師的難題?？鼓委熜枰L期用藥,如患者不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥,容易出現(xiàn)血栓的形成和其他并發(fā)癥。此外,抗凝血藥具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn),必須掌握正確的用藥方法和劑量,在保證治療效果的同時(shí)減少不良反應(yīng)。目前,國內(nèi)已有多種臨床藥師主導(dǎo)的抗凝管理模式,對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo),能為抗凝治療的患者帶來臨床獲益[7-9]。這些管理模式多針對使用華法林的患者,而NOAC因無需頻繁監(jiān)測、使用方便等優(yōu)勢,逐漸取代華法林,成為AF患者腦卒中預(yù)防的一線用藥。但NOAC循證證據(jù)的相對缺乏導(dǎo)致臨床無法制定最佳的個(gè)體化抗凝策略,且該類藥物使用的適宜性、患者的依從性和滿意度也同樣影響抗凝治療的有效性和安全性。

本研究構(gòu)建了基于最佳抗凝質(zhì)量聯(lián)動(dòng)管理(best anticoagulation quality level service,BAQLS)全程化的AF患者抗凝管理模式。針對如何建立循證性和標(biāo)準(zhǔn)化的抗凝管理模式,擬基于前期循證評價(jià)結(jié)果,通過制定最佳決策、優(yōu)化依從性工具、標(biāo)化質(zhì)量控制、建立聯(lián)動(dòng)方式、實(shí)現(xiàn)自我管理的手段,創(chuàng)新探索循證背景下的BAQSL全程化抗凝管理新模式;通過構(gòu)建微信小程序的方式開展新模式下同質(zhì)化的三級醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動(dòng)的抗凝藥學(xué)服務(wù),以期提高AF抗凝管理效能,完善分級診療體系,減輕疾病負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為2019—2022年于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)、上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生中心和上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生中心接受抗凝治療的AF患者。納入標(biāo)準(zhǔn):接受抗凝治療,年齡≥18歲的AF患者。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠期患者;在過去6個(gè)月中出現(xiàn)過嚴(yán)重出血并發(fā)癥者;嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率≤20 mL/min)、嚴(yán)重肝功能不全(Child-Pugh評分≥10分)、嚴(yán)重心力衰竭(紐約心功能分級為Ⅳ級及以上)、嚴(yán)重感染和呼吸衰竭者;不能遵守研究要求者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:KY2022-105-B),并獲得患者知情同意。

本研究共納入679例患者。其中使用華法林的患者185例(華法林組),使用NOAC的患者494例(NOAC組);平均隨訪時(shí)間為(372±173)d;72.75%的患者為男性(494例);平均年齡為73歲。華法林組中,77.84%(144例)的患者為持續(xù)性AF;平均腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評分(CHA2DS2-VASc評分)為(3.2±1.5)分;平均出血風(fēng)險(xiǎn)評分(HAS-BLED評分)為(1.3±1.1)分。NOAC組中,60.12%(297例)的患者為陣發(fā)性AF;平均CHA2DS2-VASc評分為(3.3±0.8)分;平均HAS-BLED評分為(1.4±1.3)分。

1.2 BAQLS全程化AF抗凝管理模式

本研究構(gòu)建的BAQLS全程化AF抗凝管理模式包括以下5個(gè)方面:最佳策略、依從性工具、質(zhì)量控制、自我管理和聯(lián)動(dòng)方式。(1)最佳策略:通過GRADE循證評價(jià)對抗凝核心問題進(jìn)行證據(jù)評級,結(jié)合數(shù)據(jù)庫檢索和隨機(jī)對照研究以及真實(shí)世界研究進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),制作具有臨床操作性的抗凝個(gè)體化應(yīng)用循證表單,獲得最佳循證下的個(gè)體化抗凝策略,并搭載基于微信小程序的抗凝管理工具“愛抗凝”。(2)依從性工具:根據(jù)前期藥物使用流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果和小樣本研究結(jié)果,找出患者不依從的具體障礙,為患者提供個(gè)體化和多元化的依從性優(yōu)化措施。包括線下和線上2個(gè)方面,提供抗凝宣傳手冊、抗凝尺、藥物咨詢、一對一訪談、抗凝講堂、抗凝俱樂部、在線用藥咨詢、定時(shí)用藥提醒、抗凝網(wǎng)絡(luò)講堂、抗凝患者網(wǎng)上社區(qū)等工具。(3)質(zhì)量控制:為每例患者建立標(biāo)準(zhǔn)化的電子用藥及隨訪檔案;采用用藥依從性評分[藥物使用依從性量表(MARS-5)][10]、用藥滿意度評分[抗凝治療滿意度量表(ACTS)][11]定期評估患者對于抗凝藥物治療管理的依從性和滿意度;采用抗凝治療窗內(nèi)時(shí)間(TTR)百分比評價(jià)患者抗凝達(dá)標(biāo)率。(4)聯(lián)動(dòng)方式:建立多方聯(lián)動(dòng),提高藥物管理效率。(5)自我管理:鼓勵(lì)患者實(shí)行藥物治療自我管理。

