孟慧杰,顏 妍,冀召帥,胡永芳,毛乾泰,艾 超(清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院/清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院藥學(xué)部,北京 102218)

術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPC)指術(shù)后出現(xiàn)非預(yù)期的肺部感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎等肺部疾病[1]。2017年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示,手術(shù)患者的PPC發(fā)生率高達(dá)19%,PPC高風(fēng)險(xiǎn)患者的住院死亡率較低風(fēng)險(xiǎn)患者高(1.7%vs. 0.2%)[2]。氣道管理是加速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)之一,良好的氣道管理可減少患者肺部并發(fā)癥,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、再入院率和住院費(fèi)用[3]。近年來,國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)相繼發(fā)布多項(xiàng)氣道管理相關(guān)指南,對(duì)PPC的高危因素和防治進(jìn)行了指導(dǎo)和規(guī)范[3-7]。本研究以我院肝膽胰外科手術(shù)患者和肝移植患者為研究對(duì)象,調(diào)研分析其圍手術(shù)期氣道管理藥物使用及PPC發(fā)生情況,對(duì)藥物使用合理性及經(jīng)濟(jì)學(xué)差異進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2022年1—3月我院589例肝膽胰外科行手術(shù)治療的出院患者的臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn):行肝膽胰外科手術(shù)治療;年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):入院診斷包含PPC相關(guān)定義疾病的患者;妊娠或哺乳期女性;行機(jī)械通氣的患者;資料不完整的患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),本研究共納入患者303例,其中男性患者176例(占58.09%),女性患者127例(占41.91%);年齡18～81歲,平均年齡(56.24±15.37)歲;有吸煙史的患者9例;體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m231例;手術(shù)時(shí)間>2 h的患者43例。

1.2 方法

通過住院患者信息管理系統(tǒng)收集患者信息,包括基本資料、氣道管理藥物使用情況、PPC發(fā)生情況、住院情況等4個(gè)部分?；举Y料指年齡、性別、吸煙史、BMI和手術(shù)時(shí)間;氣道管理藥物使用情況指藥物使用頻率、藥物治療相關(guān)問題和聯(lián)合用藥情況;PPC發(fā)生情況指PPC發(fā)生率;住院情況指平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用。本研究對(duì)肝膽胰外科手術(shù)患者氣道管理藥物情況、PPC發(fā)生率進(jìn)行調(diào)研分析,并對(duì)比有無發(fā)生PPC患者的氣道管理藥物使用合理率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用,以了解PPC患者在氣道管理藥物使用和經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的差異。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PPC發(fā)生率:目前尚無統(tǒng)一的PPC定義,本研究參考墨爾本群體量表診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)[1,5,8],對(duì)PPC進(jìn)行了定義,見表1。本研究以信息管理系統(tǒng)中患者出院診斷為判定依據(jù)確定PPC的發(fā)生。

表1 PPC相關(guān)定義Tab 1 PPC related definitions

1.3.2 氣道管理藥物使用情況:調(diào)研肝膽胰外科術(shù)后患者的氣道管理用藥情況,包括氣道管理藥物的類型分布、聯(lián)合用藥情況、藥物使用合理性及藥物治療相關(guān)問題等方面,并對(duì)比發(fā)生PPC患者與無并發(fā)癥患者用藥合理性的差異。參考《多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》[3]和《中國(guó)胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南(2020版)》[4],氣道管理藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑和糖皮質(zhì)激素。根據(jù)我院藥品目錄,支氣管擴(kuò)張劑包括異丙托溴銨吸入溶液、異丙托溴銨氣霧劑、吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑、硫酸特布他林霧化吸入用溶液、二羥丙茶堿注射液、甘氨酸茶堿鈉緩釋片和多索茶堿注射液;黏液溶解劑包括吸入用乙酰半胱氨酸溶液、乙酰半胱氨酸膠囊、乙酰半胱氨酸顆粒、鹽酸氨溴索注射液、鹽酸氨溴索分散片、吸入用鹽酸氨溴索溶液和桉檸蒎腸溶膠囊;糖皮質(zhì)激素包括吸入用布地奈德混懸液、布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑、布地格福吸入氣霧劑、醋酸潑尼松片、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉和甲潑尼龍片。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo):本研究相關(guān)的主要經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)包括患者住院時(shí)間、氣道管理藥物費(fèi)用和住院總費(fèi)用,數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)。對(duì)有無PPC的患者上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PPC發(fā)生率