1.3 研究設(shè)計(jì)

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì),招募接受抗凝治療的AF患者,對符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者開展BAQLS全程化抗凝管理,考察患者用藥依從性和抗凝滿意度,評價(jià)該藥學(xué)服務(wù)模式的應(yīng)用價(jià)值。研究期間,將收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、抗凝治療方案、抗凝血藥使用依從性、抗凝滿意度(在基線、隨訪1個(gè)月和隨訪3個(gè)月時(shí)評估)、血栓發(fā)生率和出血發(fā)生率等。

1.4 模式評價(jià)

本研究采用多維度的模式評價(jià),評估BAQLS全程化AF患者抗凝管理模式的應(yīng)用價(jià)值。包括抗凝血藥使用依從性、抗凝滿意度、血栓發(fā)生率和出血發(fā)生率等。抗凝血藥使用依從性采用MARS-5進(jìn)行評估,抗凝滿意度采用ACTS進(jìn)行評估。出血事件及程度按國際血栓與止血委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)定義[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 抗凝血藥使用依從性

參與本研究的AF患者自我報(bào)告的藥物使用依從性均較高,華法林組和NOAC組患者的平均用藥依從性評分分別為(24.64±0.81)和(24.89±0.46)分;與華法林組相比,NOAC組患者在“我忘了帶抗凝血藥”“我改變了抗凝血藥的劑量”和“我服用的量比醫(yī)師囑咐要少”3個(gè)方面的依從性更好,總體而言,NOAC組患者的用藥依從性優(yōu)于華法林組,見表1。

表1 華法林組與NOAC組患者的用藥依從性比較分)Tab 1 Comparison of anticoagulation adherence between warfarin group and NOAC group points)

2.2 抗凝滿意度

從基線到隨訪3個(gè)月,華法林組和NOAC組患者對負(fù)擔(dān)和獲益的滿意度均有所改善,總體而言,NOAC組患者的抗凝滿意度高于華法林組,見表2。

表2 華法林組與NOAC組患者的抗凝滿意度比較分)Tab 2 Comparison of anticoagulation satisfaction between warfarin group and NOAC group points)

2.3 不良事件發(fā)生率

華法林組3例患者(占1.62%)、NOAC組2例患者(占0.40%)發(fā)生血栓栓塞事件(短暫性腦缺血發(fā)作),兩組患者血栓栓塞事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.127 8)。華法林組患者的出血事件發(fā)生率為20.00%(37例),高于NOAC組的13.16%(65例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03);所有的出血事件均較輕微,包括牙齦出血、鼻出血、眼內(nèi)出血、血尿、瘀斑和微咯血等。華法林組患者的TTR百分比為(70.5±16.5)%,高于隨機(jī)對照研究報(bào)告的結(jié)果(約65%)[3,6]。