本研究納入的303例患者中,發(fā)生PPC的有23例,PPC發(fā)生率為7.59%,包括肺部感染10例、胸腔積液10例、呼吸衰竭1例、肺不張1例、氣胸1例。

2.2 有PPC與無PPC患者的基本情況比較

有PPC與無PPC患者在性別、年齡、吸煙史、BMI和手術(shù)時(shí)間等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 有PPC與無PPC患者的基本情況比較Tab 2 Comparison of basic conditions between patients with and without PPC

2.3 氣道管理藥物使用情況

303例患者中,109例患者使用了氣道管理藥物,人均使用氣道管理藥物2.81種。109例使用氣道管理藥物的患者中,使用支氣管擴(kuò)張劑的有82例(占75.23%),使用黏液溶解劑的有107例(占98.16%),使用糖皮質(zhì)激素的有78例(占71.56%)。

2.3.1 聯(lián)合用藥:109例使用氣道管理藥物的患者中,有88例為聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥率為80.73%。88例聯(lián)合用藥患者中,二聯(lián)用藥52例(占59.09%),三聯(lián)用藥26例(占29.55%),四聯(lián)用藥10例(占11.36%)。肝膽胰外科手術(shù)患者圍手術(shù)期氣道管理藥物聯(lián)合應(yīng)用情況見表3。

表3 肝膽胰外科手術(shù)患者圍手術(shù)期氣道管理藥物聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 3 Airway management drug combination of in patients undergoing hepatobiliary and pancreatic surgery during perioperative period

2.3.2 藥物治療相關(guān)問題:針對(duì)109例使用氣道管理藥物患者的753項(xiàng)醫(yī)囑,依據(jù)圍手術(shù)期氣道管理藥物治療相關(guān)指南、藥品說明書等,對(duì)氣道管理藥物的適應(yīng)證、溶劑、配伍、藥物相互作用、單次劑量、給藥頻率和給藥途徑等進(jìn)行用藥適宜性評(píng)價(jià),共發(fā)現(xiàn)有藥物治療相關(guān)問題的醫(yī)囑151項(xiàng),合理用藥醫(yī)囑602項(xiàng),用藥合理率為79.95%。不合理用藥醫(yī)囑中,有1個(gè)藥物治療問題的醫(yī)囑119項(xiàng),有2個(gè)藥物治療問題的醫(yī)囑30項(xiàng),有3個(gè)藥物治療問題的醫(yī)囑2項(xiàng);單次劑量不適宜119項(xiàng)(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的78.81%),給藥頻率不適宜64項(xiàng)(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的42.38%),適應(yīng)證不適宜2項(xiàng)(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的1.32%),見表4。有PPC的患者氣道管理藥物醫(yī)囑共131項(xiàng),其中不合理用藥醫(yī)囑35項(xiàng),合理用藥醫(yī)囑96項(xiàng),用藥合理率為73.28%;無PPC的患者氣道管理藥物醫(yī)囑共622項(xiàng),其中不合理用藥醫(yī)囑116項(xiàng),合理用藥醫(yī)囑506項(xiàng),用藥合理率為81.35%;有PPC患者的氣道管理藥物使用合理率低于無PPC的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表4 氣道管理藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)Tab 4 Rationality evaluation of clinical application of airway management drugs

2.4 有PPC與無PPC患者的住院情況比較

無PPC的患者比較,有PPC患者的住院時(shí)間更長(zhǎng),住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 有PPC與無PPC患者的用藥合理率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用比較Tab 5 Comparison of rational rate of drug use, length of stay, hospitalization cost and drug cost in patients with or without PPC