2.4 典型案例

1例64歲女性患者,體重85 kg,因非瓣膜性AF、心功能不全于我院AF抗凝聯(lián)合?？崎T診就診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年,高血壓病史多年,腦梗死病史2年。肝腎功能檢查結(jié)果顯示,白蛋白32.4 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶55 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶27 U/L,血肌酐274 μmol/L。將患者基本信息錄入“愛抗凝”小程序后,評估患者的CHA2DS2-VASc評分6分,HAS-BLED評分為2分,計(jì)算其肌酐清除率約24.52 mL/min?！皭劭鼓毙〕绦虻目鼓龥Q策模塊推薦患者使用利伐沙班15 mg、1日1次口服抗凝治療,醫(yī)師接受建議,并為患者開具抗凝藥物處方?？鼓R床藥師利用“愛抗凝”管理程序及抗凝宣傳手冊,對患者進(jìn)行AF疾病及抗凝治療等相關(guān)內(nèi)容宣教,為患者建立電子檔案,并利用問卷模塊對患者的藥物使用依從性和滿意度進(jìn)行評估。根據(jù)患者居住地,將患者轉(zhuǎn)診至上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生中心。囑患者在用藥期間關(guān)注自身血栓及出血情況,若有不適,及時(shí)于醫(yī)院就診。社區(qū)醫(yī)院規(guī)律隨訪中,對患者進(jìn)行抗凝血藥使用依從性和滿意度再次評估,MARS-5評分為25分;ACTS中的負(fù)擔(dān)評分為33分,獲益評分為10分。后在長期隨訪中,患者病情平穩(wěn),未有出血和血栓事件發(fā)生。

3 討論

3.1 BAQLS全程化抗凝管理模式可保證AF患者抗凝效果和安全性

AF患者因心臟節(jié)律紊亂,心房內(nèi)血流紊亂,心房內(nèi)易產(chǎn)生血栓,而血栓的脫落可導(dǎo)致各類血栓事件[13]。其中,腦卒中是致死、致殘的主要并發(fā)癥。有效的抗凝血藥使用是降低AF患者相關(guān)腦卒中并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。但抗凝血藥使用不適宜的情況仍普遍存在。一項(xiàng)流行病學(xué)Meta分析納入了23項(xiàng)研究,涉及162 474例AF患者,結(jié)果顯示,NOAC超說明書劑量的總體流行率為24%,其中20%使用了超說明書的低劑量,5%使用了超說明書的高劑量[14]。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí),超說明書劑量使用抗凝血藥與不良臨床結(jié)局顯著相關(guān)[15]。同時(shí),我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病管理人員相對不足,多數(shù)患者在實(shí)行轉(zhuǎn)診后缺乏持續(xù)的治療管理和隨訪。本研究構(gòu)建了基于BAQLS全程化抗凝管理模式,搭載了“愛抗凝”小程序平臺(tái)。三級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師均能通過“愛抗凝”小程序記錄患者基本信息,并獲得患者腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評分,以及每種抗凝策略的凈獲益;同時(shí),可獲得當(dāng)前國內(nèi)外指南對疾病的推薦和意見,有利于合理制定抗凝方案,保障抗凝血藥使用的安全性和有效性。

3.2 BAQLS全程化抗凝管理模式提高AF患者的抗凝治療依從性及抗凝滿意度

抗凝血藥的出血顧慮是抗凝決策的最大障礙,患者對抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)及獲益的認(rèn)知在其抗凝治療依從性方面發(fā)揮了重要作用,因此,提高患者對抗凝知識的認(rèn)知有助于提高患者抗凝治療依從性及抗凝滿意度[16]。臨床藥師通過AF抗凝聯(lián)合門診的形式參與全程化抗凝管理,對患者開展抗凝知識宣教,指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整、漏服處理方式等,提高患者的抗凝認(rèn)知度。本研究通過BAQLS全程化抗凝管理模式,患者的抗凝血藥使用依從性均較高,華法林組和NOAC組患者的平均用藥依從性評分分別為(24.69±0.79)和(24.89±0.46)分。經(jīng)過三級醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)性的抗凝管理,與基線相比,患者的抗凝負(fù)擔(dān)評分及抗凝獲益評分在隨訪3個(gè)月時(shí)均有所改善。

綜上所述,基于BAQLS全程化AF患者抗凝管理模式,通過科學(xué)性、標(biāo)準(zhǔn)化的抗凝管理,實(shí)現(xiàn)了患者在三級醫(yī)院獲得最佳治療策略和標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上,轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后繼續(xù)得到持續(xù)高效的抗凝管理。BAQLS全程化抗凝管理模式可有效提高AF患者抗凝治療的依從性和滿意度,提升AF患者的抗凝療效及生活質(zhì)量,值得在臨床推廣。