3 討論

3.1 藥師在圍手術(shù)期氣道管理中的探索和工作

研究結(jié)果顯示,住院患者發(fā)生的不良事件中,有40.5%與手術(shù)相關(guān)[9];外科手術(shù)患者的PPC發(fā)生率約為19%[2];腹部手術(shù)患者的PPC發(fā)生率約為30%[10]。因此,圍手術(shù)期氣道管理對(duì)手術(shù)患者十分必要。藥物的合理應(yīng)用是圍手術(shù)期氣道管理的重要組成,對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行氣道藥物管理可有效改善呼吸功能,提高手術(shù)耐受性,減少PPC的發(fā)生,縮短術(shù)后住院時(shí)間[11]。藥師參與圍手術(shù)期氣道管理,有利于發(fā)現(xiàn)藥物治療問題、提高用藥依從性以及提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物使用的認(rèn)知。Apikoglu-Rabus等[12]對(duì)81例需要霧化吸入藥物治療的患者進(jìn)行管理,發(fā)現(xiàn)了119例用藥相關(guān)問題,并解決了60%的相關(guān)問題;Abdulameer[13]報(bào)告,針對(duì)霧化吸入藥物進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),可以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣道管理藥物的認(rèn)知。本研究中共發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑151項(xiàng),如果選取用藥原則明確的單次超量和給藥頻次問題從醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行管控后,氣道管理用藥相關(guān)治療問題可減少63%,藥師可在提高氣道管理藥物應(yīng)用合理性方面進(jìn)行更多嘗試和工作。

3.2 氣道管理藥物使用合理性分析

對(duì)藥物使用合理性進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn),20.05%(151/753)的氣道管理藥物醫(yī)囑有不合理用藥情況,主要包括給藥劑量不適宜(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的78.8%)、給藥頻率不適宜(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的42.38%)以及適應(yīng)證不適宜(占總不合理醫(yī)囑數(shù)的1.32%)。指南推薦的氣道管理藥物治療方案為術(shù)前合并哮喘、氣道高反應(yīng)、慢性阻塞性肺疾病的患者圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合用藥方案,氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑[4]。根據(jù)指南推薦的危險(xiǎn)因素對(duì)本研究的患者進(jìn)行分析,僅有2例適應(yīng)證不適宜,無高危因素和診斷。對(duì)聯(lián)合用藥進(jìn)行分析,本研究中氣道管理藥物聯(lián)合使用率為80.73%,高于文獻(xiàn)報(bào)道的普外科患者氣道管理藥物的聯(lián)合使用率(71.21%)[14]。根據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)(2019年)》[5]中推薦的霧化聯(lián)合方案和霧化吸入藥物配伍表,本研究中二聯(lián)用藥方案均適宜;三聯(lián)用藥方案中的“黏液溶解劑+短效β2受體激動(dòng)劑+短效膽堿M受體拮抗劑”組合在指南中未被推薦;四聯(lián)用藥方案符合指南推薦,建議三聯(lián)用藥應(yīng)優(yōu)化方案,根據(jù)指南推薦的以吸入性糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑或黏液溶解劑進(jìn)行組合。用法與用量和給藥頻次問題主要為劑量過高或頻次過高,是藥師開展工作的重點(diǎn)。有PPC患者的藥物使用合理率低于無PPC的患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示藥師應(yīng)在提高氣道管理藥物使用合理性方面加強(qiáng)工作,可能減少患者術(shù)后并發(fā)癥,提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 優(yōu)化氣道管理的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

國(guó)外研究數(shù)據(jù)顯示,美國(guó)PPC患者每年約有10萬例,造成了48萬個(gè)住院日的增加[15];美國(guó)每年因?yàn)镻PC導(dǎo)致的醫(yī)療支出約為34.2億美元[16]。本研究結(jié)果顯示,有PPC的患者,其住院時(shí)間較無PPC的患者延長(zhǎng)(中位數(shù):15.0 dvs. 9.5 d),藥品費(fèi)用較無PPC的患者增加(中位數(shù):2.4萬元vs. 0.6萬元),住院費(fèi)用也隨之增加(中位數(shù):5.5萬元vs. 3.3萬元)。目前,國(guó)內(nèi)研究尚缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù),本研究結(jié)果提示可在經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方面開展更多研究。

綜上所述,通過本研究的數(shù)據(jù)調(diào)研,我院肝膽胰外科手術(shù)患者PPC發(fā)生率為7.59%,有PPC的患者的氣道管理藥物不合理使用率升高,住院時(shí)間延長(zhǎng),住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用顯著增加。提示隨著加速康復(fù)外科的發(fā)展,圍手術(shù)期氣道管理逐步受到重視,臨床藥師在外科開展工作時(shí)應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期氣道管理藥物臨床合理應(yīng)用方面的工作,提高藥物使用合理率,減少PPC的發(fā)生,提高醫(yī)療質(zhì)量,節(jié)約醫(yī)療成本。